Трансплантация печени: Полное руководство для пациентов

Содержание

• Введение в трансплантацию печени
• Проблемы доступа к трансплантации
• Направление, оценка и отбор пациентов
• Трансплантация от живого донора
• Шкалы риска при трансплантации
• Трансплантация при онкологических заболеваниях
• Трансплантация при алкоголь-ассоциированных заболеваниях
• Распределение органов от умерших доноров
• Расширение пула донорских органов
• Подготовка донорской печени
• Клинические рекомендации для пациентов
• Ограничения и важные аспекты
• Источник информации

Введение в трансплантацию печени

Трансплантация печени, впервые выполненная 60 лет назад, стала стандартным методом лечения пациентов с угрожающими жизни заболеваниями печени. Эта выдающаяся медицинская процедура даёт второй шанс пациентам с терминальной печёночной недостаточностью, оставаясь сложным вмешательством для пациентов, медицинских работников и общества в целом.

Путь от диагноза до трансплантации включает множество этапов: тщательное обследование, включение в лист ожидания и длительное наблюдение после операции. В статье рассматривается современное состояние трансплантологии печени у взрослых, а также затрагиваются вопросы, касающиеся детей.

Проблемы доступа к трансплантации печени

Хотя трансплантацию печени выполняют более чем в 100 странах, большинство пациентов в мире по-прежнему не имеют доступа к этой жизнесберегающей процедуре. Неравенство особенно выражено в США, где ограниченный доступ устойчиво связан с социально-экономическими факторами.

Исследования показывают, что расовая принадлежность, бедность, проживание в сельской местности, низкая медицинская грамотность и отсутствие страховки снижают доступность трансплантации. В 2022 году в США выполнили 9 528 трансплантаций, из которых лишь 526 — у пациентов младше 18 лет.

Реальность листа ожидания такова: только 54,4% пациентов получают трансплантат в течение года после включения в список. Смертность среди ожидающих составила 12,2 случая на 100 лет ожидания, что подчёркивает острую потребность в этих операциях.

Дети сталкиваются с особыми трудностями: 5% детей в листе ожидания умирают или становятся слишком больными для трансплантации. Наивысшая смертность — среди детей до 1 года, что делает своевременное вмешательство критически важным.

Направление, оценка и отбор пациентов

Пациентов с риском смерти от заболевания печени следует направлять в трансплантационный центр. Обычно это происходит при развитии острой печёночной недостаточности или декомпенсации хронического заболевания.

Острая печёночная недостаточность проявляется внезапным нарушением функции печени у ранее здорового человека, с резким повышением печёночных ферментов, изменением психического статуса и нарушением свёртываемости крови. На это состояние приходится менее 5% трансплантаций в США.

Большинство трансплантаций (свыше 95%) выполняют пациентам с хроническим фиброзом, портальной гипертензией, раком печени или их сочетанием. Переход к клинически явному заболеванию часто начинается с декомпенсации: асцита, печёночной энцефалопатии или желудочно-кишечного кровотечения.

В США с 2002 года для оценки необходимости трансплантации используют шкалу MELD (для взрослых) или PELD (для детей до 12 лет). Пациенты с оценкой MELD ≥15 или PELD ≥12 должны быть направлены на рассмотрение вопроса о трансплантации.

Комплексное обследование включает:

• Оценку срочности на основе прогноза без трансплантации
• Выявление потенциальных препятствий для долгосрочного успеха
• Индивидуализированное тестирование
• Коррекцию сопутствующих состояний
• Оценку инфекционных рисков и вакцинацию
• Психосоциальное обследование

Пандемия COVID-19 подчеркнула важность завершения вакцинации до начала иммуносупрессии.

Трансплантация печени от живого донора

Трансплантация от живого донора — жизненно важная альтернатива для пациентов с высоким риском смерти в ожидании органа. В США这种方法 составляет 6% всех трансплантаций, но в азиатских странах (кроме Китая) — 90%.

Результаты трансплантации от живого донора не уступают или превосходят таковые от умершего донора, с преимуществами в выживаемости даже при MELD от 11. Это делает прижизненное донорство важной опцией при длительном времени ожидания.

Однако донорство требует учёта значимых аспектов:

• Доноры могут быть родственниками или нет
• Донорство должно быть добровольным с пониманием рисков
• Требуется совместимость по группе крови
• Идеальный возраст — 21-55 лет (18-20 или 56-60 рассматриваются индивидуально)
• Предпочтительный ИМТ < 35
• Необходимо комплексное обследование

Хотя донорство считается безопасным в опытных центрах, в редких случаях возможны серьёзные осложнения, включая смерть. До 40% доноров испытывают менее серьёзные осложнения, восстановление обычно требует 3 месяцев.

Шкалы риска и трансплантация печени

В США приоритизация пациентов следует федеральному правилу, предписывающему распределять органы по медицинской срочности, сокращая неравенство по времени ожидания или географии. Основные инструменты — шкалы MELD и PELD.

Шкала MELD модифицировалась для повышения точности. Дополнительные баллы могут добавляться при определённых состояниях, где шкала неточно отражает прогноз: гепатоцеллюлярная карцинома, портопульмональная гипертензия, гепатопульмональный синдром.

С 2010 года пациенты в листах ожидания в западных странах обычно старше и тяжелее. Препараты прямого противовирусного действия сократили число пациентов с гепатитом С в списках.

Показания к трансплантации значительно изменились:

• Алкоголь-ассоциированные и метаболически-ассоциированные заболевания стали преобладающими
• В Азии преобладают хронический вирусный гепатит и гепатоцеллюлярная карцинома
• Доля трансплантаций по поводу ГЦК снизилась с 17,2% (2010) до 12,6% (2020)

Трансплантация у пациентов с онкологическими заболеваниями

Пациенты с распространённой гепатоцеллюлярной карциномой могут стать кандидатами после успешного лечения, уменьшающего опухоль. Оценка включает мультидисциплинарную команду.

В некоторых случаях рассматриваются пациенты с другими опухолями печени: нейроэндокринными или метастатическим раком толстой кишки. Каждый случай оценивается индивидуально.

Лечение рака печени у кандидатов эволюционировало, с более строгими критериями для оптимальных исходов.

Трансплантация у пациентов с алкоголь-ассоциированным заболеванием печени

Подход к трансплантации при алкоголь-ассоциированных заболеваниях значительно изменился. В 1997 году профессиональные общества рекомендовали 6 месяцев абстиненции как обязательное условие. Однако исследования показали, что selected пациенты с тяжёлым алкогольным гепатитом могут benefit от трансплантации даже без 6-месячной абстиненции.

Современные руководства强调，отбор должен основываться на психосоциальном обследовании и лечении алкоголизма, а не строго на сроке абстиненции. Обследование включает историю лечения, приверженность трезвости и социальную поддержку.

Отбор особенно важен: среди пациентов с высоким MELD и ограниченной трезвостью, которым отказали, 90-дневная смертность превышала 50%.

Распределение и принятие печени от умерших доноров

Система распределения в США prioritizes кандидатов по MELD/PELD и близости к донорской больнице. Оценка жизнеспособности traditionally основывается на анамнезе донора, биохимических показателях, macroscopic виде и гистологии.

Печени от доноров с extended критериями (возраст >60, ВГС+, аномальные показатели, длительная реанимация) historically ассоциировались с higher риском дисфункции и потери трансплантата.

Тревожно, что до 70% печени в США и Великобритании отбраковываются субъективно. Тот факт, что отвергнутый одним центром орган может быть успешно transplanted в другом, указывает на need более совершенных методов оценки.

Расширение пула печени от умерших доноров

Для расширения пула применяются several стратегии. Большинство органов — от лиц с необратимым повреждением мозга на искусственной вентиляции. Стратегии включают использование органов от selected доноров с ВГС или ВИЧ, и донацию после остановки кровообращения.

Особенно острая need — в органах для детей, особенно младенцев. Одна из стратегий — разделение печени на two трансплантата: для ребёнка и взрослого. Исследования из Великобритании показывают, что национальная политика "намерения разделить" может significantly снизить смертность среди детей в листах ожидания.

Лечение донорской печени перед трансплантацией

Современные подходы к сохранению органов:

Статическое холодовое хранение: Простой и недорогой метод, но не позволяет оценить жизнеспособность и несёт ишемические риски.

Нормотермическая регионарная перфузия: Снижает риск холангиопатии, но технически сложна и дорога.

Нормотермическая машинная перфузия: Минимизирует холодовое хранение и позволяет оценить жизнеспособность, но технически сложна и рециркулирует воспалительные медиаторы.

Гипотермическая оксигенированная перфузия: Снижает риск холангиопатии, но offers limited возможности для therapeutic вмешательства.

Клинические последствия для пациентов

Для пациентов с заболеванием печени важно:

• Раннее направление в центр при MELD ≥15 или декомпенсации
• Тесное сотрудничество с медицинской командой для вакцинации до трансплантации
• Для пациентов с алкоголь-ассоциированным заболеванием — активное участие в лечении алкоголизма и создание поддержки
• Для пациентов с раком печени — регулярное наблюдение и работа с мультидисциплинарной командой

Понимание системы распределения, реалий ожидания и альтернатив (like прижизненное донорство) помогает в принятии informed решений.

Ограничения и соображения

Трансплантация печени — жизнесберегающее лечение, но имеет limitations:

• Дефицит органов означает, что многие пациенты не получат трансплантат вовремя
• Не все пациенты соответствуют критериям due к медицинским или психосоциальным противопоказаниям
• Требуется пожизненная иммуносупрессия, frequent мониторинг и изменение образа жизни
• Исходы vary в зависимости от заболевания, факторов реципиента и качества органа
• Географические и социально-экономические различия в доступе remain значительной проблемой

Исследования продолжают address эти limitations и улучшать систему.

Информация об источнике

Оригинальная статья: Трансплантация печени
Авторы: Michael R. Lucey, M.D., Katryn N. Furuya, M.D., David P. Foley, M.D.
Редактор: Julie R. Ingelfinger, M.D.
Публикация: The New England Journal of Medicine, 2023;389:1888-1900
DOI: 10.1056/NEJMra2200923

Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемом исследовании и предоставляет всестороннюю информацию о современных разработках в трансплантологии печени.