Коронарное шунтирование против стентирования: руководство по оптимальной реваскуляризации

Перейти к разделу

• Алгоритм выбора между шунтированием и стентированием
• Сахарный диабет и диффузное поражение коронарных артерий
• Преимущества полной реваскуляризации
• Преимущества хирургического шунтирования
• Особенности процедуры коронарного стентирования
• Клинические сценарии для оптимального лечения
• Полная расшифровка

Алгоритм выбора между шунтированием и стентированием

Выбор между коронарным шунтированием и многососудистым стентированием — сложная клиническая задача. Как подчёркивает доктор Джеффри Попма, решение требует тщательной оценки пациента и остаётся предметом дискуссий в кардиологии. Выбор зависит от индивидуальной анатомии, сопутствующих заболеваний и цели достижения максимально долговечной реваскуляризации. Этот алгоритм был отработан десятилетиями рандомизированных клинических исследований, сравнивающих два основных метода лечения распространённого атеросклероза коронарных артерий.

Сахарный диабет и диффузное поражение коронарных артерий

Пациенты с сахарным диабетом и диффузным поражением коронарных артерий составляют особую группу высокого риска. Доктор Джеффри Попма отмечает, что клинические данные последовательно показывают лучшие отдалённые результаты у таких пациентов после коронарного шунтирования. Метаболические особенности диабета могут ускорять прогрессирование болезни в стентированных сегментах, что делает долговечность хирургических шунтов более предпочтительной. Эта группа пациентов — ключевой фокус при совместном планировании лечения кардиологами и кардиохирургами.

Преимущества полной реваскуляризации

Центральная тема в стратегии реваскуляризации — достижение её полноты. Доктор Джеффри Попма поясняет, что подход, направленный на устранение всех значимых стенозов, тесно связан с улучшением исходов у пациентов. Коронарное шунтирование часто обеспечивает более анатомически полное решение, особенно при сложном многососудистом поражении. Такой комплексный подход может привести к лучшему купированию симптомов, снижению потребности в повторных вмешательствах и потенциально — к улучшению отдалённой выживаемости по сравнению с неполной чрескожной интервенцией.

Преимущества хирургического шунтирования

Коронарное шунтирование имеет определённые преимущества в специфических ситуациях. Доктор Джеффри Попма выделяет использование левой внутренней грудной артерии (ЛВГА), подшитой к передней нисходящей артерии, в качестве золотого стандарта с исключительной долговременной проходимостью. В случаях, требующих установки пяти или более стентов, долговечность и полнота хирургического подхода часто делают его предпочтительным выбором. Однако доктор Попма также отмечает недостатки, включая потенциально более высокий риск инсульта в некоторых исследованиях и более длительные сроки восстановления по сравнению с катетерными процедурами.

Особенности процедуры коронарного стентирования

Чрескожное коронарное вмешательство со стентированием остаётся важным инструментом реваскуляризации. Доктор Джеффри Попма обсуждает эволюцию сложных процедур у пациентов высокого риска (Complex High-risk Indicated Procedures, CHIP), которые позволяют лечить тяжёлых больных с помощью современных методик. Малоинвазивный характер стентирования обеспечивает более быстрое восстановление и позволяет избежать рисков открытой операции на сердце. Однако при крайне сложной анатомии, например, при множественных хронических тотальных окклюзиях, доктор Попма предполагает, что шунтирование может обеспечить более надёжное и полное решение, чем попытка многососудистого стентирования.

Клинические сценарии для оптимального лечения

Определённые клинические ситуации явно склоняют чашу весов в пользу того или иного метода. Доктор Попма выделяет несколько ключевых показаний для рекомендации коронарного шунтирования. К ним относятся пациенты с диабетом и диффузным поражением, те, кому для полной реваскуляризации требуется пять или более стентов, и пациенты с низкой фракцией выброса левого желудочка. В беседе с доктором Антоном Титовым доктор Попма предлагает чёткие рамки для кардиологов по выбору наиболее подходящей стратегии реваскуляризации в каждом конкретном случае.

Полная расшифровка

Доктор Антон Титов: При диффузном поражении коронарных артерий, особенно на фоне диабета, будут ли пациенты иметь лучшие результаты после коронарного шунтирования? Это операция на открытом сердце. Или же им лучше установить пять или более коронарных стентов в ходе малоинвазивного интервенционного вмешательства?

Как сравнить операцию на открытом сердце со стентированием коронарных артерий для лечения ишемической болезни сердца? Коронарное шунтирование или чрескожное стентирование — какой подход принесёт наибольшую пользу конкретному пациенту?

Доктор Джеффри Попма: Алгоритм принятия решения о направлении пациентов на коронарное шунтирование или многососудистое стентирование сложен. Эта дискуссия будет продолжаться ещё много лет.

С 1991 года мы проводим рандомизированные исследования с баллонной ангиопластикой и коронарными стентами. Главный вывод всех этих исследований заключается в том, что при более диффузном поражении коронарных артерий, особенно при диабете, лучших результатов позволяет добиться полная коронарная реваскуляризация.

Вероятно, её лучше выполнять с помощью операции коронарного шунтирования, чем с помощью стентирования. Это очень важный вывод.

Иногда мы смотрим на пациента и понимаем, что для лечения потребуется шесть стентов или более, или пять стентов. Тогда мы задумываемся: возможно, пациенту будет лучше, если ему выполнят шунтирование левой внутренней грудной артерией (ЛВГА) к передней нисходящей артерии (КШ).

А затем установят венозные или другие кондуиты к остальным сосудам для обеспечения полной реваскуляризации. Конечно, недостаток в том, что риск инсульта в некоторых — though not all — исследованиях был выше при коронарном шунтировании. Сроки восстановления тоже несколько дольше.

Зато вы получаете одну операцию, потому что повторное шунтирование обычно не проводят. Вместо этого мы разработали альтернативные методы для наших процедур стентирования.

Частью этого являются CHIP (сложные процедуры у пациентов высокого риска) — категория ишемической болезни сердца, о которой мы уже говорили.

Сейчас я рассуждаю так. Если у пациента диабет и очень диффузное поражение коронарных артерий, и для хорошего результата ему потребуется пять или шесть стентов, или если у него низкая фракция выброса левого желудочка, — тогда полная реваскуляризация методом коронарного шунтирования, вероятно, будет для него предпочтительнее.

Множественные тотальные окклюзии коронарных артерий часто поддаются лечению, если дистальное русло сосуда хорошее. Хотя мои коллеги могут поспорить, насколько успешно можно лечить множественные тотальные окклюзии, иногда разумнее выполнить для этого коронарное шунтирование. Это лучше, чемattempting транс катетерную терапию со стентированием.