Вред для пациентов в больницах: почему десятилетие усилий по безопасности не привело к снижению медицинских ошибок

Оглавление

• Ключевые моменты
• Справочная информация: сигнал тревоги «Ошибаться — человечески»
• Почему исследователи выбрали Северную Каролину
• Методы исследования: как проводилось исследование
• Отбор больниц и обзор медицинских карт
• Обеспечение точности: проверки надежности
• Ключевые выводы: виды и тяжесть вреда для пациентов
• Предотвратимый вред: что можно было избежать
• Изменения со временем: улучшилась ли безопасность пациентов?
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения исследования: чего не смогло доказать это исследование
• Рекомендации для пациентов и их семей
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• В ходе исследования 2341 госпитализации в Северной Каролине произошло 588 случаев вреда, примерно 25 на 100 госпитализаций.
• Не было обнаружено статистически значимого снижения уровня вреда в период с 2002 по 2007 год, несмотря на национальные инициативы по безопасности.
• 63,1% нежелательных явлений были оценены как предотвратимые, включая постоянный вред, угрожающие жизни события и смерти.
• Наиболее распространенными нежелательными явлениями были связанные с процедурами, связанные с приемом лекарств и внутрибольничные инфекции.
• Пациенты могут спрашивать о лекарствах, предотвращении падений, профилактике инфекций и профилактике пролежней, чтобы снизить риск.

Справочная информация: «Ошибки неизбежны» — пробуждающий звонок

В декабре 1999 года Институт медицины (IOM) — ныне известный как Национальная академия медицины — опубликовал знаковый отчет под названием «Ошибки неизбежны», который потряс медицинское сообщество и общественность. В отчете оценивалось, что медицинские ошибки приводят к до 98 000 смертей и более чем 1 миллиону травм ежегодно в Соединенных Штатах.

Этот отчет вызвал беспрецедентную реакцию. Органы по аккредитации, страховые компании, некоммерческие организации, государственные учреждения и сами больницы запустили крупные инициативы и инвестировали значительные ресурсы для улучшения безопасности пациентов.

Некоторые конкретные вмешательства оказались эффективными для снижения количества ошибок, включая:

• Системы электронного ввода врачебных назначений (цифровые системы для заказа лекарств и исследований)
• Ограничение рабочих смен ординаторов (врачей, проходящих специализированную подготовку) не более чем 16 часами подряд
• Внедрение основанных на доказательствах «комплектов ухода» — групп проверенных практик, которые улучшают результаты лечения пациентов при их совместном выполнении

Однако многие из этих вмешательств никогда не подвергались строгой оценке, а даже доказавшие свою эффективность не были надежно внедрены в широком масштабе. Центральный вопрос оставался без ответа: Сделали ли все эти усилия пациентов действительно более безопасными? Это исследование было разработано, чтобы найти ответ.

Почему исследователи выбрали Северную Каролину

Исследователи намеренно выбрали Северную Каролину в качестве места проведения исследования, потому что это был штат, вероятнее всего, демонстрирующий улучшения, если такие улучшения вообще происходили где-либо. В Северной Каролине наблюдался необычно высокий уровень вовлеченности в усилия по безопасности пациентов, включая:

• Уровень участия больниц 96% в предыдущей национальной кампании по улучшению показателей, по сравнению со средним показателем 78% в других штатах
• Широкое участие в программах обучения безопасности на уровне штата
• Активное участие в коллаборативах по улучшению (группах больниц, работающих вместе для обмена лучшими практиками)

Выбрав штат, активно занимающийся работой по безопасности, исследователи обеспечили то, что любое отсутствие улучшений не могло быть просто объяснено недостатком усилий.

Методы исследования: как проводилось исследование

В исследовании применялся инструмент под названием Глобальный триггерный инструмент для измерения нежелательных явлений, разработанный Институтом улучшения здравоохранения (IHI). Этот инструмент предназначен для помощи рецензентам в эффективном и надежном выявлении вреда в медицинских картах путем поиска конкретных «триггеров» — подсказок в карте пациента, указывающих на возможное возникновение медицинского вреда.

Инструмент триггеров содержит 52 различных триггера. Например, введение налоксона (лекарства, используемого для обратного действия эффектов случайной передозировки наркотиками) могло бы сигнализировать о возможной ошибке при назначении лекарств. Когда рецензент находил триггер, он изучал карту пациента дальше, чтобы определить, действительно ли имел место вред.

Исследование было ретроспективным, то есть оно анализировало медицинские записи пациентов, которые уже были выписаны. В него включались осложнения, имевшиеся на момент госпитализации пациента (возникшие в результате предыдущего лечения), а также осложнения, возникшие во время изучаемого периода пребывания в стационаре, чтобы оценить общую нагрузку от медицинского вреда.

Выбор больниц и анализ записей

Все больницы неотложной помощи в Северной Каролине, включенные в базу данных Американской ассоциации больниц (American Hospital Association), имели право на участие, за исключением тех, которые оказывают исключительно педиатрическую, реабилитационную или психиатрическую помощь. Больницы были сгруппированы по размеру (малые, средние или крупные), местоположению (городские или сельские) и статусу обучения (обучающие или необучающие).

Исследователи пригласили 14 больниц, чтобы достичь своей цели в виде 10 участвующих больниц (уровень участия 71%). В каждой больнице 10 случайно выбранных госпитализаций длительностью не менее 24 часов анализировались за каждый квартал с января 2002 года по декабрь 2007 года — всего 240 записей на каждую больницу.

Ключевой элемент дизайна: записи просматривались в случайном порядке (не по дате госпитализации), а даты госпитализации были скрыты от рецензентов. Это предотвращало появление систематической ошибки — например, рецензенты не могли бессознательно видеть «улучшение», потому что знали, из каких лет (более ранних или более поздних) поступили записи.

Две независимые команды просматривали одни и те же записи:

1. Внутренние рецензенты — команды, работающие в больницах (в качестве основных рецензентов обычно выступали медсестры, с поддержкой врачей), которые работали в тех же больницах, где просматривали медицинские карты.
2. Внешние рецензенты — команды, нанятые и курируемые внешней исследовательской организацией (Battelle), которые работали в другом месте.

Обе команды прошли одинаковое обучение через стандартизированные онлайн-семинары, включая лекционные занятия, практические упражнения по просмотру записей и сессии обратной связи. Просмотр каждой записи занимал 20 минут или менее.

На втором этапе обзора основные рецензенты писали одно- или двухабзацные резюме по всем подозреваемым осложнениям. Два независимых врача-рецензента — которые также не знали дат госпитализации — принимали окончательные решения о том, имело ли место осложнение, насколько оно было тяжелым и можно ли было его предотвратить.

Обеспечение точности: проверки надежности

Исследователи проверили надежность своего процесса обзора с помощью нескольких контрольных мер. Надежность измеряется с помощью статистического инструмента под названием коэффициент каппа, где значения варьируются от 0 (отсутствие согласия) до 1 (полное согласие). Значения выше 0,6 обычно считаются «существенным» согласием, а выше 0,8 — «почти полным» согласием.

Внутренние команды рецензентов демонстрировали более высокую надежность: коэффициенты каппа при выявлении осложнений варьировались от 0,64 (существенное) до 0,93 (почти полное) в ходе семи проверок надежности. Внешние рецензенты показали более низкие результаты, с коэффициентами каппа от 0,40 (умеренное) до 0,72 (существенное).

Для оценок предотвратимости (решения о том, можно ли было избежать осложнения) коэффициенты каппа составили 0,83 для внутренних рецензентов и 0,54 для внешних рецензентов.

Исследователи также привлекли команду экспертов-рецензентов — высококвалифицированных специалистов с большим опытом использования триггерного инструмента — для независимой оценки 10% выборки записей из каждой больницы. Внутренние рецензенты согласились с этими экспертами в вопросе наличия осложнения в 81% случаев обзора (коэффициент каппа 0,49), тогда как внешние рецензенты согласились в 75% случаев обзора (коэффициент каппа 0,32). Внутренние рецензенты также показали лучшее согласие с экспертами по оценкам тяжести осложнений (коэффициент каппа 0,53 против 0,26). Короче говоря, внутренние рецензенты предоставляли данные более высокого качества по всем показателям — важный момент при интерпретации результатов.

Ключевые выводы: типы и тяжесть вреда для пациентов

Внутренние команды выполнили 2341 из 2400 запланированных обзоров записей (97,5%) в 10 больницах. Они выявили в общей сложности 588 осложнений в течение 10 415 пациенто-дней наблюдения.

Это соответствует:

• 56,5 осложнения на 1000 пациенто-дней (95% доверительный интервал [ДИ], от 52,0 до 61,2)
• 25,1 осложнения на 100 госпитализаций (95% ДИ, от 23,1 до 27,2)
• Эти нежелательные явления произошли у 423 уникальных пациентов (18,1%) — это означает, что почти каждый пятый случай госпитализации был связан с той или иной формой медицинского вреда

Внешние команды выполнили 2 374 из 2 400 запланированных обзоров (98,9%) и выявили 429 нежелательных явлений за 10 675 пациенто-дней — это показатель 40,2 нежелательных явления на 1 000 пациенто-дней (95% ДИ: от 36,5 до 44,2). Внешние рецензенты последовательно выявляли меньше нежелательных явлений, чем внутренние, что, вероятно, отражает их более низкую чувствительность при обнаружении вреда.

Какие виды вреда произошли?

588 нежелательных явлений, выявленных внутренними рецензентами, распределились следующим образом:

• Вред, связанный с процедурами: 186 (например, осложнения после хирургических или инвазивных процедур)
• Вред, связанный с лекарствами: 162 (например, нежелательные реакции на препараты, ошибки дозирования)
• Госпитальные инфекции: 87 (например, инфекции мочевыводящих путей, хирургические раневые инфекции, инфекции кровотока)
• Другие виды терапии: 59
• Диагностические обследования: 7
• Падения: 5
• Другие причины: 82

Насколько серьезным был вред?

Нежелательные явления классифицировались с использованием индекса NCC MERP (Национальный совет по сообщению об ошибках при назначении лекарств и их предотвращению), который присваивает категории в зависимости от степени тяжести:

• Категория E — Временный вред, требующий вмешательства: 245 нежелательных явлений (41,7%)
• Категория F — Временный вред, потребовавший первоначальной или продолжительной госпитализации: 251 нежелательное явление (42,7%)
• Категория G — Постоянный вред: 17 нежелательных явлений (2,9%)
• Категория H — Угрожающий жизни вред, потребовавший вмешательства для поддержания жизни: 50 нежелательных явлений (8,5%)
• Категория I — Вред, ставший причиной или способствовавший смерти: 14 нежелательных явлений (2,4%)

Из всех нежелательных явлений 4,4 на 100 госпитализаций (17,9%) уже присутствовали у пациента при поступлении (то есть они являются результатом предыдущего медицинского лечения). Оставшиеся 20,7 на 100 госпитализаций (82,3%) произошли непосредственно во время изучаемого периода госпитализации.

Распределение по системам органов

Исследование также классифицировало нежелательные явления по системам органов. Наиболее крупными категориями были:

• Госпитальные инфекции: всего 110 (82 предотвратимых) — включая 31 инфекцию мочевыводящих путей, 17 инфекций в области хирургического вмешательства, 11 случаев пневмонии, не связанной с ИВЛ, 10 случаев сепсиса/бактериемии, 9 катетер-ассоциированных инфекций кровотока и 8 пневмоний, связанных с ИВЛ
• Другие виды нежелательных явлений: всего 119 (73 предотвратимых) — включая 35 пролежней, 9 аллергических реакций, 8 падений и 8 осложнений, связанных с катетером
• Хирургические или акушерские события: всего 85 (49 предотвратимых) — включая 18 разрывов или повреждений органов, 16 случаев незапланированного возвращения к хирургическому вмешательству и 6 послеоперационных кровотечений
• Гематологическая (кровеносная) система: всего 53 (31 предотвратимое) — включая 27 кровотечений и 5 гематом
• Почечная или эндокринная система: всего 52 (43 предотвратимых) — включая 20 случаев гипогликемии (низкий уровень сахара в крови), 6 случаев перегрузки жидкостью и 6 случаев острой почечной недостаточности
• Сердечно-сосудистая система: всего 45 (22 предотвратимых) — включая 24 случая гипотензии (опасно низкое артериальное давление) и 9 аритмий
• Неврологическая система: всего 44 (22 предотвратимых) — включая 14 случаев избыточной седации и 4 случая делирия или энцефалопатии
• Респираторная система: всего 41 (27 предотвратимых) — включая 10 случаев острой дыхательной недостаточности, 7 тромбоэмболий легочной артерии и 6 пневмотораксов (спадение легких)
• Желудочно-кишечная система: всего 39 (15 предотвратимых) — включая 12 случаев тошноты или рвоты, 7 случаев илеуса (непроходимость кишечника) и 5 случаев колита, вызванного Clostridium difficile

Предотвратимые нежелательные явления: что можно было избежать

Центральным вопросом в исследованиях безопасности пациентов является: какая часть этого вреда могла быть предотвращена? Врачи-ревизоры оценивали предотвратимость по шкале от 1 («определенно не предотвратимо») до 4 («определенно предотвратимо»).

Из 588 нежелательных явлений, выявленных внутренними ревизорами, 364 (63,1%) были оценены как предотвратимые. Это поразительный результат — большинство нежелательных явлений не были неизбежными осложнениями, а скорее событиями, которые можно было предотвратить при более качественном уходе.

Среди конкретно предотвратимых нежелательных явлений:

• 144 относились к категории E (временный вред, требующий вмешательства)
• 163 относились к категории F (временный вред, потребовавший первоначальной или длительной госпитализации)
• 13 привели к постоянному вреду (категория G)
• 35 были угрожающими жизни (категория H)
• 9 привели к смерти пациента или способствовали ей (категория I)

Другими словами, почти две трети медицинского вреда были потенциально предотвратимы — и этот предотвратимый вред включал постоянные травмы, угрожающие жизни события и смерти.

Изменения со временем: улучшилась ли безопасность пациентов?

Это был центральный вопрос исследования, и ответ оказался обнадеживающим.

Результаты внутренней проверки (данные более высокого качества)

Используя статистическую модель под названием регрессия Пуассона (метод анализа частот во времени), исследователи не обнаружили значимых изменений в общей частоте нежелательных явлений на 1 000 пациенто-дней (коэффициент снижения, 0,99 в год; 95% ДИ, от 0,95 до 1,04; P = 0,72).

Простыми словами: коэффициент снижения 0,99 означает, что частота нежелательных явлений снизилась всего лишь примерно на 1% в год — а доверительный интервал включает значение 1,0, что означает отсутствие статистически значимых изменений. Частота нежелательных явлений на 100 госпитализаций также не показала значимых изменений.

Поданализы не выявили значимого улучшения в:

• Предотвратимых нежелательных явлениях (коэффициент снижения, 0,99; 95% ДИ, от 0,93 до 1,05; P = 0,77)
• Нежелательных явлениях высокой степени тяжести (категории F–I по классификации NCC MERP)

Результаты внешней проверки

Внешние эксперты также не обнаружили значимых изменений в общей частоте нежелательных явлений на 1 000 пациенто-дней (коэффициент снижения, 0,97; 95% ДИ, от 0,92 до 1,03; P = 0,33).

Однако был зафиксирован один обнадеживающий сигнал: нескорректированная частота предотвратимых нежелательных явлений, выявленных внешними экспертами, снизилась с 23,5 нежелательных явлений на 1 000 пациенто-дней в 2002 году до 15,0 нежелательных явлений на 1 000 пациенто-дней в 2007 году — коэффициент снижения составил 0,91 (95% ДИ, от 0,84 до 0,994; P = 0,04), что было статистически значимым.

Однако этот результат не выдержал строгой корректировки. Когда исследователи учли демографические данные пациентов, профиль отделения больницы и наличие состояний высокого риска, снижение предотвратимых нежелательных явлений, выявленных внешними экспертами, перестало быть статистически значимым (коэффициент снижения, 0,92; 95% ДИ, от 0,85 до 1,00; P = 0,06). Общая частота нежелательных явлений, выявленных внешними экспертами, также не показала значимых изменений (коэффициент снижения, 0,98; 95% ДИ, от 0,93 до 1,04; P = 0,47).

Не менее важно: видимое снижение предотвратимых нежелательных явлений по данным внешней проверки не подтвердилось данными внутренней проверки более высокого качества, которые показали стабильные показатели. Поскольку данные внутренней проверки были надежнее по всем параметрам, совокупность доказательств указывает на отсутствие значимого улучшения.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Эти результаты подтвердили опасения экспертов по безопасности пациентов как в Соединенных Штатах, так и в Европе: вред, причиняемый медицинской помощью, остается очень распространенным, и десятилетие усилий по обеспечению безопасности не привело к измеримому улучшению на уровне больницы.

Авторы исследования предложили несколько объяснений тому, почему улучшения не было замечено:

• Многие вмешательства в области безопасности, несмотря на свою перспективность, не были тщательно оценены для подтверждения их эффективности в реальных условиях.
• Даже доказавшие эффективность вмешательства не внедрялись надежно в широких масштабах — больница может принять политику на бумаге, но не выполнять ее последовательно у постели больного.
• Усилия по обеспечению безопасности пациентов часто были сосредоточены на конкретных, узких целях (например, снижение инфекций, связанных с катетерами), а не на комплексном решении всех видов вреда.

Исследование было рассчитано на выявление существенного снижения вреда (с 40 до 30 нежелательных явлений на 100 госпитализаций). Оно, вероятно, выявило бы крупное улучшение, если бы оно произошло. Тот факт, что такого улучшения не было обнаружено — в штате с высоким уровнем вовлеченности в работу по безопасности — вызывает глубокую обеспокоенность.

Для пациентов главный вывод заключается в том, что лечение в стационаре сопряжено с реальными рисками, и эти риски за период исследования не продемонстрировали измеримого снижения. Исследование показало, что примерно в 1 случае из 5 госпитализаций имел место какой-либо вид вреда, и почти две трети этого вреда были потенциально предотвратимыми.

Ограничения исследования: что эта работа не смогла доказать

Ни одно исследование не является идеальным, и авторы признали несколько важных ограничений:

• Один штат: Исследование проводилось только в Северной Каролине. Хотя этот штат был выбран потому, что именно там с наибольшей вероятностью можно было бы заметить улучшения (если бы они имели место), результаты могут не распространяться на все больницы США.
• Ретроспективный дизайн: Исследование опиралось на анализ медицинских карт задним числом. Некоторые виды вреда могли не быть задокументированы в картах, а способность рецензентов выявлять вред зависела от качества и полноты этих записей.
• Возможные пропущенные виды вреда: Инструмент триггеров, хотя и валидирован, не фиксирует все возможные виды вреда. Возможно, некоторые виды вреда были упущены, что означает, что истинная частота вреда может быть даже выше, чем сообщалось.
• Статистические ограничения: Исследование имело мощность 80% для выявления снижения частоты вреда с 40 до 30 случаев на 100 госпитализаций за период исследования. Более мелкие, но реальные улучшения могли остаться незамеченными — хотя почти горизонтальная динамика во внутренних данных обзора свидетельствует о том, что любые такие улучшения были бы незначительными.
• Отсутствие прямого измерения мер безопасности: Исследование измеряло частоту вреда, но не отслеживало, какие именно меры безопасности внедрялись в каждой больнице. Оно не может связать конкретные усилия с результатами.

Рекомендации для пациентов и их семей

Поскольку медицинский вред остается распространенным — и значительная его часть потенциально предотвратима — пациентам и их семьям следует быть проактивными партнерами в обеспечении собственной безопасности. Основываясь на этом исследовании и смежных работах по безопасности пациентов, вот практические шаги, которые стоит рассмотреть:

1. Уточняйте информацию о своих лекарствах. Вред, связанный с приемом лекарств, был вторым по распространенности видом (162 из 588 случаев вреда). Спрашивайте, для чего назначено каждое лекарство, его дозировку и возможные побочные эффекты. Убедитесь, что персонал больницы проверяет вашу историю аллергий и что все врачи знают полный список ваших лекарств.
2. Сообщайте о риске падений. В ходе этого исследования падения приводили к вреду. Просите помощи при вставании с кровати, если чувствуете слабость, держите кнопку вызова персонала в пределах досягаемости и носите обувь с нескользящей подошвой.
3. Уточняйте меры по профилактике инфекций. Госпитальные инфекции были третьим по распространенности видом вреда (87 из 588, при этом наиболее частыми были инфекции мочевыводящих путей и хирургической раны). Спрашивайте, действительно ли необходимы катетеры и когда их планируют удалить. Напоминайте персоналу и посетителям мыть руки. Если вам предстоит операция, уточните меры по профилактике инфекций хирургической раны.
4. Знайте свои риски после процедур. Вред, связанный с процедурами, был наиболее распространенным видом (186 из 588). Спрашивайте о рисках любой процедуры, возможных осложнениях и о том, какие симптомы должны побудить вас вызвать помощь после ее проведения.
5. Контролируйте уровень сахара в крови. Гипогликемия (низкий уровень сахара в крови) была заметным видом предотвратимого вреда (19 из 20 таких случаев были оценены как предотвратимые). Если у вас диабет, убедитесь, что ваш уровень сахара регулярно контролируется, и знайте симптомы гипогликемии.
6. Следите за появлением пролежней. Они были среди наиболее предотвратимых видов вреда (34 из 35). Попросите медсестер помогать вам регулярно менять положение тела, если вы прикованы к постели, и сообщайте о любых участках стойкого покраснения или нарушения целостности кожи.
7. Назначьте защитника из числа родственников. Член семьи или друг, который может присутствовать во время обходов, задавать вопросы и помогать отслеживать информацию, может стать мощной страховкой вашей безопасности.

Авторы исследования подчеркнули, что необходимы дальнейшие усилия по внедрению эффективных мер безопасности в рутинную практику и мониторингу безопасности медицинской помощи с течением времени. На данный момент информированный и активный пациент остается одной из лучших защит от медицинского вреда.

Часто задаваемые вопросы

Насколько распространен медицинский вред во время госпитализации?

В исследовании выявлено 25,1 нежелательных явления на 100 госпитализаций, что означает: примерно одно из пяти поступлений в стационар было связано с той или иной формой вреда. Наиболее распространенными типами были вред, связанный с процедурами, вред, связанный с приемом лекарств, и внутрибольничные инфекции. Некоторые нежелательные явления носили временный характер, однако другие приводили к стойким повреждениям, угрожающим жизни состояниям или способствовали летальному исходу.

Улучшилась ли безопасность пациентов за шесть лет исследования?

Значительного улучшения не произошло. Внутренние рецензенты не выявили значимых изменений в общих показателях вреда с 2002 по 2007 год. Внешние рецензенты отметили возможное снижение предотвратимого вреда, однако после корректировки данных эта разница не достигла статистической значимости. В исследовании делается вывод, что усилия по обеспечению безопасности не привели к измеримому снижению вреда в этот период.

Что могут сделать пациенты для снижения риска вреда?

Пациенты могут уточнять информацию о каждом назначенном лекарстве, его дозировке и побочных эффектах, а также следить за тем, чтобы проверялась информация об аллергиях. Они могут просить помощи при вставании с кровати, чтобы избежать падений, спрашивать, действительно ли необходима установка катетера, контролировать уровень сахара в крови при наличии диабета и просить регулярно менять положение тела для профилактики пролежней. Также может помочь привлечение члена семьи в качестве защитника прав пациента.

Каковы были ограничения данного исследования?

Исследование проводилось только в Северной Каролине, поэтому его результаты могут не применяться повсеместно. Оно опиралось на медицинские записи, в которых могли быть упущены некоторые нежелательные явления. Инструмент выявления триггерных признаков не позволяет зафиксировать все возможные виды вреда. Исследование могло выявить только значительное снижение вреда, поэтому более скромные улучшения могли остаться незамеченными.

Стоит ли получать второе мнение перед госпитальным лечением, если медицинские ошибки распространены?

Да, второе мнение может быть ценным, поскольку лечение в стационаре сопряжено с реальными рисками. В исследовании более 2300 госпитализаций примерно одно из пяти было связано с вредом, и почти две трети этого вреда потенциально можно было предотвратить. К распространенным видам вреда относились ошибки при назначении лекарств, инфекции и осложнения, связанные с процедурами. Второе мнение поможет вам лучше понять варианты лечения, подтвердить необходимость процедур и выявить шаги для снижения ваших рисков. Сеть Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Сведения об источнике

Original article title: Landrigan NEJM Hospital safety Study 2010

Authors: Christopher P. Landrigan, M.D., M.P.H., Gareth J. Parry, Ph.D., Catherine B. Bones, M.S.W., Andrew D. Hackbarth, M.Phil., Donald A. Goldmann, M.D., and Paul J. Sharek, M.D., M.P.H.

Journal: New England Journal of Medicine, 2010; Vol. 363, pages 2124–2134. Published November 25, 2010.

Funding: The study was funded by the Rx Foundation, which had no role in the design, data collection, analysis, or manuscript approval.

Эта статья, написанная понятным для пациентов языком, основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена для того, чтобы помочь пациентам понять выводы исследования и не заменяет профессиональные медицинские рекомендации. Если у вас есть вопросы по поводу вашего лечения, обратитесь к своему лечащему врачу.