Всегда ли тактика «Наблюдай и жди» безопасна при малых раках щитовидной железы? Новое исследование поднимает важные вопросы

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: Почему это исследование важно
• Методы исследования: Как проводилось изучение
• Основные результаты: Скрытые метастазы в лимфатических узлах и агрессивные особенности
• Факторы риска: Какие пациенты наиболее уязвимы?
• Хирургические аспекты: Как инtraоперационное гистологическое исследование изменило объем операции
• Осложнения и наблюдение после операции
• Клинические последствия: Что это означает для пациентов
• Ограничения: Чего это исследование не могло доказать
• Рекомендации: Что следует учитывать пациентам
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• У 203 пациентов с мелким папиллярным раком щитовидной железы у 37,4% имелись скрытые метастазы в лимфатические узлы, несмотря на отрицательные результаты УЗИ.
• Только у 27,6% этих пациентов отсутствовали биологические агрессивные особенности; у 72,4% присутствовала хотя бы одна такая особенность.
• Intraоперационное гистологическое исследование изменило объем операции у 22,9% пациентов.
• В течение медианного периода наблюдения в 34 месяца после операции рецидивов или остаточного заболевания не наблюдалось.

Введение: Почему это исследование важно

За последние несколько десятилетий врачи наблюдают устойчивый рост числа диагнозов дифференцированного рака щитовидной железы, особенно папиллярного рака щитовидной железы (PTC) — наиболее распространенного типа рака щитовидной железы. Когда размер таких опухолей составляет 1 сантиметр (около 0,4 дюйма) или меньше, их называют папиллярными микрокарциномами щитовидной железы (PTMC).

Поскольку PTMC обычно растут медленно и часто протекают относительно доброкачественно, многие медицинские руководства сместили акцент в сторону менее агрессивных подходов к лечению. Например, рекомендации Американской тиреоидной ассоциации (ATA) 2015 года предполагают, что для пациентов с низким риском PTMC могут быть уместны лобэктомия щитовидной железы (удаление только половины железы) или даже активное наблюдение (мониторинг опухоли без хирургического вмешательства), при условии отсутствия выявленных метастазов в лимфатические узлы или других биологических признаков агрессивного течения.

Однако это исследование ставит под сомнение критическое предположение о том, что маленькая, казалось бы, изолированная опухоль всегда безвредна. Авторы отмечают, что хотя частота рецидивов PTMC относительно низка и большинство исследований показывают, что пациенты, находящиеся под активным наблюдением, не испытывают значительного краткосрочного вреда, PTMC «не является полностью индифферентной». Один из поразительных статистических показателей, приведенных в статье: отсрочка лечения дифференцированного рака щитовидной железы как минимум на 12 месяцев может увеличить вероятность смерти от рака на 130%.

Частота метастазов в лимфатические узлы (ЛМУ) при клинически узло-негативной PTMC (cN0), то есть когда при осмотре или визуализации не выявлено увеличенных или аномальных лимфатических узлов, по данным различных исследований достигает 42% случаев. Это remarkably высокий показатель для заболевания, которое часто описывают как «индольентное» (медленнорастущее и неактивное).

В настоящее время не существует четко определенных предоперационных клинических параметров, которые могли бы надежно предсказать, есть ли у пациента с клинически унифокальным (одиночным очагом) cN0 PTC скрытые метастазы в центральные лимфатические узлы. Центральные лимфатические узлы шеи расположены спереди на шее, непосредственно рядом со щитовидной железой.

Исследователи также отмечают, что метастазы в центральные лимфатические узлы шеи все чаще рассматриваются как потенциальный маркер агрессивного биологического поведения и фактор риска рецидива, отдаленных метастазов, снижения выживаемости и повышенной заболеваемости. Это делает вопрос о том, как управлять такими небольшими опухолями, критически важным.

Методы исследования: Как проводилось исследование

Исследование было проведено в Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS в Риме, Италия, национальном реферальном центре по эндокринной хирургии. В период с сентября 2014 года по сентябрь 2023 года в этом центре было выполнено всего 4 216 тиреоидэктомий (хирургическое удаление щитовидной железы) по поводу злокачественных новообразований.

Из этой большой группы исследователи выделили 203 пациента (4,8%), которые соответствовали всем следующим критериям включения:

• Взрослые пациенты (в возрасте 18 лет и старше)
• Классический папиллярный рак щитовидной железы или его подтипы
• Клинически унифокальный (одиночный очаг опухоли) и внутрижелезистый (ограниченный пределами щитовидной железы)
• Клинический размер опухоли ≤1 см
• Клинически узло-негативный (cN0) — отсутствие признаков распространения в лимфатические узлы

Пациенты исключались, если у них была предшествующая радиационная экспозиция головы или шеи, семейный анамнез рака щитовидной железы, клинические признаки мультифокальности (множественные очаги опухоли), наличие метастазов в лимфатические узлы или период наблюдения менее 6 месяцев.

Все пациенты underwent лобэктомию щитовидной железы (TL) плюс ипсилатеральное иссечение центрального отдела шеи (i-CND) в качестве первого этапа хирургического вмешательства. Лобэктомия удаляет одну половину щитовидной железы. Ипсилатеральное иссечение центрального отдела шеи удаляет лимфатические узлы с той же стороны шеи, что и опухоль, в центральном компартменте (области, непосредственно окружающей щитовидную железу).

Важной частью дизайна исследования было исследование замороженных срезов (FSE). Во время операции удаленные лимфатические узлы немедленно направлялись патологоанатому, который исследовал их под микроскопом, пока пациент все еще находился на операционном столе. Эта техника «замороженного среза» дает быстрые результаты в течение нескольких минут, позволяя хирургу принимать решения в реальном времени.

Когда при исследовании замороженных срезов выявлялись скрытые ипсилатеральные метастазы в лимфатические узлы, хирургическая команда переходила к завершающей тиреоидэктомии (CT) — удалению оставшейся половины щитовидной железы — плюс завершающее иссечение центрального отдела шеи во время той же операции. Кроме того, после обсуждения на мультидисциплинарном консилиуме по опухолям (MTB) пациентам с биологическими признаками агрессивного течения, выявленными при окончательном гистологическом исследовании, или тем, кто предпочел более обширную операцию, предлагалась завершающая тиреоидэктомия в течение 6 месяцев после первоначальной операции.

Для каждого пациента исследователи записывали демографические данные (возраст, пол), периоперационную информацию (хирургические детали, осложнения) и данные наблюдения. Период наблюдения завершился 30 апреля 2024 года. Все данные собирались ретроспективно из проспективно разработанной базы данных по эндокринным неоплазмам, и исследование было одобрено Этическим комитетом центра (ID 6584).

Исследователи определили «биологические агрессивные признаки», которые включают:

• Метастазы в лимфатических узлах (ЛУ)
• Экстраузловая экстензия (распространение рака за пределы капсулы лимфатического узла)
• Агрессивные подтипы гистологии (варианты опухоли, известные своей более агрессивной поведенческой активностью)
• Лимфоваскулярная инвазия (ЛВИ — проникновение раковых клеток в кровеносные или лимфатические сосуды)
• Экстракапсулярная инвазия (распространение рака за пределы капсулы щитовидной железы)
• Мультифокальность (наличие нескольких очагов опухоли внутри щитовидной железы)
• Мутация BRAF-V600E (конкретная генетическая мутация в опухоли)

Опухоли классифицировались как агрессивные гистологические варианты, если они имели агрессивный подтип, составляющий ≥30% от объема опухоли, или если они были инфильтративными фолликулярными вариантами. Микрометастазы определялись как депозиты в лимфатических узлах ≤2 мм, а макрометастазы — как те, что >2 мм.

Статистический анализ выполнялся с использованием анализа кривых рабочих характеристик (ROC) для оценки корреляции между возрастом и метастазами в лимфатических узлах. Индекс Йодена использовался для расчета пороговых значений с наилучшей чувствительностью и специфичностью. Для определения отношений шансов патологического узлов статуса (pN статус) применялись однофакторный и многофакторный анализы. Уровень значимости ≤0,05 считался статистически значимым. Все анализы выполнялись с использованием открытого статистического программного обеспечения R (версия 4.3.2).

Ключевые выводы: Скрытые метастазы в лимфатических узлах и агрессивные признаки

Самым поразительным результатом исследования является высокая частота скрытых (неявных) метастазов в лимфатических узлах у пациентов, которым ранее ставился диагноз низкого риска с отсутствием поражения узлов. При окончательном гистопатологическом исследовании у 76 из 203 пациентов (37,4%) был установлен pN1a — что означает обнаружение рака в центральных лимфатических узлах шеи. Из них у 37 пациентов были только микрометастазы (депозиты рака ≤2 мм).

Экстраузловая экстензия — признак более агрессивного заболевания, при котором раковые клетки прорывают капсулу лимфатического узла — была обнаружена у 5 пациентов (6,6%) из 76 пациентов с поражением лимфатических узлов.

Частота других биологических агрессивных признаков, выявленных при окончательной гистологии, также была примечательной:

• Мультифокальность (множественные очаги опухоли): 69 пациентов (34,0%)
• Лимфоваскулярная инвазия (ЛВИ — раковые клетки в кровеносных или лимфатических сосудах): 93 пациента (45,8%)
• Экстракапсулярная инвазия (рак за пределами капсулы щитовидной железы): 3 пациента (1,5%)
• Агрессивные подтипы: 30 пациентов (14,8%) — включая 21 инфильтративный фолликулярный вариант ПРЩЖ, 8 вариантов ПРЩЖ с высокой клеткой и 1 солидный/трабекулярный вариант ПРЩЖ
• Мутация BRAF-V600E: 7 пациентов (3,5%)

Возможно, наиболее тревожным является тот факт: только у 56 пациентов (27,6%) не было никаких агрессивных биологических признаков. Это означает, что почти три четверти этих пациентов с «низким риском» (72,4%) имели хотя бы один признак, который потенциально может повлиять на их прогноз.

Среди 97 пациентов с классическим ПРЩЖ у 8 была выявлена фолликулярная вариация ПРЩЖ, а у 67 — ПРЩЖ с подтипами, составляющими менее 30% от объема опухоли.

Из 43 пациентов, которым во время одной операции была выполнена тотальная тиреоидэктомия плюс двусторонняя центральная лимфаденэктомия (b-CND) из-за выявленных при интраоперационном замороженном сечении (FSE) скрытых метастазов в лимфатические узлы, окончательное гистологическое исследование показало:

• Двусторонний мультифокальный характер (очаги опухоли с обеих сторон щитовидной железы): 11 пациентов
• Двусторонние метастазы в центральные лимфатические узлы (рак с обеих стороны шеи): 17 пациентов

Эти данные особенно важны, поскольку они показывают, что рак был не только на стороне исходной опухоли — он уже распространился на противоположную сторону шеи у значительного числа пациентов.

Кроме того, 20 пациентов underwent отсроченную завершающую тиреоидэктомию после обсуждения на междисциплинарном консилиуме по опухолям. В этой группе окончательное гистологическое исследование выявило очаги ПРЩЖ на противоположной стороне (контралатеральные) в 6 случаях и контралатеральные метастазы в лимфатические узлы в 3 случаях.

Факторы риска: какие пациенты наиболее уязвимы?

Исследователи провели детальный сравнительный анализ между пациентами без метастазов в лимфатические узлы (pN0, 127 пациентов) и теми, у кого были выявлены метастазы в центральные лимфатические узлы (pN1a, 76 пациентов), чтобы определить факторы риска скрытого поражения центральных лимфатических узлов.

При однофакторном анализе (который рассматривает каждый фактор по отдельности) три фактора имели статистически значимую связь с метастазами в лимфатические узлы:

• Более молодой возраст (p < 0.001) — пациенты с метастазами в лимфатические узлы были моложе в среднем (средний возраст 37,5 года) по сравнению с теми, у кого их не было (средний возраст 43,9 года)
• Лимфоваскулярная инвазия (p = 0.037) — пациенты с ЛВИ имели отношение шансов (odds ratio) 1,84 (95% ДИ: 1,04–3,29) для поражения лимфатических узлов
• Мультифокальность (p < 0.001) — пациенты с мультифокальным поражением имели отношение шансов 4,58 (95% ДИ: 2,48–8,61) для поражения лимфатических узлов

После проведения многофакторного логистического регрессионного анализа (который учитывает все факторы одновременно) два фактора были подтверждены как независимые факторы риска поражения лимфатических узлов:

• Возраст (p < 0.001) — с отношением шансов 0,94 (95% ДИ: 0,92–0,97), что означает: с каждым дополнительным годом жизни риск метастазирования в лимфатические узлы снижается примерно на 6%
• Мультифокальность (p < 0.001) — с отношением шансов 4,44 (95% ДИ: 2,23–9,12), что означает: пациенты с мультифокальным поражением более чем в 4 раза чаще имели метастазы в лимфатические узлы

Исследователи использовали анализ ROC-кривых для определения связи между возрастом и метастазами в лимфатические узлы. Площадь под кривой (AUC) составила 0,612 (p = 0,005), что указывает на умеренную, но статистически значимую корреляцию. Оптимальный пороговый возраст был определен как 35 лет, с чувствительностью 37,3% и специфичностью 82,9%. Простыми словами: пациенты младше 35 лет имели большую вероятность наличия метастазов в лимфатические узлы, однако один лишь возраст не мог надежно предсказать, будет ли у пациента поражение лимфатических узлов или нет. Авторы подчеркнули, что не удалось выявить такой пороговый возраст, после которого поражение лимфатических узлов можно было бы безопасно исключить.

Интересно, что в данном исследовании следующие факторы не имели статистически значимой связи с метастазами в лимфатические узлы: пол (мужской против женского), предоперационный размер опухоли, послеоперационный размер опухоли, агрессивные подтипы, экстрасаркальная инвазия и мутация BRAF-V600E.

Исследователи также сравнили пациентов с нулевыми агрессивными биологическими признаками (56 пациентов) и тех, у кого был один или более таких признаков (147 пациентов), но не выявили статистически значимых различий в возрасте, поле или размере опухоли между этими двумя группами. Это подчеркивает важный момент: ни один предоперационный параметр не мог предсказать, у каких пациентов будут присутствовать агрессивные биологические признаки.

Хирургические последствия: как интраоперационное замороженное сечение изменило лечение

Ключевым нововведением этого исследования является рутинное использование интраоперационного замороженного сечения (FSE) во время операции для оценки статуса лимфатических узлов в реальном времени. FSE было выполнено у 188 из 203 пациентов (92,6%). У 15 пациентов (7,4%) FSE не могло быть проведено из-за отсутствия патологоанатома.

Результаты интраоперационной экспресс-оценки (FSE) были впечатляющими:

• FSE выявила скрытые метастазы в центральных лимфатических узлах у 46 из 188 пациентов (24,5%)
• У 43 пациентов (22,9%) на основании положительных результатов FSE была выполнена тотальная тиреоидэктомия с двусторонней диссекцией центрального отдела шеи в ходе той же операции
• У 2 пациентов FSE выявила только один микрометастаз, и первый этап (лобэктомия плюс интраоперационная центральная лимфаденэктомия) остался окончательной процедурой
• У 1 пациента FSE выявила макрометастаз, однако завершающая тиреоидэктомия не была выполнена из-за потери сигнала в нижнем гортанном нерве во время операции (осложнение, повысившее риски дальнейшей хирургии)

Точность метода FSE была тщательно оценена:

• Ложноположительные результаты (FSE указала на наличие рака, но окончательная гистопатология не подтвердила): 2 пациента
• Ложноотрицательные результаты (FSE не выявила рак, но окончательная гистопатология обнаружила его): 31 из 142 пациентов (21,8%)
• В когорте, которая не получала FSE, у 1 пациента после окончательной гистопатологической оценки был установлен стадийный статус pN1a

В целом метод FSE продемонстрировал чувствительность 78%, специфичность 95% и точность 82% при выявлении скрытых метастазов в лимфатических узлах. Это означает, что FSE успешно выявила 78% пациентов, у которых действительно были метастазы в лимфатических узлах, правильно исключила рак у 95% тех, у кого его не было, и дала правильный ответ в целом в 82% случаев.

Что самое важное, авторы сообщают, что FSE изменила объем хирургического вмешательства у 22,9% пациентов. Иными словами, почти у каждого четвертого пациента информация в реальном времени от FSE привела к более обширной и потенциально более эффективной операции, чем изначально планировалось.

Это принятие решений во время операции имеет решающее значение, поскольку чувствительность современных методов ультразвуковой диагностики для выявления метастазов в лимфатических узлах центрального отдела составляет всего от 23% до 53,2% — это означает, что более половины метастазов в центральных лимфатических узлах пропускаются при предоперационной визуализации.

Авторы также отмечают, что адекватная лимфаденэктомия (удаление лимфатических узлов) может обеспечить отсутствие остаточных метастазов в лимфатических узлах и снизить необходимость во вторичной (повторной) операции. Это значительное преимущество, поскольку повторная операция на шее несет более высокие риски осложнений.

Осложнения и наблюдение после выписки

Поскольку 63 пациента (31%) underwent либо немедленную завершающую тиреоидэктомию в ходе той же операции, либо отложенную завершающую тиреоидэктомию, исследователи тщательно отслеживали хирургические осложнения в этой группе.

Осложнения, связанные с паращитовидными железами (которые регулируют уровень кальция), включали:

• Временная гипопаратиреоидная недостаточность (временное снижение уровня паратгормона, приводящее к низкому уровню кальция): 20 пациентов (31,7%)
• Постоянная гипопаратиреоидная недостаточность (постоянное снижение уровня паратгормона): 4 пациента (6,3%)

Осложнения, связанные с нижним гортанным нервом (который контролирует голосовые связки), включали:

• Временный парез нерва (временная слабость голосовых связок): 18 случаев (6,8%) из 266 нервных структур в группе риска
• Постоянный паралич нерва (постоянный паралич голосовой связки): 2 случая (0,7%) из 266 нервных структур, находящихся в зоне риска

Другие осложнения не зафиксированы. Авторы признают, что reported показатели гипопаратиреоза (31,7% транзиторного и 6,3% постоянного) относительно высоки, но утверждают, что в данной отобранной группе центральная диссекция шеи должна рассматриваться как терапевтическая, а не профилактическая — поскольку были подтверждены метастазы в лимфатических узлах. Они отмечают, что их показатели осложнений соответствуют данным, полученным после тотальной тиреоидэктомии плюс терапевтическая центральная диссекция шеи в других исследованиях. Метаанализ Wang et al. показал сопоставимые диапазоны: 0%–9,8% транзиторный паралич нерва, 0,4%–4,0% постоянный паралич нерва, 7,4%–68,9% транзиторный гипопаратиреоз и 0%–8,1% постоянный гипопаратиреоз.

Что касается адъювантного лечения, терапия радиоактивным йодом (РАЙ) была назначена 34 пациентам (53,9%) среди тех, кто underwent немедленная или отсроченная завершающая тиреоидэктомия — 24, которые underwent немедленное завершение плюс двусторонняя центральная диссекция шеи (CND), и 10, которые underwent отсроченное завершение.

Период наблюдения был завершен для всех пациентов, медиана продолжительности составила 34 месяца (межквартильный размах: 17–54 месяца). Важно отметить, что ни у одного пациента в период наблюдения не было выявлено остаточного или рецидивирующего заболевания.

Клинические последствия: Что это значит для пациентов

Это исследование ставит под сомнение широко распространенное предположение о том, что унифокальный папиллярный рак щитовидной железы без клинического поражения шейных лимфатических узлов (cN0 PTMC) (одна маленькая опухоль щитовидной железы без обнаруженного распространения в лимфатические узлы) всегда представляет собой индольентное (безвредное) заболевание. Результаты имеют несколько важных последствий для пациентов и их врачей.

Во-первых, скрытые метастазы в лимфатических узлах распространены. Более одной трети пациентов (37,4%), которым сообщили о наличии «узлов-отрицательного» заболевания, на самом деле имели рак в центральных шейных лимфатических узлах после их хирургического удаления и микроскопического исследования. Этот показатель согласуется с другими исследованиями, которые сообщали о метастазах в центральные лимфатические узлы у до 42% пациентов с PTMC, несмотря на отрицательные результаты предоперационной визуализации.

Во-вторых, «низкий риск» не означает «отсутствие риска». Только 27,6% пациентов в этом исследовании были полностью свободны от биологически агрессивных признаков после патологоанатомического исследования. Почти три четверти имели как минимум один признак — такой как лимфоваскулярная инвазия, мультифокальность, агрессивные подтипы опухоли или мутации BRAF — который может повлиять на их долгосрочный прогноз.

В-третьих, молодые пациенты находятся в группе более высокого риска. Исследование выявило, что возраст является независимым фактором риска метастазов в лимфатические узлы, при этом пациенты моложе 35 лет находятся под особенно повышенным риском. Это особенно актуально, поскольку активное наблюдение и другие консервативные стратегии часто предлагаются молодым пациентам, у которых остается наибольшая продолжительность жизни для потенциального вреда от недостаточного лечения.

В-четвертых, предоперационной визуализации недостаточно. Текущие методы ультразвукового исследования пропускают большинство метастазов в центральных лимфатических узлах (чувствительность всего 23%–53,2%). Это означает, что «чистое» УЗИ не может надежно подтвердить, что пациент действительно является узлов-отрицательным.

В-пятых, интраоперационная оценка в реальном времени может изменить лечение. Использование исследования замороженных срезов во время операции позволило хирургической команде выявить скрытые метастазы в лимфатических узлах в реальном времени и расширить объем операции соответственно у 22,9% пациентов. Этот подход обеспечивает более точную стратификацию риска и терапевтическую модуляцию — пациенты, которым требуется более обширная операция, могут получить ее за одну операцию, а не нуждаться во второй операции позже.

Авторы подчеркивают, что метастазы в лимфатических узлах являются потенциальным маркером агрессивного поведения PTMC и фактором риска рецидива, отдаленных метастазов, снижения выживаемости и более высокой заболеваемости. Наличие двусторонних метастазов в центральных лимфатических узлах (обнаруженных у 17 из 43 пациентов, underwent немедленная тотальная тиреоидэктомия) и экстранодального распространения (обнаруженного у 5 пациентов) дополнительно подчеркивает, что даже маленькие опухоли щитовидной железы могут вести себя агрессивно.

В то время как некоторые авторы выступали за активное наблюдение у пациентов с мультифокальным поражением или изолированными мутациями BRAF-V600E, результаты этого исследования поддерживают противоположную точку зрения, что эти факторы могут быть признаками высокого риска узловых метастазов и рецидива. Аналогичным образом, лимфоваскулярная инвазия была идентифицирована как фактор риска недостаточного лечения при активном наблюдении, поскольку она не может быть обнаружена без хирургической патологии.

Ограничения: Что это исследование не смогло доказать

Авторы признают несколько ограничений своего исследования, которые пациенты и клиницисты должны понимать при интерпретации результатов.

Ретроспективный дизайн. Хотя данные собирались из проспективно разработанной базы данных, исследование является ретроспективным по своей природе, что означает, что оно смотрит назад на то, что произошло, а не прослеживает пациентов вперед от заранее определенной отправной точки. Этот дизайн не может установить причинно-следственную связь, только ассоциацию.

Одноцентровой опыт. Все пациенты лечились в одном центре с высокой нагрузкой в Риме, Италия, опытными эндокринными хирургами. Результаты могут не быть обобщаемыми для центров с низкой нагрузкой или других систем здравоохранения. Частота метастазов в лимфатических узлах может быть обусловлена хирургическим мастерством центра и протоколами патологоанатомической оценки.

Отсутствие группы сравнения. Исследование не сравнивало хирургические исходы с группой активного наблюдения или группой термической абляции. Следовательно, оно не может напрямую доказать превосходство хирургии над консервативным лечением — оно лишь демонстрирует, что заболевание является более агрессивным, чем предполагалось ранее, у значительной доли пациентов.

Ограниченное наблюдение. Медиана наблюдения 34 месяца (диапазон 17–54 месяца) относительно коротка для медленно растущего рака, такого как PTMC. Более длительное наблюдение потребовалось бы для демонстрации различий в исходах рецидива или выживаемости между подходами к лечению.

Не выявлен предоперационный предиктор. Исследование подтвердило, что ни один предоперационный параметр не может надежно предсказать наличие метастазов в лимфатических узлах или биологически агрессивных признаков. Даже возрастной порог 35 лет, хотя и статистически значимый, имел только чувствительность 37,3% — что означает, что он пропустил 62,7% пациентов с метастазами в лимфатические узлы.

Смещение отбора. В исследование были включены пациенты, которым планировалась лобэктомия, что может не отражать картину у всех пациентов с PTMC. Кроме того, решение об выполнении дополнительной тиреоидэктомии у одних пациентов и отказ от нее у других может внести смещение в результаты.

Статистические ограничения. Некоторые подгрупповые анализы включали малое число пациентов (например, только 3 пациента с экстракапсулярным распространением, 7 — с мутацией BRAF-V600E), что ограничивает статистическую мощность для выявления истинных различий в этих подгруппах.

Рекомендации: что следует учитывать пациентам

На основе результатов данного исследования авторы дают четкие рекомендации: пациентам с диагнозом PTMC — особенно молодым — следует тщательно обсудить ситуацию со своей медицинской командой. Ниже приведены ключевые выводы и пункты для обсуждения:

Для пациентов, рассматривающих активное наблюдение или нехирургическое лечение:

1. Понимайте ограничения визуализации. Отрицательный результат УЗИ не гарантирует отсутствие рака в лимфатических узлах. УЗИ пропускает от 47% до 77% метастазов в центральных лимфатических узлах.
2. Знайте свой возрастной риск. Если вам меньше 35 лет, ваш риск скрытых метастазов в лимфатические узлы значительно выше. Проявляйте особую осторожность при выборе консервативного ведения.
3. Уточните вопрос мультифокальности. Если диагностическое обследование указывает на возможность наличия множественных очагов опухоли (мультифокальное поражение), ваш риск поражения лимфатических узлов более чем в четыре раза выше. Это следует учитывать при принятии решения о лечении.
4. Осознайте проблему «скрытых признаков». Биологически агрессивные признаки, такие как лимфоваскулярная инвазия, агрессивные подтипы опухоли и мутации BRAF, можно выявить только после хирургического удаления и гистологического исследования. Нехирургическое ведение по определению не позволяет обнаружить эти признаки.

Для пациентов, рассматривающих хирургическое лечение:

1. Уточните вопрос об инtraоперационном гистологическом исследовании (замороженные срезы). Если ваш хирург предлагает проведение замороженных срезов удаленных лимфатических узлов во время операции, это может помочь принять решение в реальном времени и выявить пациентов, которым показана более объемная операция.
2. Рассмотрите одноэтапный подход. Протокол исследования — лобэктомия с ipsilateral центральной диссекцией шеи на первом этапе, за которой следует дополнительная тиреоидэктомия при выявлении пораженных узлов — позволил 22,9% пациентов получить необходимую более объемную операцию за одно вмешательство, избежав второй операции.
3. Выбирайте центр с большим объемом операций. Исследование проводилось в национальном референтном центре с опытными хирургами-эндокринологами. В центрах с высоким объемом операций профилактическая центральная диссекция шеи связана как с меньшим числом местных рецидивов, так и с низким риском осложнений, что подтверждается несколькими недавними метаанализами.
4. Оцените риски осложнений. Хирургические осложнения — включая транзиторный гипопаратиреоз (31,7%) и перманентный гипопаратиреоз (6,3%) — являются реальным фактором риска. Однако авторы отмечают, что при выявлении метастазов в лимфатических узлах центральная диссекция шеи носит терапевтический, а не профилактический характер, а частота осложнений соответствует таковой после терапевтической диссекции шеи при подтвержденном заболевании.

Главный вывод:

Авторы приходят к выводу, что «нехирургическое ведение следует рассматривать с осторожностью, чтобы избежать недообследования и недолечения, особенно у молодых пациентов». Хотя данное исследование не доказывает, что каждому пациенту с PTMC необходима операция, оно демонстрирует, что «значительная часть пациентов может иметь один или несколько биологически агрессивных признаков, включая поражение лимфатических узлов». Пациентам следует принять информированное совместное решение со своей медицинской командой, честно обсудив эти риски.

Также стоит отметить, что ни у одного пациента во время наблюдения (медиана 34 месяца) не было выявлено остаточного или рецидивирующего заболевания, что свидетельствует о том, что хирургический подход, использованный в данном исследовании — тиреоидэктомия с лобэктомией плюс центральная диссекция шеи с селективной дополнительной тиреоидэктомией, — обеспечил отличный краткосрочный онкологический контроль у этой группы пациентов.

Часто задаваемые вопросы

Что такое скрытые метастазы в лимфатических узлах при малом папиллярном раке щитовидной железы?

Скрытые метастазы в лимфатических узлах — это раковые клетки, обнаруженные в шейных лимфатических узлах, которые не были видны на предоперационном УЗИ. В одном исследовании 203 пациентов с малыми опухолями щитовидной железы у 37,4% были выявлены такие скрытые метастазы в центральных лимфатических узлах шеи при их хирургическом удалении и микроскопическом исследовании.

Что такое исследование замороженных срезов во время операции на щитовидной железе?

Исследование замороженных срезов — это быстрый тест, проводимый во время операции. Удаленные лимфатические узлы направляются патологоанатому, который исследует их под микроскопом, пока пациент все еще находится на операционном столе. Результаты становятся известны через несколько минут, что позволяет хирургу принять решение о необходимости удаления дополнительной ткани в ходе той же операции.

Как возраст влияет на риск распространения рака в лимфатические узлы при небольших опухолях щитовидной железы?

В исследовании 203 пациентов с небольшими папиллярными раками щитовидной железы молодой возраст оказался независимым фактором риска метастазов в лимфатические узлы. С каждым дополнительным годом жизни риск снижается примерно на 6%. У пациентов моложе 35 лет риск был выше, однако не существует такого возрастного порога, при котором можно было бы безопасно исключить поражение узлов.

Что означает мультифокальность и как она влияет на риск рака щитовидной железы?

Мультифокальное поражение означает наличие нескольких очагов опухоли внутри щитовидной железы. В исследовании 203 пациентов с клинически одиночным небольшим раком щитовидной железы у 34% при окончательном гистологическом исследовании было выявлено мультифокальное поражение. Пациенты с мультифокальным поражением в более чем четыре раза чаще имели скрытые метастазы в лимфатических узлах.

Каковы основные осложнения после операции на щитовидной железе с центральным удалением лимфатических узлов?

В исследовании 203 пациентов, перенесших лобэктомию щитовидной железы плюс центральную лимфаденэктомию, осложнения включали временное снижение уровня паратгормона у 20 из 63 пациентов, перенесших завершающую операцию, постоянное снижение уровня паратгормона у 4 пациентов, временную слабость голосовых связок в 18 случаях и постоянный паралич голосовой связки в 2 случаях из 266 подверженных риску нервов.

Можно ли с помощью УЗИ надежно исключить распространение рака в лимфатические узлы при небольших опухолях щитовидной железы?

Нет. УЗИ пропускает многие метастазы в центральных лимфатических узлах. Чувствительность УЗИ для выявления метастазов в лимфатических узлах центрального компартмента составляет от 23% до 53,2%. В одном из исследований у 37,4% пациентов с отрицательным результатом УЗИ после операции все же были обнаружены метастазы в лимфатических узлах, поэтому чистое УЗИ не может подтвердить отсутствие рака в узлах.

Что молодым пациентам с небольшими опухолями щитовидной железы следует учитывать перед выбором активного наблюдения?

В одном из исследований молодые пациенты, особенно моложе 35 лет, имели более высокий риск скрытых метастазов в лимфатических узлах. Активное наблюдение не позволяет выявить биологически агрессивные особенности, которые видны только под микроскопом после операции. Авторы исследования рекомендуют проявлять осторожность при выборе нехирургического ведения у молодых пациентов, чтобы избежать недостаточного лечения, и советуют обсудить риски со своей медицинской командой.

Мой врач говорит, что мой папиллярный рак щитовидной железы размером 1 см можно наблюдать без операции. Стоит ли получить второе мнение перед выбором активного наблюдения?

При небольшом папиллярном раке щитовидной железы (≤1 см), который на УЗИ выглядит как одиночное образование и не имеет признаков поражения узлов, скрытые метастазы в лимфатических узлах были обнаружены у 37,4% пациентов, перенесших операцию, а у 72,4% была выявлена хотя бы одна агрессивная особенность. Молодой возраст и мультифокальность были определены как независимые факторы риска скрытых метастазов в лимфатических узлах. УЗИ пропускает большинство метастазов в центральных лимфатических узлах, поэтому визуализация не может надежно исключить распространение рака. Второе мнение поможет прояснить, оправдывают ли ваш возраст, особенности опухоли и варианты лечения необходимость операции вместо активного наблюдения. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Is conservative treatment always safe in unifocal clinically T1a:node‐negative papillary thyroid carcinoma

DOI: 10.1002/wjs.12440

Authors: Francesco Pennestrì, Priscilla Francesca Procopio, Antonio Laurino, Annamaria Martullo, Gloria Santoro, Pierpaolo Gallucci, Francesca Prioli, Luca Sessa, Esther Diana Rossi, Alfredo Pontecorvi, Carmela De Crea, and Marco Raffaelli

Journal: World Journal of Surgery, 2025; Volume 49, pages 187–197. DOI: 10.1002/wjs.12440

Publication Details: Received June 2, 2024; Accepted November 23, 2024. Published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of the International Society of Surgery/Société Internationale de Chirurgie (ISS/SIC). This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution License.

Study Setting: Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS and Università Cattolica del Sacro Cuore, Rome, Italy.

Abstract Selection: The abstract of this manuscript was selected for the IAES Free Paper Session at the International Surgical Week ISW 2024 in Kuala Lumpur, Malaysia, August 25–29, 2024.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях, опубликованных в журнале World Journal of Surgery. Она предназначена исключительно для образовательных целей и не является медицинской рекомендацией. Пациентам следует проконсультироваться со своими лечащими врачами для получения рекомендаций, специфичных для их индивидуальной медицинской ситуации.