Аутоиммунный энцефалит с антителами к NMDA-рецепторам: медицинская загадка молодой женщины

Содержание

• Описание случая: внезапное появление симптомов
• Первоначальное течение в стационаре и обследование
• Дифференциальная диагностика: рассмотрение всех возможностей
• Окончательный диагноз и подход к лечению
• Данные патологоанатомического исследования: подтверждение причины
• Клинические последствия для пациентов
• Ограничения и диагностические сложности
• Рекомендации для пациентов и ключевые выводы
• Информация об источнике

Описание случая: внезапное появление симптомов

Ранее здоровая 19-летняя женщина поступила в Массачусетскую многопрофильную больницу после 10 дней тревожных симптомов. Проблемы начались с замедления речи и периодического тремора и онемения правой руки. За неделю до госпитализации свидетели наблюдали, как она упала на платформе метро с генерализованным тремором тела.

Прибывшая скорая помощь застала пациентку в состоянии спутанности сознания с слюнотечением и прикусом языка. Во время транспортировки в приёмное отделение другой больницы она постепенно пришла в себя, но не помнила инцидент в метро. Первоначальные показатели жизненно важных функций и физикальный осмотр были в норме, однако анализы крови выявили повышенный уровень лактата — 13,9 ммоль/л (норма: 0,7–2,1 ммоль/л) и креатинкиназы — 84 Ед/л (норма: 30–135 Ед/л).

Другие анализы крови, включая электролиты, глюкозу, печёночные ферменты, функцию почек и общий анализ крови, были в пределах нормы. Методы нейровизуализации — как компьютерная томография (КТ), так и магнитно-резонансная томография (МРТ), выполненные без контраста, — не выявили отклонений. Несмотря на нормальные результаты, пациентку госпитализировали для дальнейшего наблюдения.

Первоначальное течение в стационаре и обследование

В течение первого дня госпитализации в другом медицинском учреждении у пациентки произошло три эпизода внезапного интенсивного страха и ужаса, каждый из которых сопровождался генерализованным тремором тела продолжительностью 60–90 секунд. Во время третьего эпизода у неё остановилось дыхание, а сатурация кислорода упала до 50% на комнатном воздухе. Медицинский персонал назначил кислородную поддержку и начал лечение внутривенным лоразепамом и леветирацетамом (противосудорожные препараты).

На второй день госпитализации врачи добавили ламотриджин (другой противосудорожный препарат) в схему лечения. У неё продолжались эпизоды заикания. Электроэнцефалограмма (ЭЭГ), выполненная на третий день, не показала признаков эпилептической активности. На пятый день её выписали с рекомендацией продолжать приём леветирацетама и ламотриджина и наблюдаться у невролога.

По пути домой родители заметили у пациентки ритмичные движения рта и тремор правой руки. При обращении к ней она безучастно смотрела, не отвечая. Они вернулись в приёмное отделение, где она не могла говорить, но общалась, набирая текст на телефоне. Её повторно госпитализировали в другую больницу, где продолжались перемежающаяся немота и подёргивания правой стороны тела. Повторная ЭЭГ, по сообщениям, была нормальной, и через три дня её снова выписали.

Через день после второй выписки симптомы сохранялись: онемение правой руки, подёргивания и перемежающаяся немота. Родители привезли её в приёмное отделение Массачусетской многопрофильной больницы для дальнейшего обследования.

Дифференциальная диагностика: рассмотрение всех возможностей

Медицинская команда подошла к сложной клинической картине, сгруппировав симптомы в три категории: судорожноподобная активность, кататония (нейропсихиатрическое состояние, влияющее на движение и поведение) и психотические симптомы. Первоначальный коллапс с тремором, спутанностью сознания и повышенным уровнем лактата указывал на генерализованные судороги. Симптомы с правой стороны и чувство ужаса соответствовали фокальным судорогам, исходящим из левой теменной доли головного мозга.

Однако несколько факторов не соответствовали типичным судорожным расстройствам: симптомы сохранялись, несмотря на противосудорожные препараты, а ЭЭГ неоднократно не показывала эпилептической активности. Развивающееся странное поведение, изменчивые речевые паттерны и периодическая немота указывали на возможную кататонию. Дезорганизованное мышление и чувство ментальной фрагментации свидетельствовали о психотических симптомах.

Медицинская команда систематически рассмотрела и исключила многочисленные возможности:

• Индуцированный психоз веществами: Маловероятно, учитывая сохранение симптомов в контролируемых условиях стационара
• Инфекции: Вирус простого герпеса (ВПГ), болезнь Лайма, туберкулёз и нейроцистицеркоз были рассмотрены, но исключены с помощью тестирования
• Аутоиммунные состояния: Рассеянный склероз, волчанка и васкулит были маловероятны, учитывая нормальную визуализацию и отсутствие характерных симптомов
• Метаболические/эндокринные нарушения: Нормальные анализы крови исключили большинство возможностей
• Генетические состояния: Болезнь Вильсона была маловероятна без печёночных симптомов

Команда в конечном итоге сосредоточилась на аутоиммунном энцефалите, в частности на энцефалите с антителами к NMDA-рецепторам, который часто проявляется психиатрическими симптомами, судорогами и двигательными расстройствами у молодых женщин. Это состояние часто ассоциируется с тератомами яичников и в до 50% случаев показывает нормальные результаты МРТ головного мозга.

Окончательный диагноз и подход к лечению

Медицинская команда установила предположительный диагноз энцефалита с антителами к NMDA-рецепторам в ожидании подтверждающего тестирования. Была выполнена люмбальная пункция, которая показала 19 лейкоцитов на микролитр (норма: 0–5) с 89% лимфоцитов, что указывало на воспаление в центральной нервной системе. Уровни глюкозы и белка в спинномозговой жидкости (СМЖ) были нормальными.

На 3-й день госпитализации начато эмпирическое лечение внутривенным метилпреднизолоном (стероидом), а на 6-й день добавлен внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ). Эти иммуносупрессивные методы лечения направлены на снижение уровня антител, атакующих NMDA-рецепторы в головном мозге. Методы визуализации выявили образование яичника размером 17 сантиметров, содержащее жир, кальцификаты и мягкие ткани, что соответствовало незрелой тератоме.

На 7-й день госпитализации пациентка перенесла операцию по удалению левого яичника и маточной трубы (сальпингоофорэктомия) и удалению кисты правого яичника (цистэктомия). Патологоанатомическое исследование подтвердило диагноз, выявив ткань незрелой тератомы с примитивными нейроэпителиальными компонентами.

Данные патологоанатомического исследования: подтверждение причины

Хирургические образцы выявили значительные находки. Левый яичник размером 16,5 сантиметров содержал зрелую ткань всех трёх зародышевых листков (эктодермы, мезодермы и эндодермы), что характерно для тератом. Критически важно, что также обнаружена незрелая нейроэпителиальная ткань, составляющая приблизительно 70% объёма опухоли, с примитивными клетками, демонстрирующими активную митотическую активность.

Кроме того, патология показала компоненты, соответствующие опухоли желточного мешка, составляющие приблизительно 30% объёма опухоли. Иммуногистохимическое окрашивание было положительным на глипикан-3 как в компонентах незрелой тератомы, так и в компонентах опухоли желточного мешка. На 11-й день госпитализации тестирование сыворотки подтвердило наличие антител, нацеленных на глутаматную NR1 субъединицу NMDA-рецепторов, окончательно подтвердив диагноз энцефалита с антителами к NMDA-рецепторам.

Клинические последствия для пациентов

Этот случай иллюстрирует несколько важных клинических моментов для пациентов и семей, сталкивающихся с подобными симптомами. Энцефалит с антителами к NMDA-рецепторам обычно поражает молодых женщин и часто проявляется психиатрическими симптомами, судорогами, двигательными расстройствами и когнитивными изменениями. Состояние может быть ошибочно принято за первичное психическое заболевание, но наличие неврологических симптомов должно побуждать к рассмотрению аутоиммунных причин.

Ранняя диагностика и лечение критически важны для лучших исходов. Состояние часто ассоциируется с тератомами яичников (приблизительно у 50% молодых женщин с этим диагнозом), что делает визуализацию таза обязательной частью диагностического обследования. Лечение включает иммунотерапию (стероиды и ВВИГ) и удаление любой ассоциированной опухоли, что часто приводит к значительному улучшению симптомов.

Пациенты и семьи должны знать, что восстановление может быть длительным, часто занимая месяцы или годы, и может требовать обширной реабилитации. Однако при соответствующем лечении приблизительно 80% пациентов достигают хорошего функционального восстановления, хотя у некоторых могут сохраняться остаточные когнитивные или поведенческие проблемы.

Ограничения и диагностические сложности

Этот случай подчёркивает несколько диагностических сложностей. Первоначальные нормальные результаты ЭЭГ и МРТ задержали диагноз, поскольку эти тесты часто нормальны при раннем энцефалите с антителами к NMDA-рецепторам. Психиатрические симптомы изначально затмевали неврологические аспекты, демонстрируя, насколько сложными могут быть эти случаи.

Тестирование на антитела к NMDA-рецепторам занимает 7–10 дней, создавая диагностический разрыв, когда клиницисты должны принимать решения о лечении, основываясь только на клиническом подозрении. В этом случае тестирование СМЖ на антитела не могло быть завершено из-за ограниченной доступности образца, хотя тестирование сыворотки оказалось достаточным для диагностики.

Случай также показывает, как симптомы могут развиваться со временем, начиная с судорожноподобной активности и прогрессируя до включения двигательных расстройств и психиатрических симптомов. Эта модель прогрессирования характерна, но может быть неправильно интерпретирована как отдельные состояния, а не разные проявления одного и того же болезненного процесса.

Рекомендации для пациентов и ключевые выводы

Для пациентов и семей, испытывающих подобные симптомы, этот случай предлагает несколько важных рекомендаций:

1. Обращайтесь за комплексной оценкой когда неврологические и психиатрические симптомы возникают вместе, особенно у молодых женщин
2. Настойчиво ищите ответы когда первоначальные тесты нормальны, но симптомы продолжаются или ухудшаются несмотря на лечение
3. Спрашивайте об аутоиммунном энцефалите как о возможной причине при столкновении со сложными нейропсихиатрическими симптомами
4. Обеспечьте полное тестирование включая визуализацию таза у молодых женщин с подозрением на аутоиммунный энцефалит
5. Понимайте, что восстановление требует времени и может включать нескольких специалистов, включая неврологов, психиатров и реабилитационных терапевтов

Этот случай демонстрирует важность рассмотрения аутоиммунных причин нейропсихиатрических симптомов и критическую взаимосвязь между тератомами яичников и энцефалитом с антителами к NMDA-рецепторам у молодых женщин. Раннее удаление опухоли в сочетании с иммунотерапией предлагает наилучшие шансы на восстановление.

Информация об источнике

Название оригинальной статьи: Случай из практики 22-2025: 19-летняя женщина с судорожноподобной активностью и странным поведением

Авторы: Judith A. Restrepo, M.D., Amirkasra Mojtahed, M.D., Leah W. Morelli, M.D., Nagagopal Venna, M.D., Gulisa Turashvili, M.D., Ph.D.

Публикация: The New England Journal of Medicine, 31 июля 2025, Том 393, Страницы 488–496

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412531

Эта статья, адаптированная для пациентов, основана на рецензируемом исследовании из Case Records of the Massachusetts General Hospital.