Гипертермическая интраоперационная внутрибрюшинная химиотерапия при хирургическом лечении рака органов брюшной полости: что важно знать пациентам

Содержание

• Общие сведения: что такое перитонеальные метастазы
• Методология исследования
• Результаты по раку желудка
• Результаты по раку яичников
• Результаты по колоректальному раку
• Интерпретация результатов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Информация об источнике

Общие сведения: что такое перитонеальные метастазы

Перитонеальные метастазы возникают, когда злокачественная опухоль распространяется на брюшину — оболочку, выстилающую брюшную полость. Это частое осложнение при колоректальном раке, раке яичников и желудка, которое встречается у 8–50% пациентов с этими диагнозами. К сожалению, наличие перитонеальных метастазов обычно связано с менее благоприятным прогнозом по сравнению с метастазами в другие органы, такие как печень или лёгкие.

Исторически у пациентов с перитонеальными метастазами было мало вариантов лечения, а медиана выживаемости составляла всего от 6 до 24 месяцев. Стандартный подход включал системную химиотерапию (воздействующую на весь организм) отдельно или в сочетании с циторедуктивной операцией (ЦРО), направленной на удаление всех видимых опухолевых очагов.

Более агрессивная тактика, называемая циторедуктивная операция плюс гипертермическая интраоперационная внутрибрюшинная химиотерапия (ЦРО + ГИВХ), предполагает хирургическое удаление видимой опухоли с последующим введением подогретых химиопрепаратов непосредственно в брюшную полость. Тепловое воздействие (обычно до 42°C) может повысить эффективность химиотерапии против оставшихся микрометастазов.

Этот метод лечения сопряжён со значительными рисками, включая частоту серьёзных осложнений в 10–15% и стоимость от 20 000 до 80 000 долларов на пациента. Учитывая существенные риски и затраты, крайне важно определить, даёт ли ГИВХ реальные преимущества для пациентов.

Методология исследования

Исследователи провели систематический обзор всех доступных рандомизированных контролируемых испытаний (золотой стандарт медицинских исследований), опубликованных по 14 апреля 2022 года. Они провели поиск в медицинских базах данных MEDLINE, EMBASE и Кокрейновской библиотеке, чтобы выявить все релевантные исследования.

Анализ включил восемь рандомизированных испытаний с участием 955 пациентов из семи исследований (одно испытание не удалось включить в численный анализ из-за особенностей представления данных). Исследования сравнивали разные подходы к лечению:

• ЦРО + ГИВХ + системная химиотерапия против ЦРО + системная химиотерапия
• ЦРО + ГИВХ + системная химиотерапия против только системной химиотерапии

Исследователи оценили качество исследований по строгим научным стандартам (инструмент ROB 2.0) и достоверность доказательств по методологии GRADE. Они проанализировали данные о выживаемости, серьёзных нежелательных явлениях, качестве жизни и времени до прогрессирования заболевания.

Большинство сравнений включали только одно испытание, за исключением рака яичников, по которому было три испытания. Это ограничило возможность объединения результатов нескольких исследований для некоторых типов рака.

Результаты по раку желудка

Доказательства по перитонеальным метастазам рака желудка остаются крайне неопределёнными. Одно испытание с 68 участниками предоставило анализируемые данные, тогда как другое испытание с 105 участниками не могло быть включено в численный анализ, но сообщило об отсутствии различий в выживаемости между группами лечения.

Для сравнения ЦРО + ГИВХ + системная химиотерапия против ЦРО + системная химиотерапия доказательства были оценены как очень низкой достоверности. Расчётный эффект показал отношение рисков 0,38 (95% ДИ 0,21–0,70), что предполагает возможное снижение смертности при ГИВХ, но высокая неопределённость означает, что надёжных выводов сделать нельзя.

Аналогично, по серьёзным нежелательным явлениям риск-отношение составило 1,25 (95% ДИ 0,37–4,26), что указывает на возможное увеличение осложнений при ГИВХ, но также при очень низкой достоверности доказательств.

Для сравнения ЦРО + ГИВХ + системная химиотерапия против только системной химиотерапии было доступно лишь одно небольшое испытание с 17 участниками. Оно показало, что ГИВХ может снижать смертность (отношение рисков 0,40, 95% ДИ 0,30–0,52), но очень маленький размер выборки создаёт высокую неопределённость.

Результаты по раку яичников

Для женщин с эпителиальным раком яичников III стадии и выше, требующим интервальной циторедуктивной операции (хирургического вмешательства после начальной химиотерапии), доказательства убедительно поддерживают рассмотрение ГИВХ.

Объединив данные трёх испытаний с 500 участниками, исследователи обнаружили, что ЦРО + ГИВХ + системная химиотерапия, вероятно, снижает общую смертность по сравнению с только ЦРО + системной химиотерапией. Отношение рисков составило 0,73 (95% ДИ 0,57–0,93), что соответствует 46,3% смертности в группе ГИВХ против 57,4% в группе только хирургии с химиотерапией за период наблюдения 32–70 месяцев.

Что касается качества жизни, одно испытание с 71 участником показало незначительные различия или их отсутствие между группами (средняя разница 4,85, 95% ДИ от –7,74 до 17,44 по шкале 0–100).

По серьёзным нежелательным явлениям:

• Доля людей с серьёзными нежелательными явлениями не показала значимых различий (26,7% при ГИВХ против 25,2% без; риск-отношение 1,06, 95% ДИ 0,73–1,54)
• Однако количество серьёзных нежелательных явлений на участника было выше при ГИВХ (41,4 события на 100 участников против 32,6 события; rate ratio 1,27, 95% ДИ 1,09–1,49)

Время до прогрессирования заболевания также было в пользу группы ГИВХ с отношением рисков 0,73 (95% ДИ 0,60–0,89), что означает более длительные периоды до ухудшения состояния пациентов.

Результаты по колоректальному раку

Для перитонеальных метастазов колоректального рака результаты представляют более сложную картину, зависящую от того, с каким лечением сравнивается ГИВХ.

При сравнении ЦРО + ГИВХ + системная химиотерапия против ЦРО + системная химиотерапия (без ГИВХ) одно крупное испытание с 265 участниками показало:

• Отсутствие различий в общей смертности (отношение рисков 1,00, 95% ДИ 0,63–1,58; 60,6% смертности в обеих группах за 64 месяца)
• Увеличение серьёзных нежелательных явлений при ГИВХ (25,6% против 15,2%; риск-отношение 1,69, 95% ДИ 1,03–2,77)
• Отсутствие различий во времени до прогрессирования заболевания (отношение рисков 0,91, 95% ДИ 0,72–1,16)

Однако при сравнении ЦРО + ГИВХ + системная химиотерапия против только системной химиотерапии одно испытание с 105 участниками показало:

• Вероятное снижение смертности при ГИВХ (отношение рисков 0,55, 95% ДИ 0,32–0,95; 40,8% смертности при ГИВХ против 60,8% при только химиотерапии за 22 месяца)

Интерпретация результатов

Результаты указывают на разные рекомендации по лечению в зависимости от типа рака. Для пациентов с раком яичников и распространённым заболеванием, проходящих интервальную циторедуктивную операцию, ЦРО + ГИВХ + системная химиотерапия, вероятно, должна рассматриваться как стандарт лечения на основании преимущества в выживаемости, продемонстрированного в нескольких испытаниях.

Для колоректального рака добавление ГИВХ к ЦРО + системной химиотерапии, по-видимому, не улучшает выживаемость, но увеличивает риски осложнений. Однако комбинация ЦРО + ГИВХ + системная химиотерапия, по-видимому, превосходит только системную химиотерапию. Это указывает на то, что хирургическое вмешательство остаётся важным, но ценность добавления ГИВХ сомнительна для большинства пациентов с колоректальным раком.

Для рака желудка доказательства остаются слишком неопределёнными для каких-либо сильных рекомендаций. Ограниченные и противоречивые данные означают, что пациентам следует рассматривать ГИВХ только в рамках клинических испытаний, где можно собрать дополнительные данные.

Исследователи рассмотрели противоречия вокруг испытания PRODIGE-7 (основного исследования по колоректальному раку), объяснив, почему они считают, что его результаты должны направлять практику, несмотря на некоторые экспертные критические замечания. Они подчеркнули, что это было высококачественное испытание с соответствующей методологией.

Ограничения исследования

Данный обзор имеет несколько важных ограничений, которые пациентам важно понимать. Большинство сравнений включали только одно испытание на тип рака (за исключением рака яичников), что ограничивает силу выводов. Доказательства по раку желудка были особенно скудными и неопределёнными.

Кроме того, в исследованиях использовались различные химиопрепараты и протоколы для ГИВХ, включая:

• Митомицин C
• Оксалиплатин с 5-фторурацилом
• Цисплатин

Это разнообразие затрудняет определение, могут ли конкретные препараты или протоколы быть более эффективными, чем другие. Исследователи не смогли выполнить запланированный анализ подгрупп из-за недостаточности данных.

Данные о качестве жизни были ограничены, доступны только для рака яичников, что является важным соображением для пациентов, взвешивающих варианты лечения и потенциальные побочные эффекты.

Рекомендации для пациентов

На основании этого всестороннего обзора пациентам следует рассмотреть следующие рекомендации:

1. При раке яичников с перитонеальными метастазами: обсудите с вашей медицинской командой ЦРО + ГИВХ + системную химиотерапию, так как это, по-видимому, обеспечивает преимущества в выживаемости при распространённом заболевании, требующем интервальную циторедуктивную операцию.
2. При колоректальном раке с перитонеальными метастазами: ЦРО + системная химиотерапия должна быть стандартным лечением. ГИВХ следует рассматривать только в исследовательских условиях, фокусируясь на конкретных подгруппах пациентов или протоколах лечения.
3. При раке желудка с перитонеальными метастазами: доказательства остаются слишком неопределёнными для рекомендации ГИВХ вне клинических испытаний, где можно собрать больше данных.
4. Для всех пациентов: обсудите как потенциальные преимущества, так и риски увеличения серьёзных нежелательных явлений при ГИВХ. Рассмотрите обращение в центры с большим опытом выполнения этих сложных процедур, так как частота осложнений значительно ниже в специализированных центрах.
5. Участвуйте в совместном принятии решений с вашей онкологической командой, учитывая вашу индивидуальную ситуацию, ценности и предпочтения при выборе среди вариантов лечения.

Информация об источнике

Оригинальное название статьи: Циторедуктивная операция плюс гипертермическая интраоперационная внутрибрюшинная химиотерапия для пациентов с перитонеальными метастазами колоректального, яичникового или желудочного происхождения: систематический обзор рандомизированных контролируемых испытаний

Авторы: Куринчи Гурусами, Джеффри Лейнг, Клэр Вейл, Даниэль Робертс, Одри Линден, Сяо Вэй Тан, Приял Тарибагил, Сонам Пател, Елена Пиззо, Брайан Дэвидсон, Марк Сондерс, Омер Азиз, Сара Т. О'Дуайер

Публикация: World Journal of Surgery, 2024;48:1385–1403

DOI: 10.1002/wjs.12186

Данная статья для пациентов основана на рецензируемом исследовании, финансируемом Национальным институтом исследований в области здравоохранения и медицинской помощи (Великобритания) и Советом по медицинским исследованиям UK Research and Innovation.