Понимание плоскостопия у взрослых: полное руководство по диагностике и лечению

Оглавление

• Ключевые моменты
• Что такое плоскостопие у взрослых?
• Почему развивается плоскостопие у взрослых?
• Распознавание симптомов
• Как врачи осматривают стопу
• Инструментальные исследования: рентген, УЗИ, МРТ и КТ
• Виды и классификации плоскостопия
• Консервативное лечение
• Хирургическое лечение: операции на заднем отделе стопы
• Хирургическое лечение: операции на голеностопном суставе
• Хирургическое лечение: операции на среднем отделе стопы
• Что это означает для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Плоскостопие у взрослых затрагивает задний отдел стопы, голеностопный сустав и средний отдел стопы, а не только свод стопы.
• Лечению подлежит только симптоматическое плоскостопие; у многих людей встречается бессимптомное плоскостопие.
• Рентгенограммы в положении стоя имеют решающее значение; некоторые деформации исчезают в положении лежа.
• Консервативное лечение включает использование стелек, физиотерапию и наложение гипсовой повязки сроком до 6 недель.
• Позднее лечение повышает риск развития артрита голеностопного сустава, что усложняет хирургическое вмешательство.

Что такое плоскостопие у взрослых?

Плоскостопие у взрослых определяется как уплощение медиального продольного свода стопы при стоянии (в положении с опорой на ноги), в сочетании с отсутствием семенящей (пропульсивной) походки, что означает неспособность эффективно отталкиваться от земли при ходьбе. Это не одна проблема, а синдром — сочетание нескольких статических и динамических деформаций, действующих совместно.

Ключ к пониманию плоскостопия заключается в осознании того, что все его формы имеют общую причину неудачи: стопа не может "заблокироваться" во время ходьбы. В норме стопа превращается из гибкого амортизатора в жесткий рычаг при отталкивании. Когда этот механизм блокировки дает сбой, свод стопы провисает, а деформации прогрессируют.

В статье выделяются три анатомических уровня, которые могут быть вовлечены в процесс:

• Таранно-ладьевидный сустав (место, где таранная кость соединяется с ладьевидной костью в среднем отделе стопы)
• Голенищелоподобный сустав (основной голеностопный сустав)
• Суставы среднего отдела стопы (включая суставные линии Лисфранка и Шопара)

Подтаранный сустав (сустав под голеностопным, обеспечивающий боковые движения стопы) также повреждается в результате ротационных деформаций, возникающих при плоскостопии. Понимание того, какой из этих уровней затронут в первую очередь, имеет решающее значение, поскольку лечение должно быть направлено на правильное место.

Почему развивается плоскостопие у взрослых?

Плоскостопие развивается, когда структуры, поддерживающие свод стопы, перенапрягаются или выходят из строя. Исследования выделяют три ключевые анатомические зоны, где может происходить сбой механизма блокировки:

1. Талocalcaneonavicular сустав ("Coxa Pedis")

Этот сустав находится на вершине медиального свода стопы. Во время стояния и ходьбы он испытывает давление со стороны головки таранной кости (верхней части голеностопного сустава), которое увеличивается по мере продвижения большеберцовой кости (кости голени) вперед над стопой. Критическая поддерживающая структура, называемая средним подошвенным сухожильно-связочным подвесом, состоящим из пяточно-ладьевидной (или "пружинной") связки и задней большеберцовой мышцы, обеспечивает эластичную поддержку этой области. Постепенное перенапряжение этого подвеса является наиболее частой причиной плоскостопия, приводящей к отведению среднего отдела стопы (передняя часть стопы поворачивается наружу).

Интересно, что в статье упоминается конкретная анатомическая вариация: исследователь Боннель описал морфотип типа III, при котором таранная кость длиннее пяточной (пяточной) кости, что создает большее давление на эти поддерживающие сухожилия и связки.

2. Медиальная коллатеральная связка (MCL) голеностопного сустава

Когда пятка ударяется о землю, медиальная коллатеральная связка (связка на внутренней стороне голеностопного сустава) испытывает напряжение, поскольку пяточная кость и большеберцовая кость не выровнены естественным образом в одну прямую линию. Если эта связка растягивается (растягивается), это вызывает вальгусное положение голенищелоподобного сустава — голеностопный сустав наклоняется внутрь — и нагрузка при стоянии постепенно смещается к внутреннему краю стопы, создавая дополнительную нагрузку на суставы дальше по стопе.

3. Средний отдел стопы и механизм "винтового замка" (Windlass Mechanism)

Поднятие пятки во время ходьбы автоматически вызывает сгибание пальцев вверх (дорсифлексия), что создает напряжение в подошвенных мышцах и подошвенной фасции (толстой полосе ткани по нижней части стопы). Это известно как "механизм винтового замка", и он блокирует суставы среднего отдела стопы, создавая жесткий рычаг для отталкивания. Если эта блокировка не срабатывает — например, из-за гипермобильности первого луча (излишней подвижности плюсневой кости большого пальца) — первая плюсневая кость поднимается при принятии нагрузки, что приводит к дефекту во время одноногой стойки и отталкивания пальцами.

В статье отмечается, что травма также может играть роль. Длительно существующие травмы, такие как растяжения связок голеностопного сустава с вовлечением медиальной стороны голеностопного сустава или среднего отдела стопы, должны быть исследованы при любой оценке плоскостопия, поскольку они могут способствовать формированию деформации.

Таким образом, правильная оценка плоскостопия должна включать осмотр всех трех указанных уровней плюс подтаранного сустава, который испытывает аномальную ротационную нагрузку при плоскостопии.

Распознавание симптомов

Важный вывод из исследований: плоскостопие считается патологическим (заболеванием) только тогда, когда оно вызывает симптомы. У многих людей есть плоские стопы без боли.

Боль в медиальной (внутренней) части

Боль обычно локализуется в медиальной части заднего отдела стопы (внутренняя сторона задней поверхности стопы), вдоль пути большеберцовой мышцы. Может наблюдаться отек (выпот) внутри сухожильного влагалища. Боль, расположенная глубже и на подошве стопы, может указывать на поражение весовидной связки. Однако в статье предупреждается, что аналогичную боль могут вызывать и другие состояния, включая:

• Синхондроз таранно-пяточный (coalition) (аномальное костное соединение между таранной и пяточной костями)
• Остеоартрит (деформирующий остеоартроз) в таранно-ладьевидном, подтаранном или медиотарзальных суставах

Боль в латеральной (наружной) части

Боль снаружи стопы может быть результатом нескольких проблем со сдавлением (защемлением):

• Сдавление между малоберцовой и пяточной костями — защемление между малоберцовой костью (наружной костью голени) и пяточной костью, возникающее при выраженном вальгусе голеностопного сустава
• Сдавление между пяточной и кубовидной костями — защемление между пяточной костью и кубовидной костью при наличии выраженного отведения переднего отдела стопы
• Сдавление между латеральным бугром таранной кости и дорсальным углом Гиссана (специфической анатомической ориентирной точкой на переднем апофизе пяточной кости), вызванное ротацией и смещением таранной кости

Как врачи осматривают стопу

Клиническое обследование имеет две основные цели: определить характеристики деформации и установить, являются ли деформации редуцируемыми (исправимыми при ручном манипулировании) или фиксированными. Врачи также оценивают объем движений и проводят скрининг на наличие тугоподвижности суставов, что может указывать на синхондроз или остеоартрит.

Осмотр заднего отдела стопы

Двусторонний тест на подъеме на носки (подъем на оба носка) обычно вызывает инверсию заднего отдела стопы (поворот внутрь). Если инверсия утрачена или стопа фактически выворачивается наружу, это сигнализирует о дисфункции подтаранного и суставов Шопара (либо тугоподвижность, либо чрезмерная laxity) и/или слабости большеберцовой мышцы.

Отведение (выворот переднего отдела стопы наружу) оценивается в положении пациента стоя, когда осмотрщик наблюдает сзади, обращая внимание на "симптом избыточного количества пальцев" — больше пальцев видно сзади, чем обычно, что указывает на смещение переднего отдела стопы наружу. Отведение также можно наблюдать в положении лежа, осматривая подошву стопы на наличие излома по латеральному (наружному) краю. Вальгусная деформация большого пальца стопы (косточка) часто ассоциируется с плоскостопием.

Сухожилие большеберцовой мышцы тестируется путем просьбы к пациенту выполнить инверсию стопы против сопротивления, начиная из положения выворота наружу. Врач отмечает возникающую боль и потерю мышечной силы. Проводится полная моторная оценка всех мышц стопы для исключения неврологической причины.

Односторонний тест на подъеме на носки (подъем на одной ноге) является мощным диагностическим инструментом, оценивающим как большеберцовую мышцу, так и весовидную связку. Результаты интерпретируются следующим образом:

• Если стопа при подъеме на носки на одной ноге уходит в эверсию (или пятка не поднимается), хотя пациент может нормально вставать на носки двумя ногами, задняя большеберцовая мышца вовлечена в процесс.
• Снижение активного инверсии при этом тесте может указывать на повреждение весенней связки.
• Боль вдоль задней большеберцовой мышцы при повторении теста является признаком тендинита (воспаления сухожилия).

В статье также предупреждается, что в некоторых случаях ретракция сухожилия и мышцы (уплотнение) может удерживать деформацию даже при отсутствии нагрузки. Икроножная мышца (сухожилие трехглавой мышцы голени) может фиксировать варусное положение, а малоберцовые мышцы — фиксировать отведение. Чтобы определить наличие основной скованности суставов, врач исследует голеностопный сустав в положении подошвенного сгибания (пальцы направлены вниз), что расслабляет эти напряженные сухожилия.

Исследование тибиталарного (голеностопного) сустава

Врачи оценивают дорсифлексию голеностопа (способность сгибать стопу вверх) при исправленном варусном положении заднего отдела стопы, сначала при разогнутом колене, а затем при согнутом. Это называется тестом Сильфверскиольда, и он помогает выявить ретракцию икроножной мышцы (уплотнение икроножной мышцы).

Варусное положение заднего отдела стопы при стоянии может быть вызвано медиальной laxity голеностопа (слабость связок на внутренней стороне голеностопа) или супинацией переднего отдела стопы (выворотом передней части стопы наружу). Медиальная laxity голеностопа не всегда легко обнаружить. Супинация переднего отдела стопы анализируется, когда пациент лежит на спине с исправленным варусным положением заднего отдела стопы. Обратный тест Коулмана использует блок высотой 2 см, помещенный под головку первой плюсневой кости, чтобы продемонстрировать, корректируется ли варусное положение заднего отдела стопы при поддержке первого луча.

Исследование среднего отдела стопы

В среднем отделе стопы исследуются три элемента: супинация, гипермобильность первого луча и остеоартритическая скованность.

Супинация: Тест Хинтерманна определяет, является ли супинация фиксированной. Врач вращает ногу наружу, пока стопа находится под нагрузкой. Если головка первой плюсневой кости поднимается, супинация фиксирована; если нет — она обратима.

Гипермобильность первого луча: Врач удерживает первый луч (плюсневую кость большого пальца) между большим и указательным пальцами и двигает его вверх и вниз, стабилизируя другие плюсневые кости. Признаки, указывающие на гипермобильность, включают растущую мозоль под головкой второй плюсневой кости (из-за аномального перераспределения нагрузки) и походку, демонстрирующую подъем первого луча при принятии нагрузки передним отделом стопы. Тест Джека (пассивная дорсифлексия большого пальца — отведение большого пальца вверх) исследует, поднимается ли медиальный свод стопы. В норме при дорсифлексии большого пальца напрягается подошвенная фасция и сухожилие длинного сгибателя большого пальца, что стабилизирует и опускает медиальный свод стопы. При гипермобильности первого луча стопа не образует свода, а первый плюснефаланговый сустав демонстрирует избыточную дорсифлексию с «мягкой остановкой» (вязкая конечная точка вместо твердой), что указывает на дефект блокировки подошвенных мышц.

Остеоартритическая скованность: Она указывается на наличие дорсального (верхней части стопы) отека из-за остеофитоза (костных шпор) и нарушенной подвижности в суставной щели Лисфранка.

Инструментальные исследования: рентгенография, УЗИ, МРТ и КТ

Рентгенография (с нагрузкой)

Рентгенография является методом визуализации первого выбора и всегда должна выполняться в положении с нагрузкой, поскольку некоторые деформации плоскостопия полностью исчезают, когда пациент не стоит. Стандартный набор включает три проекции:

1. Дорсоплантарная проекция (сверху вниз) — используется для измерения отведения. Врачи измеряют угол между таранной костью и первой или второй плюсневой костью, степень обнажения головки таранной кости и угол дивергенции таранно-пяточной кости, который показывает степень ротации таранной кости.
2. Боковая проекция (сбоку, пациент стоит) — используется для оценки уплощения. Ключевые измерения включают угол между таранной костью и первой плюсневой костью (норма = 0°), наклон пяточной кости (норма = 15–20°) и угол дивергенции таранно-пяточной кости (норма = 25–35°). Важно, чтобы первый луч находился под нагрузкой при этой проекции; в противном случае боковая проекция может выглядеть ложно нормальной. Эта проекция определяет место разрушения свода, дорсальный импинджмент при остеоартрите и «подошвенный зазор» при гипермобильности — лучше всего обнаруживаемый путем размещения блока под первой плюсневой костью. Также можно измерить тибиталарный эквинус (положение голеностопа, направленное вниз).
3. Антипереднезадняя (спереди-назад) проекция голеностопа с циркулярной повязкой Méary — используется для оценки варусного положения. Это измерение считается патологическим, если оно больше 8°. Эта проекция выявляет морфологию тибиталарного сустава, случайные переломы малоберцовой кости, медиальную laxity и остеоартрит с латеральным сужением суставной щели и смещением таранной кости (указывающее на болезнь IV степени).

Стресс-рентгенография используется для скрининга суставной laxity: вынужденные варусно-вальгусные проекции для тибиталарного сустава, проекции отведения-приведения для сустава Шопара и проекции подъема-опускания для сустава Лисфранка.

УЗИ

Ультразвуковое исследование — это недорогой, но зависящий от оператора метод. Он позволяет оценить заднюю большеберцовую мышцу и веслообразную связку, а также все связки голеностопного сустава и медиального отдела среднего свода стопы.

МРТ

МРТ выявляет поражения задней большеберцовой мышцы, веслообразной связки и межкостной связки, хотя в статье отмечается, что некоторые трещины или разрывы могут быть пропущены. При импинджменте с латеральным отростком таранной кости МРТ может выявить отек губчатой кости (ушиб) и кисты в передней апофизе пяточной кости.

КТ

КТ применяется, когда плоскостопие у взрослых жесткое (фиксированное). У молодых пациентов оно используется для выявления таранно-пяточной или пяточно-ладьевидной синхондроза (аномальных костных мостов). У пожилых пациентов — для выявления остеоартрита в подтаранном, голеностопном, таранно-ладьевидном или суставах Лисфранка. 3D-реконструкция КТ обеспечивает более точный анализ костной и суставной морфологии, включая поверхность подтаранного сустава пяточной кости (с использованием метода вычитания таранной кости) — классифицируемый согласно классификации Буннинга, что необходимо для планирования остеотомии Эванса (процедура удлинения пяточной кости).

Типы и классификации плоскостопия у взрослых

По завершении клинической и инструментальной оценки плоскостопие у взрослых должно быть классифицировано в зависимости от степени тяжести и причины.

Вторичное плоскостопие у взрослых

Могут быть выявлены некоторые специфические этиологии (причины):

• Костная (костно-тканевая) природа: посттравматическая деформация или нарушение роста
• Суставная природа: ревматоидное разрушение, диабетическая стопа Шарко или гиперластичность при синдроме Марфана
• Сухожильно-мышечная или неврологическая природа

Травматические причины являются наиболее частыми, включая нелеченые повреждения медиальной связки голеностопного сустава или суставов Лисфранка, а также несращение переломов таранной или пяточной костей.

Врожденное плоскостопие

Редуцируемое (гибкое) идиопатическое плоскостопие у взрослых редко вызывает симптомы. Однако наличие жесткости всегда должно вызывать подозрение на контрактуру свода стопы, синхондроз или врожденную или неврологическую дисплазию костей. При врожденном плоскостопии дальнейшие морфологические изменения продолжаются в период роста.

Дегенеративное плоскостопие у взрослых

Дегенеративное плоскостопие у взрослых обычно поражает женщин в менопаузе с избыточной массой тела. Важно различать редуцируемые и фиксированные формы. Исследователь Блуман дополнительно делит их на вальгусную и абдукционную формы для планирования терапии. При оценке дегенеративного плоскостопия врачи должны систематически искать гиперластичность медиальной связки голеностопного сустава (внутренней части голеностопа) или первого луча стопы.

Классификация Райкина RAM

Для хирургического планирования классификация Райкина (RAM) организует плоскостопие у взрослых по трем уровням — задний отдел стопы, голеностопный сустав и средний отдел стопы — с прогрессивной степенью тяжести (I, II, III). Ниже приведено упрощенное резюме:

• Стадия I (задний отдел стопы): Теносиновит (Ia) или тендинит (Ib) задней большеберцовой мышцы при нейтральном выравнивании голеностопного сустава и среднего отдела стопы.
• Стадия IIa (задний отдел стопы): Гибкое (подвижное) вальгусное плоскостопие у взрослых с покрытием таранной кости менее 40%, углом Мэри таранная кость — первая плюсневая кость менее 30° и углом несоответствия таранно-пяточного сустава 20–45°. Голеностопный сустав показывает легкий вальгус (менее 5°) или недостаточность дельтовидной связки, с легкой гибкой супинацией переднего отдела стопы.
• Стадия IIb: Более выраженное подвижное вальгусное плоскостопие у взрослых с покрытием таранной кости более 40%, углом Мэри более 30° и углом несоответствия таранно-пяточного сустава более 45°. Голеностопный сустав может показывать вальгус с недостаточностью дельтовидной связки и остеоартрозом голеностопного сустава; средний отдел стопы показывает супинацию с нестабильностью (но еще не артрит).
• Стадия IIIa (задний отдел стопы): Жесткое, остеоартрозное вальгусное плоскостопие у взрослых (покрытие таранной кости менее 40%, Мэри менее 30°, несоответствие 20–45°). Вальгус голеностопного сустава вторичен из-за потери костной массы латерального мыщелка большеберцовой кости при нормальной дельтовидной связке; средний отдел стопы показывает артропатические изменения, изолированные к медиальной колонне.
• Стадия IIIb: Жесткое, остеоартрозное вальгусное плоскостопие у взрослых с покрытием таранной кости более 40% и углом Мэри более 30°. Вальгус голеностопного сустава обусловлен как потерей костной массы латерального мыщелка большеберцовой кости так и недостаточностью дельтовидной связки; средний отдел стопы показывает артропатические изменения медиальной и средней колонн.

В заднем отделе стопы Райкин анализирует редуцируемость и абдукцию; в голеностопном суставе — вальгус, медиальную laxity и остеоартроз; а в среднем отделе стопы — супинацию, гипермобильность первой плюсневой кости и остеоартроз сустава Лисфранк.

Нехирургическое лечение

Прежде чем рассматривать хирургическое вмешательство, следует попробовать медикаментозное лечение. В статье отмечается, что они имеют разную эффективность:

• Стельки и обувь с жестким задником рекомендуются наиболее часто. Они могут приемлемо облегчить боль, но сама деформация не исправляется этим методом.
• Клин для супинации или поддержка медиального свода стопы может исправить компонент вальгуса, но может усугубить абдукцию. Это можно компенсировать передним пронационным клином, если деформация редуцируема.
• При тяжелых, неоперабельных формах назначаются индивидуальные ортопедические обувь.
• Реабилитация (физиотерапия) не должна быть забыта. Она борется с ретракцией трехглавой мышцы (икроножной) или сухожилий малоберцовой кости и укрепляет сгибатели пальцев для компенсации слабости большеберцовой мышцы.
• В случаях острой боли стопа иммобилизуется на 2–6 недель в гипсовой повязке или бинтовании со стопой, удерживаемой в инверсии (повёрнутой внутрь) — это может обеспечить значительное облегчение.

Хирургическое лечение: Операции на заднем отделе стопы

Когда медикаментозное лечение не помогает, показано хирургическое вмешательство. Все описанные ниже операции на заднем отделе стопы могут быть использованы для редуцируемого (гибкого) плоскостопия, но только спондилодез заднего отдела стопы подходит для фиксированной деформации.

Медиальный сдвиг пяточной остеотомии

Эта процедура, оцененная и популяризированная Майерсоном, исправляет вальгус заднего отдела стопы путем смещения бугра пяточной кости (задней части пятки) к внутренней стороне. Это выравнивает тягу пяточного (ахиллова) сухожилия. Основной недостаток заключается в том, что это увеличивает латеральное вращение стопы, которое должно быть компенсировано подтяжением большеберцовой мышцы или ее восстановлением с помощью переноса сухожилия, если оно разорвано.

Артроэрезис (имплантат синуса таранной кости)

Артроэрезис изначально был описан для врожденного детского плоскостопия, и его применение у взрослых является спорным. Он работает за счет ограничения аномальной подвижности в подтаранном суставе. Описаны две техники:

• Техника "calcaneo-stop": винт помещается вертикально в передний апофиз пяточной кости, расположенный перед редуцированным латеральным отростком таранной кости.
• Металлический или полиэтиленовый расширительный винт, помещенный в синус таранной кости (маленький канал на внешней стороне стопы).

Эта процедура воздействует на подтаранный сустав, но не всегда полностью исправляет плоскостопие, и её часто необходимо комбинировать с другими операциями на сухожилиях или костях. Основной недостаток — частая боль в синусе таранной кости, которая может потребовать удаления импланта при попытке избежать вторичной потери коррекции.

Остеотомия удлинения пяточной кости по Эвансу

Эта процедура удлиняет передний апофиз пяточной кости с помощью треугольного костного клина. Она исправляет отведение и автоматически поднимает медиальный продольный свод стопы благодаря наклонному положению головки таранной кости. Остеотомия прижимает ладьевидную кость к головке таранной кости, уменьшая расхождение между таранной и пяточной костями и частично исправляя вальгусное положение заднего отдела стопы за счет ротации таранной кости. Для достижения правильного эффекта ветви (windlass effect) необходимо восстановить ось между таранной и первой плюсневой костями.

Недостатки и соображения включают:

• Повышенное давление в пяточно-кубовидном суставе, которое можно компенсировать удлинением сухожилия короткой малоберцовой мышцы, при условии хорошего восстановления таранно-ладьевидного сустава.
• В качестве альтернативы может использоваться спондилодез пяточно-кубовидного сустава с использованием удлиняющего трансплантата, но существует риск несращения (незаращения костей вместе).
• Выполнение остеотомии через слепой латеральный доступ может затрагивать переднемедиальные или переднелатеральные поверхности подтаранного сустава, особенно в стопах типа Bunning B2 — хотя в статье отмечается, что описанный в литературе вторичный остеоартрит наблюдался не всегда.

Вариация, З-образная или Scarf остеотомия пяточной кости, описанная Малербой и Вейлем, позволяет смещение в нескольких плоскостях одновременно: удлинение, варизацию (внутренний наклон) и трансляцию.

Спондилодез заднего отдела стопы

Наиболее распространенная процедура — спондилодез подтаранного и медиотарзанного суставов, которая исправляет вальгусное положение подтаранного сустава, коллапс медиального продольного свода стопы и супинацию суставных щелей сустава Шопара. Восстановление должно включать ротацию таранной кости и переднее смещение таранной кости, уменьшая высоту между задними краями пяточной и большеберцовой костей. Однако это может быть очень трудным или даже неполным.

Дополнительные хирургические детали из исследования:

• Спондилодез пяточно-кубовидного сустава не является рутинным, но необходим при остеоартрите с плоскостопием у взрослых и отведением, и должен комбинироваться с удлиняющим трансплантатом.
• Двойной доступ является классическим, но рекомендуется односторонний медиальный доступ для ограничения натяжения кожи, снижения риска некроза рубцовой ткани (распада рубцовой ткани) и возможности натяжения сухожилия задней большеберцовой мышцы, если оно не разорвано.
• Изолированный спондилодез таранно-ладьевидного или подтаранного сустава может быть целесообразен в случаях начального (раннего) локализованного остеоартрита.

Хирургическое лечение: Процедуры на голеностопном суставе

Вальгусное положение в тибиталарном (голеностопном) суставе является признаком тяжелого дегенеративного плоскостопия у взрослых с вальгусом. Его можно лечить, но в статье отмечается, что результаты наиболее надежны при посттравматическом вальгусе с повреждением медиальной коллатеральной связки, и менее предсказуемы при дегенеративных случаях.

Ремонт медиальной связки

При травматических поражениях медиальной коллатеральной (дельтовидной) связки связка повторно натягивается с помощью шва «штаны поверх жилета» или укорачивающего шва после резекции части растянутой связки. Вальгусное положение должно систематически исправляться сопутствующей остеотомией пяточной кости.

Ремонт дегенеративной медиальной тибиталарной связки с вовлечением весовидной связки и сухожилия задней большеберцовой мышцы затруднителен и в настоящее время оценивается. Поскольку изолированное повторное натяжение и транскостное реимплантация имеют тенденцию к неудаче, рекомендуются следующие варианты переноса сухожилий:

• Сухожилие plantaris для Hintermann
• Сухожилие длинной малоберцовой мышцы по методу Деланда
• Гетерологический трансплантат сухожилия (донорский трансплантат) по методу Майерсона

Эти перемещения выполняются по неанатомической траектории из-за многочисленных пучков медиальной коллатеральной связки.

Вальгусный остеоартроз голеностопного сустава

Вальгусная деформация может быть вправляемой или фиксированной, и лечение соответственно различается:

• При умеренном остеоартрозе с нарушением выравнивания возможна супрамаллеолярная остеотомия (корректирующий разрез в нижней части большеберцовой кости), иногда в сочетании с остеотомией репозиции лодыжки (опускание наружной лодыжки и укорочение медиальной лодыжки).
• При тяжелом остеоартрозе, когда стопу можно выровнять (обычно путем коррекционного спондилодеза подтаранного сустава и суставных щелей сустава Шопара), может быть показана эндопротезирование голеностопного сустава, если хирург обладает соответствующим опытом.
• При тяжелом остеоартрозе, когда стопу невозможно выровнять, спондилодез голеностопно-подтаранного сустава или комбинированный спондилодез голеностопного и заднего отдела стопы снимет боль — но с неполноценными функциональными результатами.

В статье здесь делается сильный акцент: учитывая сложность лечения вовлечения голеностопного сустава, плоскостопие у взрослых следует лечить до развития остеоартроза.

Хирургическое лечение: Операции на среднем отделе стопы

После лечения заднего отдела стопы средний отдел стопы должен быть систематически переоценен. В статье предупреждается, что сохраняющаяся послеоперационная супинация вызовет вальгизацию и поставит под угрозу консолидацию (заживление кости).

Супинация: Остеотомия опускания первой плюсневой кости

Первую плюсневую кость можно опустить на нескольких уровнях:

• Растрирование первого клиновидного сустава по подошвенной поверхности (удаление кости снизу) вызывает укорочение.
• Дорсальное добавление к первому клиновидному суставу — рекомендуется Коттоном — или добавление у основания первой плюсневой кости вызывает удлинение, оказывая стабилизирующее действие на гипермобильность.

Недостатком является риск образования «плюсневой горбики» (бугорка на тыльной стороне стопы), что может затруднить ношение обуви. При наличии сопутствующего hallux valgus (вальгусной деформации первого пальца стопы) опускание достигается за счет остеотомии первой плюсневой кости по типу Scarf или chevron.

Гипермобильность первой плюсневой кости

Дорсальное добавление к первому клиновидному суставу может стабилизировать первую плюсневую кость за счет дорсального блока. Однако методом выбора является спондилодез клиновидно-плюсневого сустава (процедура Лападуса) и его варианты. Это сложные техники:

• Плюсневые кости должны быть точно позиционированы, чтобы избежать метатарзалгии по типу передачи (боли под меньшими пальцами) или чрезмерного давления под головкой первой плюсневой кости.
• Несращение является частым осложнением, вызванным недостаточной фиксацией или торсией среднего отдела стопы из-за короткой первой плюсневой кости или аномального вращения плюсневых костей.
• Для сохранения длины первого плюсневой кости может потребоваться костный трансплантат, а также антиротационная фиксация с помощью аксиального компрессионного винта и дорсальной пластины.

Остеоартрит среднего отдела стопы

Остеоартрит среднего отдела стопы возникает либо как вторичное осложнение чрезмерной торсии среднего отдела стопы при супинации, либо из-за гипермобильности среднего отдела стопы, приводящей к сужению суставных щелей дорсальных клиновидно-плюсневых или клиновидно-ладьевидных суставов. Также наблюдается осевое избыточное давление в среднем отделе стопы, обусловленное недостаточностью первого луча, вызванной молотобразными пальцами или гипермобильностью. Лечение требует спондилодеза первых трех клиновидно-плюсневых суставов и коррекции деформации в положении пронации-супинации.

Коррекция мышечного дисбаланса

Управление ретракцией сухожилий большеберцовой и малоберцовой мышц зависит от степени выраженности состояния и использованной техники. При остеотомии по Эвансу и в некоторых случаях артроэрезиса сухожилие короткой малоберцовой мышцы (и реже длинной малоберцовой мышцы) удлиняется с помощью двух полутенотомий по обе стороны от сухожилия — техника, которая частично расслабляет напряженное сухожилие, сохраняя при этом часть его функции.

Что это означает для пациентов

Основной посыл статьи ясен: плоскостопие у взрослых часто диагностируется и лечится слишком поздно, и эта задержка имеет последствия — особенно для голеностопного сустава, где лечение сложно организовано и плохо стандартизировано (отсутствуют унифицированные протоколы).

Для пациентов ключевые выводы таковы:

• Обращайте внимание на симптомы: Плоскостопие требует лечения только тогда, когда оно вызывает боль или функциональные проблемы. Стойкая боль во внутренней части голеностопа, боль в наружной части стопы или затруднения при ходьбе должны стать поводом для обследования.
• Обратитесь за тщательной оценкой: Правильное обследование включает подробный физикальный осмотр (не только оценка свода стопы) и рентгенографию в положении стоя. МРТ, УЗИ или КТ могут потребоваться для оценки состояния сухожилий, связок и костной структуры.
• Сначала попробуйте нехирургические методы: Ортопедические стельки, поддерживающая обувь, физиотерапия и кратковременная иммобилизация гипсовой повязкой (2–6 недель) могут помочь во многих случаях.
• Рассмотрите хирургическое вмешательство рано, если это показано: Как только в голеностопном суставе развивается артроз, варианты хирургического лечения становятся более ограниченными, а результаты менее предсказуемыми. Лечение симптоматического плоскостопия до развития остеоартрита дает хирургам наилучшие шансы на сохранение функции стопы и голеностопа.
• Успех хирургического лечения зависит от коррекции всех уровней: Поскольку плоскостопие затрагивает задний отдел стопы, голеностопный сустав и средний отдел стопы, комплексный хирургический план может сочетать несколько процедур — остеотомии, перемещение сухожилий и/или спондилодезы — в зависимости от конкретных деформаций.

Часто задаваемые вопросы

Что такое плоскостопие у взрослых и каковы его причины?

Плоскостопие у взрослых — это синдром, при котором внутренний свод стопы провисает, часто из-за того, что он не фиксируется во время ходьбы. Он может затрагивать задний отдел стопы, голеностопный сустав или средний отдел стопы и обычно вызывается перенапряжением веслообразной связки, сухожилия задней большеберцовой мышцы, связок голеностопного сустава или структур среднего отдела стопы. Травмы, такие как старые растяжения голеностопа, также могут способствовать его развитию.

На какие симптомы следует обращать внимание при плоскостопии?

Плоскостопие требует лечения только тогда, когда оно вызывает симптомы. Обращайте внимание на боль во внутренней части стопы вдоль сухожилия задней большеберцовой мышцы, отек или более глубокую боль в подошве. Боль в наружной части стопы может сигнализировать о импинджменте. Также обратите внимание на затруднения при отталкивании, молотобразные пальцы или трудности при ходьбе. Стойкая боль или функциональные проблемы должны стать поводом для обследования.

Как врач диагностирует плоскостопие у взрослых?

Врач осмотрит вашу стопу в положении стоя и лежа, проверяя провисание свода, положение пятки, подъем на носках, подвижность суставов и силу мышц. Он ищет такие признаки, как «симптом слишком многих пальцев», и оценивает, являются ли деформации гибкими или фиксированными. Также проверяется наличие скованности суставов или ретракции сухожилий.

Какие нехирургические методы лечения доступны при плоскостопии?

Нехирургические варианты включают стельки, обувь с жестким задником и поддержку медиального продольного свода стопы; они могут облегчить боль, но не исправляют деформацию. Физиотерапия борется с сокращением мышц и укрепляет сгибатели пальцев стопы. При острой боли обездвиживание стопы в гипсе или фиксация бандажом на 2–6 недель может обеспечить значительное облегчение.

Когда рекомендуется хирургическое лечение плоскостопия и что оно включает?

Хирургическое вмешательство рассматривается, когда нехирургическое лечение не приносит результата. При гибком плоскостопии процедуры, такие как остеотомия пяточной кости, артроэресис или остеотомия Эванса, могут выровнять кости. При фиксированной деформации используется спондилодез заднего отдела стопы. Также могут потребоваться вмешательства на голеностопном суставе или среднем отделе стопы. Хирургия направлена на все пораженные уровни, часто сочетая остеотомии, перемещение сухожилий или спондилодезы.

Когда пациенту со плоскостопием у взрослых следует получить второе мнение перед операцией?

Второе мнение ценно, если вам сказали, что вам нужна операция при плоскостопии у взрослых, особенно если вовлечен голеностопный сустав. В статье подчеркивается, что плоскостопие часто лечат слишком поздно, что приводит к сложным проблемам с голеностопным суставом. Если ваш врач рекомендует операцию, второе мнение может подтвердить диагноз и убедиться, что все пораженные уровни — задний отдел стопы, голеностопный сустав и средний отдел стопы — будут устранены. Это также поможет вам понять нехирургические варианты, такие как стельки, физиотерапия или гипсование, которые могут быть применены в первую очередь. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Эта статья для пациентов основана на следующем рецензируемом исследовании:

• Original title: "Adult flatfoot"
• Author: E. Toullec
• Journal: Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research
• Publication date: February 2015 (Volume 101, Issue 1, Pages S11–S17)
• Copyright: © 2014 Elsevier Masson SAS

Примечание: Эта статья была существенно переписана простым языком в образовательных целях. Она не заменяет профессиональные медицинские рекомендации. Пациентам, испытывающим боль в стопе или симптомы плоскостопия, следует обратиться к квалифицированному медицинскому работнику, предпочтительно специалисту по стопе и голеностопному суставу или ортопеду.