Гиперкальциемия, связанная с онкологическими заболеваниями, является серьёзным осложнением, при котором повышенный уровень кальция затрудняет лечение рака. Это состояние встречается у 30% пациентов в течение болезни. В обзоре подчёркивается, что гиперкальциемия часто указывает на прогрессирование заболевания и связана с неблагоприятным прогнозом (медиана выживаемости составляет 25–52 дня после её возникновения). Тем не менее, существуют эффективные методы лечения, включая внутривенные инфузии, препараты для укрепления костей, такие как золендронат (эффективность 88,4%), и таргетную терапию рака, которые помогают контролировать симптомы. Пациентам важно понимать, что успешное лечение в конечном итоге зависит от контроля основного онкологического заболевания на фоне коррекции уровня кальция с помощью гидратации и специализированных препаратов.
Гиперкальциемия при онкологических заболеваниях: руководство для пациента
Содержание
- Введение: Что такое гиперкальциемия при онкологических заболеваниях?
- Клиническая картина: распространенность и прогноз
- Механизм развития: нарушение кальциевого обмена
- Диагностика: исследования и анализы
- Принципы лечения: три основных направления
- Инфузионная терапия: первый этап лечения
- Препараты для защиты костей: бисфосфонаты и деносумаб
- Сравнение методов лечения
- Рекомендации для пациентов
- Ограничения лечения
- Источник информации
Введение: Что такое гиперкальциемия при онкологических заболеваниях?
Гиперкальциемия — это повышение уровня кальция в крови. Когда это состояние развивается у онкологических пациентов, его называют гиперкальциемией, связанной с раком. Она возникает, когда опухолевый процесс нарушает нормальный баланс кальция, который регулируется костной тканью, почками и кишечником.
В исследовании описан клинический случай 60-летней женщины с уротелиальной карциномой (рак мочевого пузыря), которая поступила в отделение неотложной помощи с сонливостью и снижением аппетита. Анализы крови показали опасное повышение уровня кальция до 16,1 мг/дл (при норме 8,8–10,2 мг/дл), а также другие изменения, характерные именно для онкологической гиперкальциемии.
Клиническая картина: распространенность и прогноз
Гиперкальциемия часто осложняет течение онкологических заболеваний, встречаясь у 30% пациентов в течение болезни. Однако современные данные указывают на снижение распространенности до 2–3%, вероятно, благодаря улучшению профилактической терапии.
Наиболее часто это состояние встречается при:
- Немелкоклеточном раке легкого
- Раке молочной железы
- Множественной миеломе
- Плоскоклеточном раке головы и шеи
- Уротелиальных карциномах (рак мочевого пузыря)
- Раке яичников
К сожалению, гиперкальциемия обычно свидетельствует о поздней стадии болезни и имеет неблагоприятный прогноз. Ранние исследования показывали медиану выживаемости всего 30 дней после ее развития. Несмотря на современное лечение, показатели остаются тревожными — от 25 до 52 дней.
Некоторые пациенты имеют лучшие перспективы. Так, больные с гематологическими malignancies или раком молочной железы демонстрируют более высокую выживаемость. Также лучше прогноз у тех, у кого нормализовался уровень кальция и кто получает химиотерапию.
Механизм развития: нарушение кальциевого обмена
Выделяют четыре основных механизма развития онкологической гиперкальциемии:
Гуморальная гиперкальциемия (наиболее частая)
Составляет большинство случаев. Опухоли секретируют паратиреоидный гормон-связанный белок (ПТГ-сП), который имитирует действие паратиреоидного гормона, заставляя кости высвобождать кальций, а почки — задерживать его.
Локальная остеолитическая гиперкальциемия
Возникает при метастазах в кости, особенно при раке молочной железы или множественной миеломе. Опухолевые клетки вырабатывают вещества, усиливающие разрушение костной ткани.
Гиперкальциемия, опосредованная 1,25-дигидроксивитамином D
Некоторые опухоли (особенно лимфомы) производят избыток активного витамина D, что увеличивает всасывание кальция и разрушение костей.
Эктопический гиперпаратиреоз
Очень редкие опухоли могут вырабатывать собственно паратиреоидный гормон (ПТГ).
Современные исследования показывают, что эти категории могут быть условными. До 30% пациентов имеют несколько механизмов одновременно, а повышенный ПТГ-сП обнаруживается лишь в 32–38% случаев, что указывает на необходимость дальнейшего изучения.
Диагностика: исследования и анализы
Диагностика включает анализы крови для измерения уровня кальция и выявления причины. Поскольку низкий уровень альбумина может искажать результаты, используют корректирующую формулу:
Скорректированный кальций = измеренный кальций + 0,8 × (4,0 - уровень альбумина)
Ключевые исследования:
- Паратиреоидный гормон (ПТГ) — обычно снижен
- Паратиреоидный гормон-связанный белок (ПТГ-сП) — часто повышен
- Уровень витамина D (обе формы)
- Уровень фосфора — часто снижен
- Функция почек
Важно учитывать, что у 6–21% пациентов может быть сочетание с первичным гиперпаратиреозом, поэтому необходимо тщательное обследование.
Принципы лечения: три основных направления
Лечение строится на трех принципах:
- Восполнение жидкости — гиперкальциемия вызывает обезвоживание
- Снижение костной резорбции — препараты, уменьшающие выведение кальция из костей
- Лечение основного заболевания — контроль опухолевого процесса
Тактика зависит от уровня кальция, скорости его повышения и наличия симптомов (спутанность сознания, изменения психического статуса). При уровне выше 13 мг/дл, быстром росте или неврологической симптоматике лечение начинают немедленно.
Инфузионная терапия: первый этап лечения
Гиперкальциемия вызывает обезвоживание через несколько механизмов:
- Потерю аппетита и рвоту
- Нефрогенный несахарный диабет
- Снижение функции почек
Внутривенное введение физиологического раствора — первый этап лечения, восстанавливающий объем жидкости и способствующий выведению кальция почками. Скорость и длительность инфузии зависят от степени обезвоживания, тяжести гиперкальциемии и состояния сердца.
После регидратации иногда добавляют петлевые диуретики (фуросемид), но их преимущество перед одной инфузионной терапией не доказано. Важно: диуретики нельзя применять до восстановления объема жидкости!
Агрессивная гидратация обычно снижает кальций на 1–2 мг/дл, но эффект временный без дополнительной терапии.
Препараты для защиты костей: бисфосфонаты и деносумаб
Поскольку большинство случаев связано с повышенным разрушением костей, необходимы препараты, подавляющие этот процесс:
Бисфосфонаты
(памидронат, золендронат, ибандронат) нарушают функцию остеокластов. Внутривенное введение нормализует кальций у 60–90% пациентов.
Золендронат наиболее эффективен:
- Доза 4 мг нормализовала кальций у 88,4% пациентов к 10 дню
- Доза 8 мг — у 86,7%
- Памидронат (90 мг) — только у 69,7%
- Золендронат действует быстрее
- Медиана продолжительности ответа — 32 дня против 18 у памидроната
Дозу 4 мг золендроната обычно вводят каждые 3–4 недели при рецидивах. Однако бисфосфонаты могут ухудшать функцию почек и не рекомендуются при клиренсе креатинина менее 35 мл/мин.
Деносумаб
Моноклональное антитело, targeting RANKL. В отличие от бисфосфонатов, не влияет на почки и может применяться при почечной недостаточности.
Нормализует кальций примерно у 70% пациентов, отсрочивает первый эпизод гиперкальциемии и снижает риск рецидива. У пациентов, не ответивших на бисфосфонаты, эффективен в 63,6% случаев.
Кальцитонин
Быстро снижает кальций (за 4–6 часов), но эффект кратковременен (2–3 дня). Полезен как временная мера до начала действия других препаратов.
Сравнение методов лечения
Различные методы имеют разные преимущества:
Физиологический раствор в/в
- Снижает кальций на 1–2 мг/дл
- Эффект временный
- Необходимый первый этап
Петлевые диуретики (Фуросемид)
- Добавляют после регидратации
- Преимущество не доказано
- Риск электролитных нарушений
Золендронат (4 мг в/в)
- Наиболее эффективный бисфосфонат (88,4%)
- Ответ длится 32 дня
- Противопоказан при тяжелой почечной недостаточности
Деносумаб (120 мг п/к)
- Безопасен при почечной недостаточности
- Эффективен у 70%
- Помогает в 63,6% резистентных случаев
Кальцитонин (4–8 МЕ/кг)
- Быстрое действие
- Короткий эффект
- Переходная терапия
Рекомендации для пациентов
Пациентам следует знать:
- Немедленно обращаться за помощью при симптомах: жажда, частое мочеиспускание, тошнота, рвота, запор, боль в животе или костях, мышечная слабость, спутанность сознания, сонливость
- Гидратация — критически важный первый этап — не отказывайтесь от инфузионной терапии
- Уточните о препаратах для защиты костей — золендронат наиболее эффективен, но деносумаб предпочтителен при проблемах с почками
- Лечение рака необходимо — только контроль опухоли обеспечит долгосрочный эффект
- Следите за побочными эффектами — все методы лечения могут вызывать электролитные нарушения
- Рецидивы часты — обычно требуется повторное лечение каждые 3–4 недели
Ограничения лечения
Несмотря на эффективность в снижении кальция, лечение имеет ограничения:
Во-первых, неблагоприятный прогноз (медиана выживаемости 25–52 дня) подчеркивает, что гиперкальциемия обычно возникает при запущенных опухолях. Даже при успешной коррекции кальция основное заболевание остается главной проблемой.
Во-вторых, ответ на лечение варьирует. Пациенты с некоторыми типами опухолей (особенно раком легкого) и высоким уровнем ПТГ-сП могут быть устойчивы к бисфосфонатам.
В-третьих, все методы имеют риски. Агрессивная гидратация может вызвать перегрузку жидкостью, бисфосфонаты ухудшают функцию почек, все препараты могут вызывать электролитные нарушения.
Наконец, большинство исследований малочисленны, и необходимы дополнительные данные для оптимизации терапии, особенно у резистентных пациентов.
Источник информации
Оригинальная статья: Cancer-Associated Hypercalcemia
Авторы: Theresa A. Guise, M.D. и John J. Wysolmerski, M.D.
Публикация: The New England Journal of Medicine, 14 апреля 2022 г.
DOI: 10.1056/NEJMcp2113128
Эта адаптированная статья основана на рецензируемом исследовании из The New England Journal of Medicine и предназначена для пациентов и их близких. Все научные данные, статистика и рекомендации сохранены в полном объеме.