Оптимизация лечения протоковой карциномы in situ: от хирургии до эндокринной терапии и далее

Перейти к разделу

• Современные подходы к лечению ПКИС
• Роль хирургического лечения при ПКИС
• Сложности в принятии решений о лучевой терапии
• Эндокринная терапия для профилактики рецидивов
• Тамоксифен и ингибиторы ароматазы: клинические данные
• Отбор пациентов и переносимость гормональной терапии
• Важность исследования биомаркеров при ПКИС
• Перспективные направления в лечении ПКИС

Современные подходы к лечению ПКИС

Протоковая карцинома in situ (ПКИС) — это наиболее ранняя, неинвазивная форма рака молочной железы, ограниченная молочными протоками. Доктор Джек Кьюзик, MD, описывает подходы к лечению этой локализованной формы рака как «довольно сложные». Стандартная тактика для большинства пациенток включает органосохраняющее лечение, которое обычно сочетает хирургическое вмешательство с лучевой терапией. Эта комбинация направлена на уничтожение атипичных клеток при сохранении молочной железы.

Несмотря на эти методы, у небольшой части пациенток возникает рецидив. Однако, как подчеркивает доктор Кьюзик, подавляющее большинство женщин с диагнозом ПКИС никогда не сталкиваются с рецидивом. Этот факт вызвал серьёзные дискуссии в онкологическом сообществе о возможной избыточности современных протоколов лечения для многих пациенток, что стимулировало исследования в направлении более персонализированных и щадящих стратегий.

Роль хирургического лечения при ПКИС

Хирургическое вмешательство остаётся краеугольным камнем лечения ПКИС. По личному мнению доктора Кьюзика, лампэктомия для удаления основной массы опухоли «вероятно, будет очень эффективной». Хирургические методики значительно усовершенствовались за последнее десятилетие, что привело к улучшению результатов.

Ключевым фактором этого улучшения стало повышенное внимание хирургов к достижению чистых краёв резекции — обеспечению отсутствия раковых клеток на границах удалённой ткани. Доктор Кьюзик отмечает, что этот акцент оказал «существенное влияние», способствуя очень низким показателям локальных рецидивов при ПКИС в настоящее время.

Сложности в принятии решений о лучевой терапии

Один из наиболее актуальных вопросов в лечении ПКИС — определение того, каким пациенткам действительно показана лучевая терапия. Доктор Кьюзик называет это «более серьёзной проблемой», предполагая, что в настоящее время это лечение получает слишком много женщин. Он ссылается на показатели применения почти 100% в США и свыше 70% в Великобритании.

Доктор Кьюзик утверждает, что «вероятно, многим из этих женщин лучевая терапия не нужна». Основная задача для онкологов — разработать более совершенные инструменты и критерии для точного выявления подгруппы пациенток с ПКИС, имеющих достаточно высокий риск рецидива, чтобы оправдать побочные эффекты и затраты, связанные с лучевым лечением, тем самым избавляя пациенток низкого риска от ненужной терапии.

Эндокринная терапия для профилактики рецидивов

Помимо хирургии и облучения, эндокринная (гормональная) терапия играет ключевую роль в лечении ПКИС и профилактике новых опухолей. Доктор Кьюзик имеет обширный исследовательский опыт в этой области, как при инвазивных раках, так и в профилактических целях. Препараты типа тамоксифена и ингибиторов ароматазы (летрозол, анастрозол) могут значительно снизить частоту рецидивов.

Доктор Кьюзик объясняет, что польза этих препаратов выходит за рамки предотвращения рецидива в той же молочной железе. Для большинства женщин с ПКИС, имеющих очень высокий риск развития новых опухолей в противоположной молочной железе, эндокринная терапия служит профилактической мерой для совершенно новых раков молочной железы, что делает её мощным инструментом в комплексном лечении.

Тамоксифен и ингибиторы ароматазы: клинические данные

Эффективность эндокринной терапии подтверждается данными клинических испытаний. Доктор Кьюзик ссылается на два крупных клинических исследования тамоксифена при ПКИС. Первое исследование продемонстрировало явную пользу, снижая риск как локального рецидива, так и контралатеральных (в противоположной молочной железе) опухолей.

Собственное клиническое исследование доктора Кьюзика показало более сложный результат. Хотя оно не выявило выраженного положительного эффекта в профилактике локального рецидива ПКИС, оно подтвердило, что тамоксифен оказывает значительный эффект в предотвращении новых опухолей в противоположной молочной железе. Это укрепляет роль этих препаратов как профилактической стратегии, даже если их влияние только на локальный рецидив может варьировать.

Отбор пациентов и переносимость гормональной терапии

Решение о назначении эндокринной терапии не является автоматическим и требует тщательной консультации с пациенткой. Доктор Кьюзик признаёт, что некоторые женщины испытывают побочные эффекты от тамоксифена и других гормональных препаратов, что делает их труднопереносимыми.

Для пациенток, испытывающих трудности с этими побочными эффектами, доктор Кьюзик заявляет, что «вполне разумно не принимать гормональную терапию при ПКИС». Это подчёркивает важность процесса совместного принятия решений между пациенткой и онкологом, взвешивая потенциальные преимущества снижения риска против влияния на качество жизни.

Важность исследования биомаркеров при ПКИС

Эффективное применение эндокринной терапии полностью зависит от биологических характеристик ПКИС. Доктор Кьюзик чётко указывает, что эти методы лечения «почти наверняка подходят только для эстроген-рецептор-положительной ПКИС». Это означает, что раковые клетки должны иметь рецепторы, использующие эстроген для роста.

Он отмечает историческую проблему: до недавнего времени во многих местах статус гормональных рецепторов в образцах ПКИС не определялся рутинно. Более того, важны и другие биомаркеры; например, доктор Кьюзик отмечает, что 40% опухолей ПКИС являются HER2-положительными. Тестирование на эти маркеры критически важно для определения наиболее эффективного, персонализированного плана лечения и того, какой объём терапии необходим.

Перспективные направления в лечении ПКИС

Лечение протоковой карциномы in situ движется в сторону большей персонализации. Интервью с доктором Кьюзиком, проведённое доктором Антоном Титовым, MD, подчёркивает, что практически каждый аспект терапии ПКИС подвергается пересмотру и уточнению. Цель состоит в отходе от модели «один размер для всех».

Будущий прогресс будет зависеть от надёжных исследований биомаркеров для лучшей стратификации риска, разработки инструментов принятия решений для определения применения лучевой терапии и продолжения просвещения пациенток о преимуществах и переносимости профилактической эндокринной терапии. Этот персонализированный подход обеспечивает, что пациентки получают наиболее эффективное лечение при минимизации ненужных вмешательств и побочных эффектов.

Полная расшифровка

Доктор Антон Титов, MD: Начнём с рака молочной железы. Протоковая карцинома in situ, ПКИС, является наиболее ранней и локализованной формой рака молочной железы. Но принятие решений о лечении имеет важное значение.

Доктор Антон Титов, MD: Как оптимально лечить локализованный рак молочной железы?

Доктор Джек Кьюзик, MD: Это довольно сложно. Большинство женщин с ПКИС получают локальное органосохраняющее лечение и лучевую терапию. Небольшая часть женщин с ПКИС имеют рецидив, несмотря на эти методы лечения. Но подавляющее большинство пациенток с протоковой карциномой in situ никогда не рецидивируют. Поэтому лечение ПКИС может быть избыточным.

Доктор Антон Титов, MD: Вы провели значительную работу по принятию решений о лечении при ПКИС. Что вы могли бы рассказать о своей работе? Какие результаты терапии ПКИС вы получили?

Доктор Джек Кьюзик, MD: Бесспорно, что лечение ПКИС представляет собой серьёзную проблему. В настоящее время практически нет аспектов терапии ПКИС, которые не подвергались бы сомнению. Некоторые люди даже обеспокоены, что, возможно, не нужно делать никакую операцию.

Моё личное мнение заключается в том, что лампэктомия для удаления основной массы опухоли, вероятно, будет очень эффективной. Хирургия при ПКИС улучшилась за последнее десятилетие или около того. Хирурги уделяют гораздо большее внимание достижению чистых краёв резекции. Это оказало существенное влияние на очень низкую частоту локальных рецидивов. Мы наблюдаем очень мало рецидивов при ПКИС.

Одной из более серьёзных проблем является следующий вопрос: кому нужна лучевая терапия? В настоящее время, вероятно, слишком много женщин получают лучевую терапию по поводу ПКИС. Это почти 100% в Соединённых Штатах и свыше 70% в Великобритании. Вероятно, многим из этих женщин не нужна лучевая терапия. Наша задача заключается в том, чтобы определить, кому действительно нужна лучевая терапия при ПКИС.

Наша работа была сосредоточена на эндокринной терапии при ПКИС. Мы проводили исследования как при инвазивных раках, так и в профилактических целях. Мы выполняем клинические испытания с использованием тамоксифена или других ингибиторов ароматазы, таких как летрозол или анастрозол. Они действительно могут снижать частоту рецидивов при ПКИС.

Эффекты тамоксифена реальны. Было проведено два клинических исследования, изучающих эффекты тамоксифена при ПКИС. Одно клиническое исследование показало явную пользу в отношении локальных и контралатеральных опухолей молочной железы. В нашем собственном клиническом исследовании результаты были не столь положительными в отношении локального рецидива ПКИС. Оно показало эффект на контралатеральные опухоли.

Таким образом, я считаю, что лучевая терапия всё ещё остаётся определённым вариантом. Но для женщин, которые хорошо переносят эндокринную терапию, ингибиторы ароматазы и тамоксифен предотвращают рецидивы. Это большинство женщин с ПКИС. Эти женщины находятся в очень высоком риске новых опухолей молочной железы в противоположной железе. Поэтому это не только рецидив; это фактически профилактическая терапия для новых раков молочной железы.

Эффекты в профилактике ПКИС не столь выражены, как при инвазивном раке. Некоторые женщины действительно испытывают побочные эффекты от гормональной терапии по поводу ПКИС. Некоторые женщины имеют трудности с переносимостью тамоксифена и других гормональных препаратов. Для таких пациенток не является неразумным не принимать гормональную терапию при ПКИС.

Ингибиторы ароматазы и тамоксифен почти наверняка подходят только для эстроген-рецептор-положительной ПКИС. До недавнего времени во многих местах рецепторный статус при ПКИС не измерялся рутинно. Таким образом, существует ряд проблем.

Другие вопросы относятся к другим маркерам. 40% опухолей ПКИС являются HER2-положительными. Это также может быть важно для определения того, сколько гормональной терапии следует назначать.