Новые итальянские рекомендации по ведению продвинутых GEP-NEN: руководство для пациентов по рекомендациям 2024 года

Оглавление

• Ключевые моменты
• Что такое GEP-NEN?
• Почему эти рекомендации важны
• Как разрабатывались рекомендации
• Подход GRADE: как оценивались доказательства
• Ключевые рекомендации: 15 клинических вопросов
• Визуализация и диагностика (вопросы 1, 2 и 12)
• Лечение после операции (вопрос 3)
• Терапия первой линии при продвинутых опухолях (вопрос 4)
• ПРРТ при прогрессирующем заболевании (вопрос 5)
• Химиотерапия при низкодифференцированных опухолях (вопросы 6–8)
• Химиотерапия при нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы (вопрос 9)
• Хирургия и локально-региональное лечение (вопросы 10, 11 и 13)
• Клинические последствия: что это значит для пациентов
• Ограничения рекомендаций
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Источник информации

Ключевые положения

• Пациентами с желудочно-кишечно-поджелудочными нейроэндокринными новообразованиями (ЖКП-НЭНов) должны заниматься опытные мультидисциплинарные команды.
• Для стадирования ЖКП-нейроэндокринных опухолей настоятельно рекомендуется использовать ПЭТ-КТ с пептидами, меченными [68Ga]Ga-DOTA, вместо Октреоскана.
• Аналоги соматостатина (АСО) настоятельно рекомендуются в качестве терапии первой линии для продвинутых медленно растущих ЖКП-нейроэндокринных опухолей с положительной экспрессией SSTR-2.
• Пептидная рецепторная радионуклидная терапия (PRRT) с использованием лютеция-177 оксодотреотида настоятельно рекомендуется для пациентов, у которых заболевание прогрессирует на фоне приема аналогов соматостатина.
• Химиотерапия при ЖКП-нейроэндокринных карциномах (НЭК) обычно включает схемы на основе препаратов платины; варианты на основе темозоломида рассматриваются для определенных диапазонов индекса Ki-67 и нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы.

Что такое ЖКП-НЭНов?

Нейроэндокринные новообразования (НЭНов) — это обширная группа редких опухолей, возникающих из нейроэндокринных клеток — специализированных клеток, которые обладают свойствами как нервных клеток, так и эндокринных клеток, вырабатывающих гормоны. Эти опухоли характеризуются значительным биологическим и клиническим разнообразием.

Некоторые НЭНов растут очень медленно и ведут себя индольентно (доброкачественно), имея низкую степень злокачественности, тогда как другие относятся к высокой степени злокачественности и имеют неблагоприятный прогноз. Поведение опухоли тесно связано с тем, насколько она дифференцирована (насколько похожа на нормальные клетки) при рассмотрении под микроскопом:

• Высокодифференцированные опухоли (нейроэндокринные опухоли, или НЭО) обычно растут медленно и, как правило, менее агрессивны.
• Низкодифференцированные новообразования (нейроэндокринные карциномы, или НЭК) растут быстро и являются гораздо более агрессивными.

НЭНов могут возникать в любом месте тела, но чаще всего они originate в желудочно-кишечно-поджелудочном (ЖКП) тракте — желудке, кишечнике и поджелудочной железе — а также в грудной клетке. Поскольку эти клетки могут вырабатывать и секретировать пептиды и биогенные амины (химические посредники), НЭНов делятся на две широкие категории:

• «Функционирующие» опухоли, которые выделяют гормоны, вызывающие специфические клинические синдромы (например, избыточную выработку инсулина или серотонина).
• «Нефункционирующие» опухоли, которые не вызывают подобных синдромов. Нефункционирующие опухоли представляют собой наиболее распространенную подгруппу и являются предметом данного руководства.

Хотя исторически НЭНов считались редкими, их заболеваемость значительно возросла за последние десятилетия. Эта тенденция обусловлена, по крайней мере частично, повышением осведомленности о заболевании, более широким использованием масштабных программ скрининга и достижениями в области диагностических методов. Интересно, что благодаря своей часто индольентной природе НЭНов на самом деле встречаются чаще, чем суммарно аденокарциномы желудка и поджелудочной железы, что делает их более значимой проблемой общественного здравоохранения, чем считалось ранее.

Почему важны эти рекомендации

В последние годы были достигнуты крупные успехи в понимании эпидемиологии, классификации, биологии, диагностики и лечения НЭНов. Арсенал терапевтических средств для продвинутой стадии заболевания значительно расширился — и вместе с этим возросла сложность выбора правильного лечения.

Выбор лечения должен учитывать множество факторов, включая:

• Распространенность заболевания
• Скорость роста (насколько быстро прогрессирует опухоль)
• Первичная локализация (откуда началась опухоль)
• Гистологическая степень (насколько атипичны клетки)
• Функциональный статус (секретирует ли опухоль гормоны)
• Характеристики пациента и общее состояние здоровья
• Доступность лечения
• Потенциальные побочные эффекты и профиль безопасности каждой терапии

Учитывая эту сложность, авторы руководства подчеркивают, что ведение пациентов с нейроэндокринными новообразованиями ЖКТ и поджелудочной железы требует скоординированного междисциплинарного подхода со стороны опытных команд. Ни один специалист не может самостоятельно разобраться во всех аспектах этого вопроса; онкологи, хирурги, патоморфологи, радиологи, врачи ядерной медицины, эндокринологи и другие специалисты должны работать совместно.

Как разрабатывались руководства

Итальянская ассоциация медицинской онкологии (AIOM) в сотрудничестве с Итальянской ассоциацией по нейроэндокринным опухолям (ITANET) и рядом других итальянских научных обществ с 2013 года разрабатывает клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине, для пациентов с нейроэндокринными новообразованиями ЖКТ и поджелудочной железы. Версия 2024 года представляет собой последнее обновление. Ниже описано, как рабочая группа выполняла свою работу:

Рабочая группа

Рабочая группа по руководствам по нейроэндокринным новообразованиям была отобрана представителем AIOM (назначенным координатором руководства) совместно с председателями других научных обществ-партнеров, многие из которых также являются членами ITANET. Междисциплинарность была ключевым критерием. В состав команды вошли:

• Онкологи
• Гастроэнтерологи
• Патоморфологи
• Радиологи
• Лучевые терапевты
• Хирурги
• Эндокринологи
• Врачи ядерной медицины
• Методологи (эксперты в области методологии исследований)
• Пациенты, страдающие раком

До окончательной публикации на сайте AIOM (www.aiom.it) и утверждения Национальным институтом здравоохранения Италии (ISS) руководство было рассмотрено внешними рецензентами от ведущих итальянских научных обществ, включая Итальянское общество гастроэнтерологии и эндоскопии, Итальянское общество лучевой терапии и клинической онкологии, Итальянское общество ядерной медицины, Итальянское общество эндокринологии, Итальянское общество онкологической хирургии, Итальянское общество медицинской радиологии и интервенционной радиологии, Итальянское общество дерматологии и венерологии, Итальянское общество патологии и Итальянское общество по изучению поджелудочной железы. Руководство также опубликовано на сайте ITANET (www.ita-net.org).

Формулирование клинических вопросов

Рабочая группа использовала структуру PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcomes — Популяция, Вмешательство, Сравнение, Исходы) для структурирования клинических вопросов. Участники рабочей группы отбирали, расставляли по приоритетам и голосовали за эти вопросы на основе клинических потребностей, а затем ранжировали их по степени относительной важности. Исходы классифицировались как «критические» или «важные» в зависимости от приоритета.

В целом основное руководство по НЭН включает 56 клинических вопросов. Для данной публикации авторы выбрали 15 из этих 56 вопросов, все из которых касались ведения нефункционирующих продвинутых ЖКТ-НЭН.

Поиск доказательств

Для каждого вопроса проводился систематический поиск литературы в трех основных медицинских базах данных — PubMed, Embase и Cochrane Library — без ограничений по языку или дате. Ключевые статьи перекрестно проверялись для обеспечения выявления всей релевантной литературы. Полная стратегия поиска и PRISMA-диаграммы (схемы, показывающие процесс отбора и включения исследований) для каждого вопроса доступны в дополнительных материалах оригинальной статьи.

Процесс поиска отдавал приоритет систематическим обзорам и рандомизированным контролируемым исследованиям (РКИ), которые предоставляют наиболее сильные доказательства. Когда они отсутствовали, рассматривались нерандомизированные исследования. Нарративные обзоры и клинические случаи исключались.

Подход GRADE: как оценивались доказательства

В руководствах использовался подход GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations — Классификация рекомендаций, Оценка, Разработка и Оценка) для оценки достоверности доказательств. Оценка GRADE рассматривает пять основных доменов:

1. Ограничения исследований — недостатки в дизайне или проведении исследования
2. Неточность — широкие доверительные интервалы или малые размеры выборки
3. Косвенность — доказательства, которые не отвечают напрямую на поставленный вопрос
4. Непоследовательность — противоречивые результаты в разных исследованиях
5. Предвзятость публикации — неопубликованные исследования с отрицательными результатами

В зависимости от дизайна исследования уровень достоверности начинается с заранее определенного уровня (высокий для рандомизированных контролируемых исследований). Если выявляются ограничения в одном или нескольких из пяти доменов, достоверность может быть снижена. Итоговое заключение выражается одним из четырех уровней:

• Высокий — Высокая уверенность в том, что оцененный эффект близок к истинному эффекту.
• Умеренный — Умеренная уверенность, но с ограниченной вероятностью того, что эффект существенно отличается.
• Низкий — Ограниченная вероятность того, что оцененный эффект соответствует истинному эффекту, с высокой вероятностью того, что он может существенно отличаться.
• Очень низкое — Очень ограниченная вероятность того, что оценка соответствует истинному эффекту, с высокой вероятностью существенного расхождения.

Как формировались рекомендации

Для оценки баланса пользы и вреда члены панели голосовали за один из четырех вариантов: «за сравнение», «вероятно, за сравнение», «вероятно, за вмешательство» или «за вмешательство». Они также голосовали за силу рекомендации, выбирая из следующих вариантов:

• Сильная рекомендация в пользу
• Условная рекомендация в пользу
• Условная рекомендация против
• Сильная рекомендация против вмешательства

Согласно подходу GRADE, рекомендация принимается, если она получает простое большинство голосов — то есть 50% плюс один голос от всех имеющих право голоса членов панели (без конфликта интересов).

Ключевые рекомендации: 15 клинических вопросов

В приведенной ниже таблице обобщены все 15 клинических вопросов, рассмотренных в данной руководящей статье, а также сила каждой рекомендации и общая достоверность подтверждающих доказательств.

Визуализация и диагностика (Вопросы 1, 2 и 12)

Вопрос 1: Какой метод визуализации является наилучшим для стадирования?

Для стадирования нейроэндокринных опухолей ЖКТ и поджелудочной железы (GEP-NET) рабочая группа рекомендует рассматривать ПЭТ-КТ с [68Ga]Ga-DOTA-пептидами в качестве основного метода визуализации, а не более старый метод сцинтиграфии с [111In]In-пентреотидом (известный как Октреоскан). Эта рекомендация была оценена как категорическое «за» при умеренной достоверности доказательств.

Что это означает для пациентов? ПЭТ-КТ с использованием галлия-68, меченого DOTA-пептидами, является современным методом визуализации с более высокой чувствительностью, который позволяет выявлять меньшие или более многочисленные очаги опухоли по сравнению с традиционным Октреосканом. Он предоставляет более полную информацию для стадирования и планирования лечения.

Вопрос 2: Должны ли пациенты с опухолями промежуточной или высокой степени злокачественности проходить два ПЭТ-сканирования?

Для пациентов с нейроэндокринными опухолями ЖКТ и поджелудочной железы (GEP-NET) стадии G2-G3 рабочая группа рассмотрела вопрос о том, дает ли выполнение как ПЭТ-КТ с [68Ga]Ga-DOTA-пептидами, так и ПЭТ-КТ с [18F]ФДГ дополнительную ценность по сравнению только с ПЭТ-КТ с DOTA-пептидами. Рекомендация была условным «за» при низкой достоверности: двойная ПЭТ-КТ может быть рассмотрена в отдельных случаях.

Скан ФДГ-ПЭТ измеряет метаболизм глюкозы и может выявлять более агрессивные участки внутри опухоли. Этот подход помогает врачам полнее понять биологическое поведение опухоли, но он не является необходимым для каждого пациента.

Вопрос 12: Какой наилучший способ визуализации метастазов в печени?

У пациентов с нейроэндокринными опухолями ЖКТ и поджелудочной железы (GEP-NET) и метастазами в печени рабочая группа предполагает, что МРТ брюшной полости с билиарным выведением может быть предпочтительнее стандартной МРТ или КТ с контрастированием. Это было оценено как условное «за» при низкой достоверности. Контрастный агент с билиарным выведением может обеспечить лучшее выявление и характеристику очагов в печени, что имеет решающее значение для хирургического планирования.

Лечение после операции (Вопрос 3)

После того как пациент с нефункционирующей нейроэндокринной опухолью ЖКТ и поджелудочной железы (GEP-NET) перенес радикальную (полную) операцию по удалению первичной опухоли, следует ли ему получать адъювантное лечение аналогами соматостатина (АС)?

Ответ рабочей группы — нет: адъювантная терапия АС не должна рекомендоваться. Эта рекомендация была оценена как категорическое «против» и основывалась на мнении экспертов, что означает отсутствие достаточных высококачественных доказательств в поддержку рутинного использования АС после операции. Пациентам, перенесшим полное удаление опухоли, следует проводить регулярное наблюдение. Это позволяет избежать ненужного лечения и потенциальных побочных эффектов при отсутствии признаков оставшегося заболевания.

Лечение первой линии для продвинутых опухолей (Вопрос 4)

Для пациентов с нефункциональной, продвинутой (локально-распространенной, не подлежащей хирургическому удалению, или метастатической) нейроэндокринной опухолью ЖКТ и поджелудочной железы (GEP-NET), которая не прогрессирует быстро, имеет низкий индекс Ki-67 (маркер пролиферации клеток; чем ниже, тем медленнее рост) и является SSTR-2-положительной (что означает наличие рецепторов на клетках опухоли, к которым могут связываться аналоги соматостатина), рабочая группа вынесла категорическую рекомендацию «за» использование аналогов соматостатина (АС) в качестве основного варианта вместо наблюдения без какой-либо терапии. Достоверность доказательств была умеренной.

Простыми словами: если ваша опухоль растет медленно и имеет подходящий профиль рецепторов, начало лечения аналогами соматостатина (АСС) — вместо выжидательной тактики — строго поддерживается доказательной базой. АСС помогают контролировать рост опухоли и могут поддерживать стабильность заболевания в течение длительного времени.

Пептидная рецепторная радионуклидная терапия при прогрессирующем заболевании (Вопрос 5)

Каков следующий шаг, когда у пациента с продвинутой SSTR-2-положительной желудочно-кишечно-панкреатической нейроэндокринной опухолью (ЖКПН) произошло прогрессирование несмотря на лечение аналогами соматостатина?

Экспертная группа вынесла строго положительную рекомендацию в пользу [177Lu]Lu-оксодотреотида — формы пептидной рецепторной радионуклидной терапии (ПРРТ). Уверенность в доказательствах была низкой.

ПРРТ работает за счет присоединения радиоактивного изотопа (лютеций-177) к пептиду, который связывается с соматостатиновыми рецепторами на клетках опухоли, доставляя целевую радиацию непосредственно в рак. Эта рекомендация означает, что для пациентов, у которых заболевание прогрессирует на фоне приема АСС, ПРРТ является предпочтительным последующим вариантом лечения.

Химиотерапия при низкодифференцированных опухолях (Вопросы 6–8)

Нейроэндокринные карциномы (НЭК) — это низкодифференцированная, агрессивная форма желудочно-кишечно-панкреатических нейроэндокринных новообразований. Они быстро растут и требуют химиотерапии. Руководство рассматривает три сценария химиотерапии для этих пациентов.

Вопрос 6: Химиотерапия первой линии при ЖКП-НЭК

Экспертная группа рекомендует, чтобы цисплатин или карбоплатин в комбинации с э топозидом предлагались в качестве системной химиотерапии первой линии для пациентов с продвинутой ЖКП-НЭК. Это было оценено как условная рекомендация в пользу, с очень низкой уверенностью в доказательствах. Эта платиносодержащая двойная терапия давно является стандартом лечения этих агрессивных опухолей, хотя доказательная база ограничена.

Вопрос 7: Альтернатива на основе темозоломида для определенных диапазонов Ki-67

Для пациентов с ЖКП-НЭК и Ki-67 в диапазоне от 20% до 55% (некоторый промежуточный диапазон, хотя все еще классифицируемый как НЭК), экспертная группа предложила, что химиотерапия на основе темозоломида может быть предпочтительнее, чем цисплатин/карбоплатин + э топозид в качестве лечения первой линии. Это было оценено как условная рекомендация в пользу с очень низкой уверенностью.

Темозоломид — это пероральный химиотерапевтический препарат, который обычно легче переносится, чем платиносодержащие схемы. Для определенных пациентов, чьи опухоли попадают в этот диапазон Ki-67, он может предложить разумную альтернативу с меньшей токсичностью — хотя доказательства, поддерживающие этот выбор, остаются слабыми.

Вопрос 8: Лечение второй линии после прогрессирования

Для пациентов с продвинутой ЖКП-НЭК, у которых произошло прогрессирование после лечения первой линии цисплатином/карбоплатином + э топозидом, экспертная группа рассмотрела вопрос о том, следует ли предпочесть лечение второй линии темозоломидом, иринотеканом, оксалиплатином или фторпиримидинами вместо исключительно наилучшей поддерживающей терапии. Рекомендация была условной в пользу, с очень низкой уверенностью в доказательствах.

Это означает, что, хотя доказательства слабы, предложение одного из этих вариантов химиотерапии пациентам, у которых произошло прогрессирование на фоне лечения первой линии, считается разумным, вместо того чтобы переключаться исключительно на уход, ориентированный на комфорт.

Химиотерапия при панкреатических нейроэндокринных опухолях (Вопрос 9)

Для пациентов с продвинутой, прогрессирующей G1-G2 панкреатической нейроэндокринной опухолью (Пан-НЭО) экспертная группа рассмотрела вопрос о том, следует ли предпочесть химиотерапию на основе темозоломида другим вариантам химиотерапии, таким как оксалиплатин или иринотекан.

Рекомендация была условной в пользу химиотерапии на основе темозоломида, с очень низкой уверенностью в доказательствах. Это предполагает, что темозоломид может быть хорошим выбором для лечения прогрессирующих панкреатических НЭО, но доказательства недостаточно надежны для более сильного утверждения. Выбор между химиотерапевтическими препаратами должен быть индивидуализирован на основе конкретной ситуации пациента.

Хирургическое лечение и локально-региональные методы лечения (Вопросы 10, 11 и 13)

Вопрос 10: Хирургическое лечение первичных опухолей с пограничной резектабельностью при метастазах в печень

У пациентов с нефункционирующими нейроэндокринными новообразованиями ЖКТ и поджелудочной железы (GEP-NEN), у которых первичная опухоль находится в пограничной стадии резектабельности, а также имеются сопутствующие метастазы в печени, при этом ожидается возможность удаления более 90% поражений печени, экспертная группа предложила предпочесть хирургический подход нехирургическому. Эта рекомендация получила оценку условной «за» при очень низкой достоверности доказательств.

Это высоко отобранная группа пациентов. Ключевое условие — возможность удаления более 90% поражений печени — означает, что хирургическое лечение рассматривается только тогда, когда метастатическая нагрузка в печени в значительной степени поддается удалению. Пациенты, соответствующие этому критерию, могут получить пользу от агрессивного хирургического лечения.

Вопрос 11: Сосудистые интервенционные локальные методы лечения

Для пациентов с нефункционирующими нейроэндокринными новообразованиями ЖКТ и поджелудочной железы (GEP-NEN) экспертная группа рассмотрела вопрос о том, следует ли предпочесть сосудистые интервенционные локальные методы лечения (такие как эмболизация печеночной артерии или химиоэмболизация, которые перекрывают или доставляют лечение непосредственно в кровоснабжение опухолей печени) другим видам терапии. Рекомендация носит характер условной «за» при низкой достоверности доказательств.

Эти методы лечения обычно применяются у пациентов с преимущественным поражением печени, которые не являются кандидатами на хирургическое лечение. Условная поддержка этих подходов экспертной группой отражает то, что они могут быть полезны, однако важен тщательный отбор пациентов.

Вопрос 13: Трансплантация печени

Руководство также касалось вопроса о том, следует ли рассматривать трансплантацию печени у пациентов с нейроэндокринными опухолями ЖКТ и поджелудочной железы (GEP-NET) с сопутствующими метастазами в печени. Полный текст этой рекомендации отсутствовал в опубликованном отрывке статьи, но ее включение в руководство отражает сохраняющийся интерес к трансплантации как к потенциальному варианту для тщательно отобранных пациентов с метастатическим заболеванием, ограниченным печенью или преимущественно поражающим печень.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Данные руководства предоставляют врачам, лечащим пациентов с распространенными нефункционирующими нейроэндокринными новообразованиями ЖКТ и поджелудочной железы (GEP-NEN), четкий план действий. Выделяются несколько ключевых положений:

• Важность современных методов визуализации. ПЭТ-КТ с Ga-68 DOTA-пептидами теперь является предпочтительным методом стадирования вместо Октреоскана. В отобранных случаях промежуточной/высокой степени злокачественности добавление ПЭТ с ФДГ предоставляет ценную информацию о агрессивности опухоли.
• Не следует проводить избыточное лечение после полной операции. Адъювантная терапия аналогами соматостатина (АСА) после радикальной резекции не рекомендуется. Стандартным подходом является наблюдение.
• Начинайте терапию АСА рано при распространенных медленно растущих нейроэндокринных опухолях. Вместо тактики выжидательного наблюдения сильные доказательства поддерживают начало терапии аналогами соматостатина у пациентов с распространенными, нефункционирующими, SSTR-2-положительными опухолями с низким индексом Ki-67.
• Пептидная рецепторная радионуклидная терапия (PRRT) является ключевым вариантом второй линии. Для пациентов, у которых наблюдается прогрессирование на фоне терапии АСА, strongly рекомендуется лечение лютецием-177 оксодотреотидом (PRRT).
• Выбор химиотерапии зависит от типа опухоли и индекса Ki-67. Платиносодержащие схемы остаются основой лечения нейроэндокринных карцином (NEC), однако схемы на основе темозоломида могут быть подходящими для определенных диапазонов индекса Ki-67 и для нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы.
• Хирургическое лечение и методы воздействия на печень играют свою роль. У высоко отобранных пациентов (например, при возможности резекции >90% поражений печени) может быть предпочтительным хирургическое лечение. Также разумными вариантами являются интервенционные методы воздействия на печень.

Возможно, самый важный вывод: нейроэндокринные новообразования ЖКТ и поджелудочной железы (GEP-NEN) сложны, и лечение должно быть индивидуализировано. Ни одна единая рекомендация не подходит каждому пациенту. Экспертная группа подчеркивает, что мультидисциплинарное ведение пациента опытными командами остается необходимым условием для достижения наилучших результатов.

Ограничения руководства

Важно, чтобы пациенты понимали: данное руководство — как и любые медицинские руководства — имеет ограничения:

• Низкая достоверность доказательств для многих рекомендаций. Из 15 рекомендаций только две (Вопросы 1 и 4) опирались на доказательства умеренной достоверности. Шесть рекомендаций основаны на очень низкой достоверности, что означает, что истинный эффект может существенно отличаться от того, что предполагают доказательства.
• Одна рекомендация опиралась на мнение экспертов. Рекомендация против адъювантной терапии аналогами соматостатина (Вопрос 3) не основывалась на прямых данных клинических испытаний, а была сформирована на основе консенсуса экспертов.
• Сложности, связанные с редкими заболеваниями. Поскольку гастроэнтеропанкреатические нейроэндокринные новообразования (GEP-NEN) встречаются редко, проводить крупные высококачественные рандомизированные контролируемые исследования затруднительно. Многие решения о лечении опираются на данные более мелких нерандомизированных исследований.
• Было рассмотрено только 15 из 56 вопросов. Данная публикация посвящена нефункционирующим продвинутым GEP-NEN; другие аспекты ведения нейроэндокринных новообразований (NEN) описаны в полном тексте руководства.
• Быстро развивающаяся область. Постоянно появляются новые методы лечения и данные. Рекомендации могут изменяться по мере поступления новых доказательств.
• Рекомендации, учитывающие конкретный контекст. Данные руководства разработаны для системы здравоохранения Италии, хотя они опираются на международные данные. Доступность конкретных методов лечения может варьироваться в зависимости от страны.

Рекомендации для пациентов

Если вам или вашему близкому поставили диагноз гастроэнтеропанкреатического нейроэндокринного новообразования (GEP-NEN), обратите внимание на несколько практических моментов, основанных на данных руководства:

1. Обратитесь в специализированный многопрофильный центр. Руководство настоятельно рекомендует, чтобы пациенты с GEP-NEN наблюдались опытными командами специалистов. Ищите центры с программами по лечению нейроэндокринных опухолей (часто они имеют статус Центров превосходства ENETS).
2. Уточните возможность проведения современных методов визуализации. Если проводится стадирование, спросите, доступно ли ПЭТ-КТ с [68Ga]Ga-DOTA-пептидами. В настоящее время это предпочтительный метод визуализации для стадирования по сравнению с Октреосканом.
3. Обсудите статус Ki-67 и соматостатиновых рецепторов (SSTR). Эти биомаркеры определяют выбор лечения. Узнайте индекс Ki-67 вашего опухоли (пролиферативная активность) и статус соматостатиновых рецепторов, так как они напрямую влияют на то, будет ли рекомендована терапия аналогами соматостатина (АСО), пептидная рецепторная радионуклидная терапия (PRRT) или химиотерапия.
4. Поймите обоснование терапии аналогами соматостатина. Если ваша опухоль растет медленно и является SSTR-положительной, АСО являются стандартом первой линии. Они могут стабилизировать заболевание на длительный период при относительно легких побочных эффектах.
5. Если прогрессирование происходит на фоне терапии АСО, уточните возможность проведения PRRT. Лютеций-177 оксодотреотид настоятельно рекомендуется пациентам с прогрессированием на фоне приема аналогов соматостатина. Он доставляет целевую радиацию непосредственно в опухолевые клетки и может быть высокоэффективным.
6. Не ожидайте назначения химиотерапии при нейроэндокринной опухоли низкой степени злокачественности. Химиотерапия в основном зарезервирована для низкодифференцированных нейроэндокринных карцином (NEC) или для прогрессирующих нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, когда другие варианты исчерпаны. Регимены на основе темозоломида становятся предпочтительным вариантом в отдельных случаях.
7. Важна хирургическая оценка. Даже при метастатическом заболевании операция может быть вариантом, если есть возможность удалить значительную часть поражений печени. Всегда просите рассмотреть ваш случай командой хирургов, имеющих опыт ведения пациентов с нейроэндокринными новообразованиями.
8. Участвуйте в совместном принятии решений. Несколько рекомендаций в данном руководстве являются «условными», то есть правильный выбор зависит от индивидуальных обстоятельств. Обсудите преимущества, риски и неопределенности каждого варианта с вашей медицинской командой.

Помните, что руководства — это не жесткие правила, а инструменты, поддерживающие процесс принятия решений. Ваши врачи адаптируют эти рекомендации к вашей конкретной ситуации, предпочтениям и общему состоянию здоровья.

Часто задаваемые вопросы

В чем разница между высокодифференцированными и низкодифференцированными гастроэнтеропанкреатическими нейроэндокринными новообразованиями (GEP-NEN)?

Высокодифференцированные опухоли, называемые нейроэндокринными опухолями (NET), как правило, растут медленно и в целом менее агрессивны. Низкодифференцированные новообразования, называемые нейроэндокринными карциномами (NEC), растут быстро и гораздо более агрессивны. Эта разница основана на том, насколько клетки похожи на нормальные клетки при рассмотрении под микроскопом.

Какой метод визуализации в настоящее время предпочтителен для стадирования гастроэнтеропанкреатических нейроэндокринных опухолей (GEP-NET)?

Руководство настоятельно рекомендует использовать ПЭТ-КТ с [68Ga]Ga-DOTA-пептидами вместо более старого Октроскана для стадирования. Этот современный метод ПЭТ-КТ обладает большей чувствительностью и может выявлять меньшие или более многочисленные очаги опухоли, предоставляя более полную информацию для стадирования и планирования лечения. Рекомендация основана на доказательствах умеренной достоверности.

Должен ли я получать терапию аналогами соматостатина после полной операции?

Нет. Экспертная панель не рекомендует адъювантное лечение аналогами соматостатина (АСС) после радикальной хирургии при нефункционирующих нейроэндокринных опухолях желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы (ЖКТ-НЭО). Эта рекомендация основана на мнении экспертов, поскольку недостаточно высококачественных доказательств в пользу рутинного применения. После полной резекции стандартным подходом является регулярное наблюдение.

Каково лечение первой линии при продвинутом медленно растущем нефункционирующем ЖКТ-НЭО?

Для пациентов с продвинутым, нефункционирующим, не быстро прогрессирующим НЭО с низким индексом Ki-67 и положительным статусом SSTR-2 в желудочно-кишечном тракте и поджелудочной железе, панель настоятельно рекомендует начинать терапию аналогами соматостатина (АСС) как основной вариант, а не просто наблюдение без лечения. Это подтверждается доказательствами умеренной достоверности. АСС помогают контролировать рост опухоли и могут поддерживать стабильность заболевания.

Какое лечение рекомендуется, если моя опухоль прогрессирует на фоне приема АСС?

Если ваш продвинутый SSTR-2-положительный ЖКТ-НЭО прогрессирует несмотря на лечение аналогами соматостатина, руководства настоятельно рекомендуют пептидную рецепторную радионуклидную терапию (ПРРТ) с использованием лютеция-177 оксодотреотида. ПРРТ доставляет целевую радиацию непосредственно в опухолевые клетки. Рекомендация является сильной в пользу этого метода, хотя достоверность доказательств низкая.

Применяется ли химиотерапия при нейроэндокринных новообразованиях низкой степени злокачественности?

Химиотерапия в основном зарезервирована для низкодифференцированных нейроэндокринных карцином (НЭК) или для прогрессирующих нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, когда другие варианты исчерпаны. Для ЖКТ-НЭК первой линией химиотерапии является цисплатин или карбоплатин в комбинации с этанозидом. Регимены на основе темозоломида могут предпочитаться для определенных диапазонов индекса Ki-67 и для нейроэндокринных опухолей поджелудочной железы, но доказательства слабые.

Когда можно рассматривать хирургическое вмешательство при метастатических нейроэндокринных новообразованиях ЖКТ?

Хирургия может быть предпочтительной для пациентов с первичной опухолью, находящейся на границе резектабельности, и метастазами в печени, когда ожидается, что более 90% поражений печени будет поддается резекции. Рекомендация является условной и основана на доказательствах очень низкой достоверности. Она применима только к этой высоко отобранной группе, и необходим мультидисциплинарный обзор.

Может ли второе мнение изменить план лечения при продвинутом нейроэндокринном новообразовании ЖКТ?

Для продвинутых нейроэндокринных новообразований ЖКТ многие рекомендации руководств являются условными, а не сильными, и большинство из них основаны на доказательствах низкой или очень низкой достоверности. Это означает, что правильный выбор зависит от индивидуальной степени злокачественности опухоли, индекса Ki-67, статуса соматостатиновых рецепторов, распространенности заболевания и состояния здоровья пациента. Разные опытные специалисты могут обоснованно по-разному оценивать преимущества и риски, особенно при выборе между хирургией, терапией, направленной на печень, или химиотерапией на основе темозоломида. Второе мнение может помочь подтвердить, что ваш план лечения отражает последние данные доказательной медицины и вашу конкретную ситуацию. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Clinical practice guidelines for the management of non-functioning advanced GEP-NENs: a GRADE approach for evidence evaluation and recommendations by the Italian Association of Medical Oncology (AIOM) in collaboration with the Italian Association for Neuroendocrine Tumors (ITANET).

License: CC BY-NC-ND (open access)

Authors: Spada F, Gelsomino F, Rinzivillo M, Cinquini M, Fittipaldo VA, Tralongo A, Moschetti I, Albertelli M, Ambrosini V, Amoroso V, Antonuzzo L, Badalamenti G, Bajetta E, Baldari S, Barberis M, Berruti A, Bertani E, Bonomo G, Bodei L, Buzzoni R, Brizzi MP, Campana D, Capurso G, Casadei R, Castellano M, Cingarlini S, Cives M, Colao AM, Coppa J, Cremonini N, Davì MV, De Angelis CG, de Braud F, De Robertis R, Faggiano A, Falconi M, Fassan M, Ferolla P, Ferone D, Filice A, Fiore F, Funicelli L, Granata V, Giuffrida D, Grana CM, Grimaldi F, Ibrahim T, La Salvia A, Laghi A, Luppi G, Maccauro M, Marconcini R, Massironi S, Mazzaferro V, Merola E, Milione M, Modica R, Ortolani S, Papotti MG, Partelli S, Pelosi G, Pusceddu S, Ramundo V, Ravizza D, Razzore P, Reimondo G, Ricci C, Rindi G, Rizzo FM, Rossi RE, Tafuto S, Tiberio GAM, Versari A, Vigorito R, Zatelli MC, Di Maio M, Perrone F, Cinieri S, Panzuto F, Fazio N.

Corresponding Authors: Dr. Nicola Fazio (European Institute of Oncology, IEO, IRCCS, Milan, Italy; nicola.fazio@ieo.it) and Dr. Francesco Panzuto (Sant’Andrea University Hospital, Sapienza University of Rome, Rome, Italy; francesco.panzuto@uniroma1.it)

Journal: ESMO Open, Volume 10, Issue 11, 2025

DOI: https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2025.105878

Publisher: Published by Elsevier Ltd on behalf of European Society for Medical Oncology. Open access article under the CC BY-NC-ND license.

Примечание: Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях. Она предназначена только для образовательных целей и не заменяет профессиональные медицинские консультации. Всегда консультируйтесь со своей медицинской командой по поводу вашего конкретного состояния и вариантов лечения.