Оптимальное лечение гипертензии: современные комбинации препаратов и выбор терапии

Перейти к разделу

• Основы современного лечения гипертензии
• Лучшие комбинации препаратов для контроля артериального давления
• Роль диуретиков в лечении гипертензии
• Бета-блокаторы в современной терапии гипертензии
• Современные дискуссии в терапии гипертензии
• Полная расшифровка

Основы современного лечения гипертензии

Лечение гипертензии требует комплексного фармакологического подхода. Доктор медицинских наук Эхуд Гроссман поясняет, что терапия часто включает комбинации нескольких препаратов. Арсенал антигипертензивных средств значительно расширился по сравнению с прежними базовыми схемами.

Доктор Гроссман уточняет, что препараты, ранее считавшиеся «новыми», теперь прочно вошли в клиническую практику. Ключевое изменение — отход от бета-блокаторов и диуретиков как препаратов первой линии. Современное лечение гипертензии отдает приоритет другим классам препаратов для достижения лучших результатов.

Лучшие комбинации препаратов для контроля артериального давления

Оптимальная схема лечения гипертензии включает ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина в сочетании с антагонистами кальция. Доктор медицинских наук Эхуд Гроссман подчеркивает, что такая комбинация обеспечивает наилучший контроль артериального давления. Этот подход позволяет эффективно достигать целевых значений и предотвращать поражение органов-мишеней.

Доктор медицинских наук Антон Титов в беседе с доктором Гроссманом отмечает, что такая стратегия снижает частоту сердечно-сосудистых событий, включая инфаркты и инсульты. Фиксированные комбинации этих препаратов представляют собой современный стандарт лечения гипертензии и являются краеугольным камнем антигипертензивной терапии.

Роль диуретиков в лечении гипертензии

Диуретики назначаются в качестве третьего препарата при недостаточной эффективности начальной комбинированной терапии. Доктор медицинских наук Эхуд Гроссман рекомендует отдавать предпочтение индапамиду перед гидрохлоротиазидом на основании клинических данных. Исследования показывают, что индапамид обеспечивает лучший контроль гипертензии, особенно у пациентов пожилого возраста.

Доктор Гроссман отмечает, что хотя большинство положительных исследований диуретиков проводились с хлорталидоном, гидрохлоротиазид в некоторых работах показал недостаточную эффективность. Выбор в пользу индапамида обусловлен его доказанной способностью достигать целевых значений артериального давления, что отражает важный нюанс в современных протоколах лечения.

Бета-блокаторы в современной терапии гипертензии

Бета-блокаторы значительно утратили позиции в качестве препаратов первой линии для лечения гипертензии. Доктор медицинских наук Эхуд Гроссман объясняет, что эти препараты обеспечивают меньшую сердечно-сосудистую защиту по сравнению с современными альтернативами. Причины сниженной эффективности, особенно у пожилых пациентов, остаются предметом изучения.

Доктор Гроссман уточняет, что бета-блокаторы теперь применяются при специфических показаниях, а не для рутинного лечения гипертензии. К ним относятся состояние после инфаркта миокарда и терапия тахиаритмий. У пожилых пациентов эти препараты несут больше потенциальных побочных эффектов при меньшей пользе, что ограничивает их широкое применение.

Современные дискуссии в терапии гипертензии

Несмотря на прогресс в лечении, ряд важных вопросов остаётся дискуссионным. Доктор медицинских наук Эхуд Гроссман выделяет целевые значения артериального давления как основную ongoing дискуссию. Противоречия между целями 130/80 мм рт.ст. и 140/90 мм рт.ст. сохраняются в некоторых клинических кругах.

Дополнительные дискуссии касаются выбора препарата первой линии и объёма обследования для выявления вторичных причин гипертензии. Доктор медицинских наук Антон Титов и доктор Гроссман обсуждают целесообразность включения генетического консультирования в алгоритм обследования. Хотя эти противоречия стали менее острыми, они продолжают влиять на принятие клинических решений в сложных случаях.

Полная расшифровка

Доктор медицинских наук Эхуд Гроссман: Если говорить о фармакологической терапии гипертензии, лечение достаточно сложное. Оно часто требует комбинации препаратов. Существует условное деление на «старые» и «новые» препараты для гипертензии, которые также используются в комбинациях.

В литературе есть обзоры, и вы были соавтором одного из них, где обсуждаются преимущества и недостатки новых комбинаций препаратов против старых.

К сожалению, за последние 5–6 лет новых препаратов для лечения гипертензии не появилось. «Новые препараты» теперь тоже стали «старыми». Раньше мы чаще использовали бета-блокаторы и диуретики. Они были базовыми краеугольными камнями терапии.

Затем появились ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) и антагонисты кальция (АК). Теперь мы знаем, что комбинация ингибитора АПФ или БРА с антагонистом кальция — оптимальна для достижения целевого артериального давления, профилактики поражения органов-мишеней и событий вроде инфарктов и инсультов.

Третьим препаратом добавляется диуретик. Бета-блокаторы раньше были ведущими препаратами для снижения давления. Сейчас они менее популярны, и мы знаем, что они хуже защищают сердечно-сосудистую систему. Точные причины неизвестны, но таковы факты.

Бета-блокаторы менее эффективны, особенно у пожилых. Поэтому мы оставляем их для特定 случаев — например, после инфаркта миокарда или при тахиаритмиях. У пожилых пациентов бета-блокаторы чаще вызывают побочные эффекты.

Да, больше побочных эффектов и меньше пользы. Поэтому у пожилых мы определённо выбираем диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция.

Среди диуретиков есть относительно новые options, например индапамид. Это интересно, потому что большинство положительных исследований диуретиков проводились с хлорталидоном. Но на практике часто используют гидрохлоротиазид, и некоторые исследования с ним провалились, показав меньшую пользу по сравнению с антагонистами кальция.

В Израиле доступен индапамид, и есть данные о его benefits, особенно у пожилых. Поэтому сегодня я предпочитаю начинать с фиксированной комбинации ингибитора АПФ или БРА и антагониста кальция.

Если пациент не достигает целевого давления на этой комбинации, добавляю диуретик. Поскольку диуретик не входит в фиксированную комбинацию, мы используем индапамид — исследования показали его положительный эффект при гипертензии, и хотя он схож с гидрохлоротиазидом, он значительно эффективнее.

Существуют также фиксированные комбинации ингибиторов АПФ с индапамидом. Да, но не в Израиле. Если есть комбинация ингибитора АПФ и индапамида, можно добавить антагонист кальция, или же использовать комбинацию ингибитора АПФ и антагониста кальция с последующим добавлением индапамида.

Доктор медицинских наук Антон Титов: Как мы уже обсуждали, лечение гипертензии требует сложных терапевтических решений, и остаются некоторые противоречия и нюансы. Не могли бы вы обсудить основные дискуссионные вопросы?

Доктор медицинских наук Эхуд Гроссман: Основной спор — каким должен быть целевой уровень артериального давления, особенно у пожилых, какой препарат выбрать первым, и насколько глубоко обследовать пациента на вторичные причины гипертензии.

Нужно ли включать генетическое консультирование и т.д. Противоречия есть, но сегодня они менее остры.

Сохраняется дискуссия об оптимальном целевом давлении — 130/80 или 140/90? Кого считать гипертензивным? Использовать ли бета-блокаторы, начинать ли с ингибиторов АПФ? Противоречий не слишком много, но некоторые остаются.