Лечение болезни Паркинсона назальными спреями: что показывают клинические исследования

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: почему внутриносовое введение важно при болезни Паркинсона
• Как проводился данный обзор
• Управление моторными симптомами
• Внутриносовое введение апоморфина
• Внутриносовое введение человеческих нейральных стволовых клеток
• Управление когнитивными и немоторными симптомами
• Внутриносовое введение инсулина
• Внутриносовое введение NeuroEPO (рекомбинантного эритропоэтина)
• Внутриносовое введение ривастигмина
• Нейропротекция и снижение окислительного стресса
• Внутриносовое введение холецистокинина
• Внутриносовое введение глутатиона
• Управление конкретными немоторными симптомами
• Внутриносовое введение ипратропия бромид
• Внутриносовое введение десмопрессина
• Общие побочные эффекты во всех исследованиях
• Обсуждение и клинические значения
• Ограничения
• Рекомендации и направления будущих исследований
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Внутриносовое введение может обойти гематоэнцефалический барьер, обеспечивая более быстрое начало действия, меньшую системную экспозицию и пригодность для ежедневного применения при болезни Паркинсона.
• В одном исследовании внутриносная апоморфин снижала время «выключения» в течение дня с 5,37 до 0,56 часа, со средним временем начала действия 8,25 минут и продолжительностью ответа 57,5 минут.
• В исследовании 15 пациентов со средней стадией болезни однократная доза внутриносного глутатиона в дозе 200 мг значительно повысила уровень глутатиона в мозге в период от 16 до 60 минут.
• Наиболее распространенным побочным эффектом во всех исследованиях было легкое временное раздражение носа или горла, которое не требовало прекращения лечения.
• Большинство внутриносовых препаратов для лечения болезни Паркинсона находятся на стадии клинических испытаний; необходимы более крупные и длительные плацебо-контролируемые исследования перед широким применением.

Введение: почему имеет значение назальное введение при болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона (БП) — это прогрессирующее неврологическое расстройство. Оно характеризуется преимущественно моторными симптомами, включая брадикинезию (замедление движений), ригидность, тремор и постуральную нестабильность. Важную роль в бремени болезни также играют немоторные симптомы. К ним относятся вегетативная дисфункция, то есть проблемы с автоматическими функциями организма, такими как артериальное давление и пищеварение. Эти немоторные симптомы также включают изменения поведения.

Прогрессирующая потеря дофаминергических нейронов (нервных клеток, вырабатывающих дофамин) в черной субстанции (области глубоко в мозге) приводит к истощению дофамина в стриатуме. Это истощение широко признано основным патологическим признаком болезни Паркинсона.

Текущие методы лечения, такие как пероральная леводопа и дофаминовые агонисты, трансформировали клиническое ведение пациентов. Однако эти препараты имеют ограничения в своих фармакокинетических профилях (как организм обрабатывает лекарство). Эти ограничения включают переменное всасывание и задержку начала действия, что является значительной проблемой, которую могут улучшить новые формы выпуска.

Исходя из этих проблем, альтернативные методы доставки лекарств привлекли considerable interest. Площадь поверхности обонятельного эпителия мала, и объем, который можно ввести, также ограничен. Обонятельный эпителий — это выстилка внутри носа, отвечающая за обоняние. Внутриносовое введение является перспективным путем для терапии болезни Паркинсона. Это связано с тем, что оно может обойти гематоэнцефалический барьер через пути обонятельного и тройничного нервов.

Этот путь обеспечивает быстрое всасывание лекарства, более быстрый эффект и меньшую системную экспозицию по сравнению с традиционными пероральными или инъекционными формами. Меньшая системная экспозиция означает, что меньше лекарства циркулирует по всему телу. Препарат также подходит для ежедневного применения. Помимо известных внутриносовых растворов, существуют различные формы выпуска, такие как мукоадгезивные агенты (вещества, прилипающие к слизистой носа), наночастицы, гели и липидные системы.

Эти особенности благоприятны в контексте болезни Паркинсона. Более быстрое начало действия во время эпизодов «выключения» (периодов, когда симптомы болезни Паркинсона возвращаются несмотря на прием лекарств) и снижение системных эффектов могут улучшить результаты для пациентов.

Как проводился этот обзор

Этот обзор был проведен для оценки текущих клинических доказательств внутриносовой доставки лекарств для лечения болезни Паркинсона. Авторы задались вопросом, может ли внутриносовое введение быть лучшим способом введения по сравнению с традиционной терапией.

В обзоре рассматриваются ключевые выводы о клинической эффективности, безопасности и переносимости препаратов, вводимых интраназально. Эти препараты варьируются от дофаминергических средств, таких как апоморфин, до новых методов лечения, включая инсулин, глутатион, эритропоэтин и клеточные терапии.

Для данного обзора авторы провели поиск в базах данных PubMed, Web of Science, Scopus и Google Scholar с использованием соответствующих ключевых слов. Поиск выявил 2103 записи, из которых 23 были связаны с данной темой.

Обзор классифицирует исследования по четырем направлениям:

1. Управление моторными симптомами
2. Управление когнитивными и другими немоторными симптомами
3. Нейропротекция и снижение окислительного стресса
4. Управление конкретными немоторными симптомами

Управление моторными симптомами

Моторные симптомы болезни Паркинсона включают тремор покоя, ригидность, брадикинезию (замедление движений) и потерю постуральных рефлексов. Эти симптомы лишают пациентов с болезнью Паркинсона возможности вести повседневную активность. Использование быстродействующего или пролонгированного препарата может улучшить качество жизни пациентов с болезнью Паркинсона.

Интраназальный апоморфин

Апоморфин — это короткодействующий агонист рецепторов D1 и D2-подобного типа (препарат, активирующий дофаминовые рецепторы). Апоморфин обладает дофаминергическими побочными эффектами, такими как тошнота и гипотония (снижение мышечного тонуса), а также реакциями в месте введения. Эти побочные эффекты могут привести к прекращению лечения.

Несколько клинических исследований изучили эффективность интраназального апоморфина:

Исследование 1: Интраназальный по сравнению с подкожным апоморфином. В одном исследовании, сравнивающем интраназальное и подкожное (под кожу) введение апоморфина, биодоступность интраназального апоморфина составила 45% относительно подкожного введения. Время наступления эффекта «on» и продолжительность эффекта «on» были сопоставимы между интраназальным и подкожным путями введения. Статистически значимых различий в фармакокинетических параметрах или клинических исходах между двумя методами введения не наблюдалось.

Исследование 2: Улучшение моторных баллов по шкале UPDRS. В другом исследовании интраназальная апоморфин улучшила моторные баллы Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) по сравнению с исходным уровнем (P < 0.04). Средняя задержка до ответа составила 11 минут. Продолжительность эффекта была 50 минут. От 72% до 81% доз были оценены как эффективные, в то время как для плацебо этот показатель составил от 3% до 22%. Количество часов вне периода активности в день снижалось при использовании апоморфина и триметобензамида (P = 0.02). Баллы по тесту на постукивание и шкале Уэбстера улучшились в одной группе лечения (P < 0.04). Меры, основанные на дневниках, величина ответа и процент эффективных доз были значительно лучше, чем у плацебо (P = 0.01–0.03).

Исследование 3: Фаза II клинического исследования ингаляционного апоморфина. Клиническое исследование фазы II ингаляционного апоморфина показало значительное улучшение баллов UPDRS 3 по сравнению с плацебо (26,8 против 14,9; наименьшая квадратичная средняя разница 11,6, P = 0,016). Более высокая доля пациентов, получавших апоморфин, перешла из состояния «off» в состояние «on» по сравнению с плацебо (81,3% против 46,7%, P = 0,025). Время наступления эффекта «on» и продолжительность эффекта «on» были численно короче и длиннее при приеме апоморфина соответственно, но эти различия не были статистически значимыми (P = 0,461). Дозозависимых эффектов не наблюдалось. Ингаляционный апоморфин может быть хорошим кандидатом для замены на интермиттирующие подкожные инъекции.

Исследование 4: Дозозависимая эффективность. Другое исследование с использованием ингаляционного апоморфина показало дозозависимую эффективность в доле пациентов, переходящих из состояния «off» в состояние «on» (0% при 0,2 мг, 50% при 0,5 мг, 33,3% при 0,8 мг) по сравнению с 16,7% для плацебо. Продолжительность эффекта «on» варьировалась от 0 до 40 минут для апоморфина против 20 минут для плацебо. Баллы UPDRS 3 для верхней конечности указывали на улучшение при дозе 0,8 мг. Однако ни один из показателей, включая долю пациентов, перешедших в состояние «on», время наступления эффекта «on», продолжительность эффекта «on» или долю пациентов, достигших состояния «on» или «частично on», не достиг статистической значимости. Ингаляционный апоморфин безопасен и хорошо переносится, но эффективность при этих дозах была ограниченной.

Исследование 5: Трехчастное исследование фазы I. В трехчастном исследовании фазы I у пациентов с болезнью Паркинсона ингаляция апоморфина снижала баллы MDS-UPDRS III через 10 минут по сравнению с плацебо: 10,7 (2 мг), 12,8 (3 мг) и 10,3 (4 мг) против 4,8 для плацебо. Доля пациентов, достигших полного состояния «on» в течение 45 минут, составила 17% (2 мг), 50% (3 мг) и 83% (4 мг) против 0% для плацебо. Это вмешательство кажется быстрым и хорошо переносимым. В этом исследовании апоморфин быстро абсорбировался, со средним временем достижения максимальной концентрации (Tmax) от 1 до 2 минут. При дозе 4 мг баллы MDS-UPDRS III показали среднее снижение на 6,8 балла через 10 минут и на 6,1 балла через 30 минут после приема дозы. В исследовании с перекрестным дизайном 50% пациентов достигли состояния «on» через 10 минут после приема 4 мг апоморфина по сравнению с 0% для плацебо.

Исследование 6: Сокращение времени в состоянии «off». В последнем исследовании интраназальный апоморфин значительно сократил среднее ежедневное время в состоянии «off» с 5,37 часа на исходном уровне до 0,56 часа по сравнению с 0,72 часа при подкожном введении. Среднее время наступления эффекта составило 8,25 минуты, а средняя продолжительность ответа была 57,5 минут. Моторные баллы UPDRS улучшились, особенно для брадикинезии и ригидности, без увеличения дискинезии (непроизвольных движений). Сокращение времени в состоянии «off» было близким к значимому по сравнению с исходным уровнем (P < 0,0679) и благоприятствовало интраназальному пути введения по сравнению с подкожным (P < 0,069).

Интраназальные человеческие нейральные стволовые клетки

В этом исследовании интраназальное введение человеческих нейральных стволовых клеток ANGE-S003 было хорошо переносимо без серьезных нежелательных явлений или аномалий на МРТ. Функциональные улучшения появились к 3-му месяцу, достигли пика к 6-му месяцу и сохранялись до 12-го месяца.

Среднее снижение общего балла по шкале MDS-UPDRS составило 19,9 пункта к 6-му месяцу (P < 0,001), независимо от дозы. Это указывает на устойчивое симптоматическое улучшение при болезни Паркинсона в продвинутой стадии.

Перспективное доклиническое исследование изучало магнитно-таргетную интраназальную доставку (MTCD) альгинат-покрытых, меченных наночастицами человеческих обонятельных эктомезенхимальных стволовых клеток (OE-MSCs) в модели болезни Паркинсона у крыс, индуцированной 6-гидроксидопамином. MTCD улучшала доставку стволовых клеток, улучшала моторные показатели, повышала выживаемость дофаминергических нейронов и усиливала экспрессию транспортера дофамина (DAT), Nurr1 и транскрипционного фактора 3 из семейства paired-like homeodomain (TH). Отслеживание с помощью МРТ подтвердило эффективную таргетность (P < 0,0001) при сохранении жизнеспособности клеток. Эти результаты подчеркивают перспективность MTCD как неинвазивной терапевтической стратегии для будущих исследований болезни Паркинсона.

Управление когнитивными и немоторными симптомами

Депрессия, апатия, тревога, нарушения сна и сенсорные аномалии относятся к числу наиболее частых когнитивных и немоторных симптомов. В данном разделе оценивается влияние инсулина, NeuroEPO, холецистокинина и ривастигмина на эти симптомы.

Интраназальный инсулин

Инсулинорезистентность в мозге может играть роль в патофизиологии болезни Паркинсона. Использование противодиабетических препаратов привлекло внимание как потенциальное средство лечения болезни Паркинсона.

В исследовании с применением интраназального инсулина вербальная беглость улучшилась на 5,6% по сравнению со снижением на 6,4% в группе плацебо (P = 0,02). Баллы по шкале Hoehn and Yahr значительно улучшились в группе инсулина по сравнению с плацебо. Баллы по части III MDS-UPDRS (моторные) улучшились в группе инсулина (P = 0,02 по сравнению с исходным уровнем), но не в группе плацебо. Значимых изменений в оценке Монреальской когнитивной оценки (MoCA), шкале депрессии Бека (BDI) или показателях походки не наблюдалось. Лечение продемонстрировало приемлемый профиль безопасности.

Два исследования фазы 2 изучают применение интраназального инсулина у пациентов с болезнью Паркинсона (NCT04687878; NCT04251585). Эти испытания направлены на выявление его эффективности в отношении моторных и немоторных симптомов у пациентов с болезнью Паркинсона.

Интраназальный NeuroEPO (Рекомбинантный эритропоэтин)

Рекомбинантный эритропоэтин (ЭПО) является стимулятором эритропоэза (веществом, стимулирующим выработку эритроцитов), используемым при анемии. Он производится и выпускается на Кубе (iorEPOCIM, CIMAB S.A, Гавана, Куба) и обладает нейропротекторными свойствами. NeuroEPO — это назальная форма рекомбинантного ЭПО, содержащая низкое количество сиаловой кислоты без гемопоэтических эффектов (то есть не стимулирующей выработку эритроцитов). Она продемонстрировала нейропротекторное действие на животных.

В одном исследовании как рекомбинантный человеческий эритропоэтин (rhEPO), так и интраназальный NeuroEPO продемонстрировали улучшение когнитивных функций у пациентов с болезнью Паркинсона. rhEPO улучшил баллы по шкале оценки деменции (DRS) у всех пациентов после лечения (z = 2,84, P = 0,004). Интраназальный NeuroEPO улучшил фонематическую вербальную беглость на 1-й неделе (z = 2,2, P = 0,02) и семантическую беглость через шесть месяцев (z = 2,13, P = 0,03). Баллы DRS улучшились на 1-й неделе (P = 0,01, z = 2,5) и через шесть месяцев (P = 0,005, z = 2,8). Значимые улучшения также были отмечены по баллам батареи фронтальной оценки (FAB) и подтестам памяти и копирования сложной фигуры Рэя на одной неделе и через шесть месяцев после лечения. Серьезные нежелательные явления не сообщались, хотя различия между группами для NeuroEPO по сравнению с плацебо не были значимыми, что указывает на возможный эффект плацебо.

В другом исследовании вмешательство состояло из еженедельных интраназальных введений NeuroEPO (1 мл при концентрации 1 мг/мл) в течение 5 недель у пациентов с болезнью Паркинсона. NeuroEPO переносился хорошо, легкие и преходящие нежелательные явления были зарегистрированы у 20% пролеченных пациентов по сравнению с 9,1% в группе плацебо. Значимых изменений артериального давления и биохимических параметров не наблюдалось. Статистический анализ подтвердил отсутствие различий в частоте нежелательных явлений или лабораторных показателях (P > 0,05). Исследование продемонстрировало краткосрочную безопасность NeuroEPO в течение пяти недель.

В дальнейшем исследовании интраназальный NeuroEPO вводился в дозе 1 мг еженедельно в течение 5 недель пациентам с болезнью Паркинсона без когнитивных нарушений. NeuroEPO значительно улучшил когнитивные функции (P = 0,006), при этом 66% улучшения было опосредовано изменениями количественной электроэнцефалографии (qEEG) (P < 0,0001). Анализ медиации подтвердил как сильные косвенные, так и прямые эффекты (P = 0,002). Лечение продемонстрировало хорошую переносимость без серьезных проблем безопасности. Эти результаты указывают на то, что интраназальный NeuroEPO улучшает когнитивные функции у пациентов с болезнью Паркинсона, преимущественно вербальную беглость, через механизмы, опосредованные ЭЭГ.

Интраназальный ривастигмин

Ривастигмин — это медленно обратимый, неконкурентный ингибитор холинэстеразы из группы карбаматов (препарат, предотвращающий расщепление ацетилхолина, химического передатчика в мозге). Он одобрен для лечения болезни Альцгеймера легкой и умеренной степени.

Это исследование оценивало биодоступность и безопасность назального спрея ривастигмина. Участникам вводили ривастигмин внутривенно (IV, 1 мг) и в виде назального спрея (3,126 мг). Назальный спрей продемонстрировал значимую абсолютную биодоступность (F = 0,62, SD 0,15, P < 0,001) с абсорбированной дозой 2,0 (0,6) мг, Tmax 1,1 (0,5) часа, Cmax 6,9 (2,0) нг/мл и отношением метаболитов 0,78 (0,19).

Были отмечены два легких, преходящих нежелательных явления (раздражение носа/горла), разрешившиеся в течение 20 минут. Серьезные события не сообщались. Биодоступность превысила исторические значения для перорального (0,36) и трансдермального (0,30–0,56) путей введения.

Нейропротекция и снижение окислительного стресса

Интраназальная холецистокинин

Холецистокинин (CCK) — это нейропептид (малый белок, который нервные клетки используют для коммуникации), поддерживающий память, модулирующий дофаминергическую сигнализацию и обеспечивающий нейропротекцию при болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона. Он действует через митохондриальные, аутофагические и противовоспалительные пути.

В данном исследовании вмешательство заключалось в однократном внутринзальном введении холецистокинина-8 (CCK-8, 25 мкг) по схеме двойного слепого плацебо-контролируемого перекрестного исследования. У пациентов с болезнью Паркинсона CCK-8 значительно задерживал латентность потенциалов N2/P3 во время когнитивных тестов, что указывает на нарушение процессов внимания. У здоровых добровольцев латентность сокращалась, а амплитуда P3 увеличивалась, что отражает облегчение процесса обработки информации. Улучшений моторных функций не наблюдалось. Эти результаты свидетельствуют о том, что CCK-8 оказывает когнитивные эффекты, не связанные с дофамином, которые могут быть вредными при болезни Паркинсона, и не демонстрирует эффективности в отношении моторных симптомов.

Внутринзальный глутатион

При болезни Паркинсона возникают дисфункция редокс-процессов (проблемы с химическими реакциями, включающими перенос электронов) и нейроокислительный стресс. Снижение уровня глутатиона (GSH) и дисбаланс соотношения GSH/GSSG связаны с митохондриальной дисфункцией, нейровоспалением и нейродегенерацией. Однако остается неясным, является ли дисрегуляция GSH причиной болезни Паркинсона или ее следствием.

Исследования внутринзального глутатиона представлены ниже:

Исследование 1: Сравнение доз. В данном исследовании внутринзальный глутатион вводился 3 раза в день в течение одного месяца в трех группах. Группы включали внутринзальное физиологическое растворение в качестве плацебо, внутринзальный глутатион 300 мг/день как группа низкой дозы и внутринзальный глутатион 600 мг/день как группа высокой дозы. Лечение было безопасным и приемлемым для пациентов, с высоким уровнем приверженности (более 80%). Оценки по шкале UPDRS показали тенденцию к улучшению в обеих группах, получавших глутатион, по сравнению с плацебо, однако эти изменения не были статистически значимыми.

Исследование 2: Ретроспективный опрос. Ретроспективный опрос о внутринзальном восстановленном глутатионе (inGSH) охватил такие состояния, как болезнь Паркинсона, множественная химическая чувствительность и аллергии/синусит. Опрос показал, что среди 66 пользователей (средний возраст 56,8 лет) 78,8% сообщили о положительном опыте. Кроме того, 62,1% отметили пользу для здоровья, такую как улучшение симптомов, повышение общего самочувствия и увеличение энергии. Легкие нежелательные явления возникли у 12,1% (раздражение носа, головная боль, носовые кровотечения). Нежелательных явлений среди участников с болезнью Паркинсона не зарегистрировано, и 42,9% из них отметили пользу, включая прилив энергии и облегчение симптомов. Результаты указывают на то, что inGSH в целом безопасен, хорошо переносится, прост в применении и потенциально полезен, что поддерживает проведение дальнейших контролируемых исследований.

Исследование 3: Уровень глутатиона в мозге. В другом исследовании однократная доза 200 мг внутринзального восстановленного глутатиона (inGSH) значительно повысила уровень GSH в мозге у 15 пациентов с болезнью Паркинсона средней стадии. Исследователи измеряли это с помощью спектроскопии с разрешением по точкам Мешчера-Гарвуда (MEGA-PRESS) и протонной магнитно-резонансной спектроскопии (H-MRS). Повышения не наблюдалось через 8 минут, но сохранялись от 16 до 60 минут после введения, достигая пика примерно через 45–60 минут. Легкое раздражение носа возникло у двух участников. Однофакторный дисперсионный анализ с повторными измерениями подтвердил значимые временные увеличения (F(6,84) = 12,34, P < 0,001). Эти выводы указывают на то, что внутринзальный GSH может быстро и безопасно повышать уровень глутатиона в центральной нервной системе.

Исследование 4: Фаза IIb. В исследовании фазы IIb 45 пациентам с болезнью Паркинсона средней стадии вводили внутринзальный восстановленный глутатион (inGSH) в дозах 300 или 600 мг в день или плацебо в течение 3 месяцев, за которыми следовал 1-месячный период выведения. В группе с дозой 600 мг/день внутринзального глутатиона были отмечены улучшения внутри группы по общему баллу UPDRS (-4,6, P = 0,0025) и моторным показателям (-2,2, P = 0,0485), а также значимое снижение немоторных симптомов (NMSS -10,17, P = 0,0217). Изменений в биомаркерах окислительного стресса крови и центральной нервной системы не наблюдалось. В группе высокой дозы произошел один случай кардиомиопатии (заболевания сердечной мышцы), который мог быть связан с лечением. Глутатион в высокой дозе продемонстрировал умеренные симптоматические преимущества без четких изменений биомаркеров, и превосходство над плацебо не было установлено.

Специфическое управление немоторными симптомами

В данном разделе рассматриваются саливация (избыточное слюноотделение) и ночная полиурия (частое мочеиспускание ночью). Большинство пациентов с болезнью Паркинсона страдают от немоторных симптомов, связанных со слюной, таких как саливация и ксеростомия (сухость во рту), которые ухудшают здоровье полости рта и общее качество жизни пациентов. Другим распространенным осложнением является ночная полиурия. Ночная полиурия у этих пациентов может быть вызвана снижением емкости мочевого пузыря или ночной полиурией (избыточное выделение мочи ночью).

Внутринзальный ипратропия бромид

Саливация является немоторным симптомом при продвинутой стадии болезни Паркинсона. В данном исследовании выдвигалась гипотеза о том, что ипратропия бромид, антихолинергический агент (препарат, блокирующий определенные нервные сигналы), может уменьшить слюноотделение у пациентов с болезнью Паркинсона. Традиционным вариантом являются системные антихолинергические препараты, которые часто вызывают побочные эффекты.

Спрей ипратропия бромида, используемый сублингвально (под языком), не привел к значимому снижению веса слюны по сравнению с плацебо (P > 0,05). Вторичные показатели показали легкие субъективные улучшения, однако значимых различий между группами лечения не наблюдалось. Спрей хорошо переносился.

Внутринзальный десмопрессин

Десмопрессин (dDAVP) является синтетическим аналогом аргинин-вазопрессина (гормона, регулирующего водный баланс). Он усиливает антидиуретическую активность (снижает выработку мочи), обладает минимальным прессорным действием (минимальное влияние на артериальное давление) и имеет пролонгированный эффект. Его основное применение — лечение центрального несахарного диабета (состояния, вызывающего чрезмерное мочеиспускание). Он может вводиться внутринзально или парентерально.

В данном исследовании с использованием внутринзального десмопрессина у пациентов с болезнью Паркинсона было отмечено значимое снижение количества ночных мочеиспусканий при более высокой дозе. Среднее количество ночных мочеиспусканий снизилось с 2,67 ± 0,14 на исходном уровне до 1,51 ± 0,14 при дозе 20 мкг (P = 0,0431; P = 0,011). Безопасность была в целом приемлемой. Пациенты сообщили о симптоматических преимуществах, и четверо продолжили долгосрочную терапию, хотя у одного развилась гипонатриемия (низкий уровень натрия в крови), которая разрешилась после прекращения приема препарата.

Общие побочные эффекты во всех исследованиях

В ходе исследований наиболее часто сообщаемым нежелательным явлением было легкое и преходящее раздражение носа или горла. Этот побочный эффект, как правило, хорошо переносился и не требовал прекращения лечения. Это делает внутринзальные формы более приемлемыми для пациентов и улучшает приверженность лечению.

Другие побочные эффекты, зарегистрированные в исследованиях, включали:

• Тошнота (при приеме апоморфина)
• Сонливость (при применении апоморфина)
• Вестибулит (воспаление преддверия носа, при применении апоморфина)
• Выраженное раздражение у 3 пациентов (при применении апоморфина)
• Легкая тошнота/рвота (при применении NeuroEPO, у 20% пролеченных пациентов)
• Полиурия (при применении плацебо в исследованиях NeuroEPO, у 9,1%)
• Раздражение носа (при применении глутатиона, у 12,1% респондентов опроса)
• Головные боли (при применении глутатиона)
• Носовое кровотечение или эпистаксис (при применении глутатиона)
• Гипонатриемия (при применении десмопрессина, один случай)
• Кардиомиопатия (при применении высоких доз глутатиона, один случай, возможно, связанная с лечением)

Обсуждение и клинические последствия

В данном обзоре авторы оценили интраназальные вмешательства, применяемые у пациентов с болезнью Паркинсона. Результаты указывают на несколько важных клинических последствий.

Интраназальный апоморфин обеспечивает более быстрое наступление эффекта (Tmax 1–2 минуты против 30 минут для подкожного введения) и значительную эффективность. Улучшения по моторной шкале UPDRS варьировались от P = 0,016 до 0,023. Наблюдалось снижение частоты эпизодов «off» (64,6% против 11,1%, P < 0,0001) по сравнению с плацебо.

Интраназальный инсулин улучшил вербальную беглость и моторные показатели (P = 0,02), что указывает на потенциальную когнитивную и моторную пользу.

Глутатион повысил уровни в центральной нервной системе (P < 0,001) с тенденцией к улучшению по UPDRS, хотя ответы на плацебо ограничили статистическую значимость.

Общие преимущества назального введения при лечении болезни Паркинсона включают:

• Локализованные эффекты
• Меньшее количество побочных эффектов
• Более быстрое наступление эффекта
• Улучшенная биодоступность
• Повышенная терапевтическая эффективность

Ограничения

Исследования, включенные в данный обзор, имели несколько важных ограничений:

• Малые размеры выборки: Количество участников в исследованиях варьировалось от 4 до 55 для апоморфина, 18 — для стволовых клеток, 14 — для инсулина, от 25 до 26 — для NeuroEPO и 13 — для холецистокинина.
• Разнообразие дозировок: Дозы апоморфина в различных исследованиях варьировались от 0,2 до 5,75 мг.
• Отсутствие статистически значимых различий: Некоторые показатели не достигли уровня статистической значимости (P > 0,05).
• Отсутствие дозозависимых эффектов: В некоторых исследованиях не было выявлено эффектов, зависящих от дозы.
• Короткая продолжительность: Некоторые исследования длились всего 4–5 недель.
• Влияние плацебо: Эффект плацебо мог повлиять на некоторые результаты.
• Постепенное повышение дозы без группы плацебо: В исследовании со стволовыми клетками применялось постепенное повышение дозы без контрольной группы плацебо.
• Включение пациентов с другими заболеваниями: В одном из исследований инсулина был включен пациент с возможным системным атрозирующим синдромом (САС).
• Однократная доза: Исследование холецистокинина использовало дизайн с однократной дозой.

Рекомендации и направления будущих исследований

Данный обзор подчеркивает потенциальные области применения, эффективность и побочные эффекты различных интраназальных препаратов для лечения болезни Паркинсона. Авторы предлагают использовать новые вмешательства в будущих исследованиях.

На основании полученных результатов можно сформулировать следующие рекомендации:

1. Необходимы более крупные контролируемые испытания. Большинство исследований имели малые размеры выборки, что ограничивает силу выводов.
2. Необходима более длительная продолжительность исследований. Некоторые исследования длились всего 4–5 недель, чего недостаточно для оценки долгосрочной эффективности и безопасности.
3. Следует отдавать приоритет дизайну с группой плацебо. Эффект плацебо мог повлиять на некоторые результаты.
4. Интраназальный апоморфин демонстрирует наибольший потенциал в качестве терапии «спасения» во время периодов «off», обладая быстрым началом действия и значительной эффективностью.
5. Интраназальный инсулин и NeuroEPO показывают потенциал для улучшения когнитивных функций и заслуживают дальнейшего изучения.
6. Внутренноносовой глутатион безопасен и хорошо переносится, но для подтверждения его эффективности по сравнению с плацебо требуются более масштабные исследования.
7. Внутренноносовой десмопрессин безопасен и эффективен при ночной полиурии при болезни Паркинсона.
8. Внутренноносовая трансплантация стволовых клеток безопасна и связана с функциональным улучшением, но требует более масштабных контролируемых исследований.
9. Носовой спрей с ривастигмином обеспечивает лучшую биодоступность и меньше побочных эффектов по сравнению с традиционными формами.
10. Внутренноносовой холецистокинин и бромид ипратропия не показали значимой пользы в рассмотренных исследованиях.

Наиболее распространенным нежелательным явлением во всех исследованиях было легкое преходящее раздражение носа или горла. Такой профиль побочных эффектов делает внутринносовые формы более приемлемыми для пациентов и может повысить приверженность лечению.

Для пациентов, рассматривающих возможность применения внутринносовых терапий при болезни Паркинсона, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что этот путь введения предлагает несколько преимуществ. К ним относятся локальное действие, меньшее количество побочных эффектов, более быстрое начало действия, улучшенная биодоступность и повышенная терапевтическая эффективность. Однако пациентам следует обсудить эти варианты со своими лечащими врачами, поскольку большинство этих методов лечения все еще находятся на стадии клинических испытаний и пока не доступны широко.

Часто задаваемые вопросы

Что такое внутринносовая доставка и почему она изучается при болезни Паркинсона?

Внутринносовая доставка означает введение лекарства в виде назального спрея. Она может обходить гематоэнцефалический барьер через пути обонятельного и тройничного нервов, обеспечивая быстрое всасывание, более раннее начало действия и меньшую системную экспозицию по сравнению с пероральными или инъекционными формами. Она также подходит для ежедневного применения. Исследователи изучают этот метод для улучшения эпизодов «off» и снижения системных побочных эффектов.

Как внутринносовая апоморфин сравнивается с подкожной апоморфином в периоды «off»?

В одном исследовании биодоступность внутринносовой апоморфина составила 45% относительно подкожной инъекции, при сопоставимом времени наступления эффекта «on» и продолжительности этого периода. В другом исследовании среднее время наступления действия составило 8,25 минуты, а средняя продолжительность ответа — 57,5 минут; при этом ежедневное время в состоянии «off» сократилось с 5,37 до 0,56 часа. Побочные эффекты могут включать тошноту, снижение мышечного тонуса и раздражение носа.

Что показали исследования внутринносового инсулина в отношении когнитивных и двигательных симптомов?

В одном исследовании внутринносовой инсулон улучшил вербальную беглость на 5,6% по сравнению со снижением на 6,4% в группе плацебо, а баллы по части III шкалы MDS-UPDRS (двигательные показатели) улучшились относительно исходного уровня. Также улучшились баллы по шкале Хона и Яра. Значимых изменений не наблюдалось в результатах Монреальской когнитивной оценки, опросника Бека по депрессии или показателях походки. Два исследования фазы 2 находятся в стадии проведения.

Безопасен ли внутринносовой глутатион и повышает ли он уровень глутатиона в мозге?

В исследовании с участием 15 пациентов со среднетяжелым течением болезни однократная доза 200 мг значительно повысила уровень глутатиона в мозге через 16–60 минут после введения, достигая пика примерно через 45–60 минут. Легкое раздражение носа возникло у двух участников. В исследовании фазы IIb при дозе 600 мг в сутки наблюдалось умеренное улучшение симптомов, однако превосходство над плацебо не было установлено, и зафиксирован один случай кардиомиопатии.

Какие побочные эффекты характерны для внутринносовых препаратов при болезни Паркинсона?

Наиболее часто сообщаемым побочным эффектом во всех исследованиях было легкое временное раздражение носа или горла, которое обычно хорошо переносилось и не требовало прекращения лечения. Другие зарегистрированные эффекты включали тошноту и сонливость при приеме апоморфина, легкую тошноту или рвоту при использовании NeuroEPO, раздражение носа и головные боли при приеме глутатиона, один случай гипонатриемии при приеме десмопрессина и один случай заболевания сердечной мышцы при приеме высокой дозы глутатиона.

Доступны ли эти внутринносовые препараты сейчас, и что должны делать пациенты?

Большинство этих методов лечения все еще находятся на стадии клинических испытаний и пока не доступны широко. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что внутринносовая доставка обеспечивает локальное действие, меньшее количество побочных эффектов, более быстрое начало действия и улучшенную биодоступность для нескольких препаратов при болезни Паркинсона. Пациентам следует обсудить эти варианты со своими лечащими врачами, поскольку для подтверждения долгосрочной эффективности и безопасности все еще необходимы более масштабные контролируемые испытания.

Каковы основные ограничения исследований интраназальных методов лечения болезни Паркинсона?

Исследования имели малый размер выборки: от 4 до 55 участников для апоморфина, 18 — для стволовых клеток, 14 — для инсулина, от 25 до 26 — для NeuroEPO и 13 — для холецистокинина. Дозировки варьировались, некоторые показатели не достигли статистической значимости, а продолжительность некоторых исследований составляла всего 4–5 недель. Эффект плацебо мог повлиять на результаты, и в одном исследовании со стволовыми клетками отсутствовала группа плацебо.

Когда пациенту с болезнью Паркинсона следует получить второе мнение относительно интраназальных методов лечения?

Большинство интраназальных методов лечения болезни Паркинсона находятся на стадии клинических испытаний и еще не широко доступны, поэтому получение второго мнения перед изменением плана лечения является обоснованным шагом. Интраназальный апоморфин демонстрирует наибольший потенциал в качестве терапии «спасения» во время периодов «off», тогда как инсулин и NeuroEPO показывают потенциальную пользу для когнитивных функций, а для глутатиона необходимы более масштабные исследования для подтверждения эффективности по сравнению с плацебо. Интраназальная холецистокинин и бромид ипратропия не показали значимых преимуществ. Обсудите эти варианты со своими лечащими врачами. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Clinical Studies Using Intranasal Therapies for Parkinson's Disease: A Review.

Journal: Advanced pharmaceutical bulletin

DOI: 10.34172/apb.025.46111

License: CC BY (open access)

Authors: Vahidi R, Bukanian M, Kachooeian M.

Author Affiliations: Student Research Committee, Alborz University of Medical Sciences, Karaj, Iran; Department of Pharmaceutics, Faculty of Pharmacy, Alborz University of Medical Sciences, Karaj, Iran

Publication: Advanced Pharmaceutical Bulletin, 2026;16(1):18-27

DOI: 10.34172/apb.025.46111

Article History: Received August 4, 2025; Revised October 4, 2025; Accepted December 18, 2025; Published online December 27, 2025

Corresponding Author: Maryam Kachooeian, Email: m.kachoo.15@gmail.com

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research. The original article is an open-access publication distributed under the terms of the Creative Commons Attribution (CC BY) license.