TAVR против открытой операции на сердце: руководство по выбору метода замены аортального клапана

Перейти к разделу

• Мультидисциплинарная оценка риска
• Категории хирургического риска
• Одобрения клапанов для TAVR
• Ключевые факторы оценки риска
• Важность анатомии аортального клапана
• Будущие направления TAVR
• Полная расшифровка

Мультидисциплинарная оценка риска

Доктор Джеффри Попма, MD, подчёркивает, что оценка хирургического риска при замене аортального клапана начинается с работы мультидисциплинарной команды. В неё входят кардиохирурги, интервенционные кардиологи, неинвазивные кардиологи и практикующие медсёстры. Такой совместный подход обеспечивает всестороннюю оценку индивидуальной ситуации каждого пациента. Цель — определить наиболее безопасный и эффективный метод лечения тяжёлого аортального стеноза.

Категории хирургического риска

Доктор Джеффри Попма, MD, классифицирует пациентов на основе прогнозируемого хирургического риска. Ключевым ориентиром служит показатель 30-дневной летальности, превышающий 3%, что указывает на повышенный хирургический риск. Пациентов относят к группам высокого или экстремального риска для традиционной открытой операции на сердце. Доктор Попма отмечает, что для некоторых пациентов риск может быть настолько высоким, что рекомендованным вариантом становится отказ от вмешательства. Эта стратификация риска фундаментальна для выбора между TAVR (транскатетерной имплантацией аортального клапана) и хирургической операцией.

Одобрения клапанов для TAVR

Интервью с доктором Антоном Титовым, MD, освещает расширение применения TAVR на большее число пациентов. Доктор Джеффри Попма, MD, подтверждает одобрение FDA двух основных систем TAVR для пациентов промежуточного риска: клапана Evolut TAVR от Medtronic и клапана Sapien 3 TAVR от Edwards Lifesciences. Доктор Попма отмечает, что по мере расширения показаний к TAVR границы между категориями риска могут становиться более условными. Это делает первоначальную мультидисциплинарную оценку ещё более важной.

Ключевые факторы оценки риска

Доктор Джеффри Попма, MD, подробно описывает конкретные факторы, которые оценивает его команда. Предиктивный показатель летальности STS (Общества торакальных хирургов) служит основным ориентиром для оценки хирургического риска. Помимо этого показателя, клиницисты оценивают уровень хрупкости (фрагильности) и степень инвалидизации пациента. Они определяют, способен ли пациент ухаживать за собой дома. Сопутствующие заболевания, такие как тяжёлая патология лёгких или печени, также играют ключевую роль при выборе метода лечения.

Важность анатомии аортального клапана

Анатомия самого аортального клапана является ключевым фактором при выборе процедуры. Доктор Джеффри Попма, MD, поясняет, что пациенты с очень маленьким аортальным кольцом, особенно менее 20 мм, могут быть лучшими кандидатами на TAVR. Транскатетерный клапан часто позволяет избежать осложнения, известного как несоответствие протеза пациенту. Это происходит, когда имплантированный протезный клапан слишком мал для анатомии пациента, ограничивая кровоток. Для проведения этих точных анатомических оценок необходимо современное визуализирующее исследование сердца.

Будущие направления TAVR

Доктор Джеффри Попма, MD, обсуждает перспективы развития транскатетерной замены аортального клапана. Следующей важной областью исследований станет доказательство преимуществ TAVR у пациентов групп более низкого риска. Другое направление включает лечение пациентов со сложными врождёнными аномалиями аортального клапана. Распространённым примером является бикуспидальная (двустворчатая) аортальная болезнь клапана, которая создаёт уникальные анатомические сложности как для хирургического, так и для транскатетерного подходов. Доктор Антон Титов, MD, способствует этой перспективной дискуссии об эволюции лечения аортального стеноза.

Полная расшифровка

Доктор Антон Титов, MD: Выбор между TAVR (транскатетерной имплантацией аортального клапана), TAVI или открытой операцией на сердце для замены аортального клапана может быть сложным. Ведущий кардиолог объясняет, как выбирать процедуру при лечении аортального стеноза. Как вы оцениваете хирургические риски для пациентов, которые рассматривают возможность транскатетерной замены аортального клапана?

Доктор Джеффри Попма, MD: Да. Оценка хирургического риска действительно начинается с мультидисциплинарной команды. В неё входят кардиохирурги, интервенционные кардиологи, неинвазивные кардиологи и практикующие медсёстры.

У пациентов пожилого возраста с аортальным стенозом фундаментальный вопрос заключается в следующем: «Находятся ли они в группе повышенного риска для операции?» Технически это означает 30-дневную летальность выше 3%. Затем мы условно классифицируем пациентов на группы высокого и экстремального риска.

Доктор Антон Титов, MD: Некоторым пациентам вообще не следует ничего делать.

Доктор Джеффри Попма, MD: Сейчас одобрены два аортальных клапана для транскатетерной замены. Это аортальный клапан Evolut TAVR с системой Medtronic CoreValve. Также есть клапан Sapien 3 TAVR от Edwards у пациентов промежуточного риска.

Некоторые различия между пациентами становятся несколько условными, поскольку все эти пациенты могли бы подходить для TAVR или TAVI.

Доктор Антон Титов, MD: Но параметры, на которые мы смотрим, — это стандартизированный риск. Это так называемый предиктивный показатель летальности STS.

Доктор Джеффри Попма, MD: Это ориентир. Он показывает, каков был бы хирургический риск пациента. Затем мы рассматриваем ряд различных параметров, связанных с хрупкостью пациента и его инвалидизацией.

Доктор Антон Титов, MD: Могут ли пациенты ухаживать за собой дома? Каковы сопутствующие заболевания пациента? Есть ли у них тяжёлое заболевание лёгких или печени?

Доктор Джеффри Попма, MD: Наконец, у нас есть более современный метод оценки анатомии аортального клапана. Пациенты с очень маленьким аортальным кольцом — менее 20 мм.

Доктор Антон Титов, MD: Для них, возможно, транскатетерный аортальный клапан предпочтительнее хирургического.

Доктор Джеффри Попма, MD: Это помогает избежать синдрома, называемого «несоответствие протеза пациенту». Мы используем множество методов визуализации сердца.

Мы проводим хирургическую оценку, оценку кардиолога и визуализационную оценку общего кардиолога. В итоге мы приходим к выводу, каков риск процедуры замены аортального клапана для пациента.

Теперь единственное направление, которое нам осталось доказать для превосходства TAVR, — это пациенты более низкого риска. Нам необходимо определить лучшую процедуру замены аортального клапана у пациентов с врождёнными аномалиями.

Доктор Антон Титов, MD: Например, при бикуспидальной (двустворчатой) аортальной болезни клапана.