Криоглобулинемия: одно название для двух разных заболеваний

Содержание

• Что такое криоглобулинемия и почему это важно
• Три типа криоглобулинемии
• Причины криоглобулинемии
• Как криоглобулинемия влияет на организм
• Постановка точного диагноза
• Прогрессирование заболевания и прогноз
• Подходы к лечению
• Ключевые различия между криоглобулинемией I типа и смешанной криоглобулинемией
• Информация об источнике

Что такое криоглобулинемия и почему это важно

Криоглобулинемия — редкое заболевание, при котором определённые белки крови (иммуноглобулины) сгущаются и слипаются при низких температурах (ниже 4°C), а при нагревании растворяются. Эти аномальные белки были впервые обнаружены в 1933 году, и позже врачи выяснили, что они могут вызывать серьёзные проблемы со здоровьем, откладываясь в сосудах по всему организму.

Пациентам важно понимать: криоглобулинемия — не одно заболевание, а два разных состояния, которые по исторической случайности носят одно название. Это различие крайне важно, поскольку у двух типов разные причины, они по-разному влияют на организм и требуют совершенно разного лечения. Правильная диагностика — ключ к эффективной терапии.

Три типа криоглобулинемии

Врачи выделяют три типа криоглобулинемии в зависимости от того, какие иммуноглобулины вовлечены:

Криоглобулинемия I типа: Связана с одним аномальным иммуноглобулином (моноклональным) — IgM, IgG или IgA. На этот тип приходится около 10% всех случаев.

Криоглобулинемия II типа: Смешанный тип, включает поликлональный IgG и моноклональный IgM с ревматоидным фактором. Составляет около 50% случаев.

Криоглобулинемия III типа: Также смешанный тип, включает поликлональный IgG и поликлональный IgM. На его долю приходится около 40% случаев.

Типы II и III вместе называют «смешанными криоглобулинемиями». Они ведут себя совершенно иначе, чем тип I, поэтому сегодня врачи рассматривают их как два отдельных заболевания, несмотря на общее название.

Причины криоглобулинемии

Причины криоглобулинемии можно разделить на три основные категории:

• Заболевания крови: макроглобулинемия Вальденстрёма, множественная миелома, неходжкинская лимфома, хронический лимфолейкоз, моноклональная гаммапатия неясного значения
• Системные аутоиммунные заболевания: синдром Шегрена, системная красная волчанка, ревматоидный артрит
• Хронические инфекции: в основном вирус гепатита C (ВГС), реже — гепатит B, ВИЧ, а также другие вирусные, бактериальные, грибковые или паразитарные инфекции

Особое значение имело открытие вируса гепатита C в начале 1990-х годов: он оказался основной причиной так называемой «эссенциальной» смешанной криоглобулинемии (случаев без ранее известной причины).

Как криоглобулинемия влияет на организм

Криоглобулинемия может затрагивать практически любую систему органов, что делает её истинно системным заболеванием. Однако симптомы сильно различаются между I типом и смешанными формами:

Кожные проявления: У большинства пациентов со смешанной криоглобулинемией возникают проблемы с кожей, чаще всего — сосудистая пурпура (фиолетовые пятна), иногда с некрозом тканей. При I типе кожные симптомы более зависимы от температуры, а некроз выражен сильнее.

Поражение суставов и мышц: Большинство пациентов со смешанной формой испытывают воспалительные, симметричные, недеструктивные артралгии (боли в суставах), обычно в крупных суставах. Эти симптомы могут напоминать ревматоидный артрит, что иногда ведёт к ошибочному диагнозу.

Неврологические нарушения: При смешанной криоглобулинемии чаще всего встречается сенсорно-моторная полинейропатия. Поражение мозга возникает редко. При I типе неврологические симптомы могут быть связаны с инфильтрацией лимфомы или синдромом гипервязкости.

Поражение почек: Примерно у трети пациентов со смешанной формой развиваются проблемы с почками, обычно в виде мембранопролиферативного гломерулонефрита. При I типе почечные осложнения также возможны и часто связаны с основным онкогематологическим заболеванием.

Симптомы гипервязкости (I тип): При высоком уровне моноклонального иммуноглобулина у пациентов могут возникать симптомы, связанные с повышенной вязкостью крови:

• Нечёткость зрения, его потеря или двоение в глазах
• Потеря слуха
• Кровотечения из слизистых
• Головные боли и спутанность сознания
• Головокружение и непроизвольные движения глаз
• Нарушения равновесия
• Инсульт

Постановка точного диагноза

Диагностика криоглобулинемии может быть сложной из-за строгих требований к забору образцов. Примерно у 9% пациентов первоначальные тесты дают ложноотрицательный результат из-за нарушения процедуры.

Для точного анализа кровь должна храниться при 37°C (температура тела) до центрифугирования. Криопреципитат виден как осадок в пробирке, его измеряют в граммах на литр или полуколичественно. Иммунофенотипирование определяет, какие иммуноглобулины involved, что позволяет установить тип I, II или III.

Если анализы крови не дают ясной картины, врачи могут провести биопсию поражённых тканей — кожи, почек или периферических нервов. Эти исследования могут выявить характерные признаки воспаления или отложений, подтверждающие диагноз.

Диагностический алгоритм зависит от типа:

• При подозрении на I тип проводят общий анализ крови, электрофорез белков, иммунофиксацию сыворотки, КТ грудной клетки и живота, ПЭТ-сканирование, биопсию костного мозга
• При смешанной криоглобулинемии выполняют серологические тесты на вирусы, анализы на аутоантитела и, при необходимости, биопсию слюнной железы

Прогрессирование заболевания и прогноз

Течение болезни сильно отличается между типами криоглобулинемии:

Для смешанной криоглобулинемии, связанной с ВГС:

• 25–30% пациентов остаются бессимптомными
• 40–45% имеют в основном лёгкие кожные проявления
• 20–30% сталкиваются с серьёзным поражением органов
• 7–12% заболевают B-клеточным раком
• 2–5% развивают быстро прогрессирующий, угрожающий жизни васкулит

До появления современных методов лечения общая 5-летняя выживаемость при смешанной криоглобулинемии составляла около 75%. Основными причинами смерти были бактериальные инфекции и терминальная стадия болезни печени. Ключевыми прогностическими факторами были степень фиброза печени и тяжесть васкулита (особенно поражение почек).

Появление препаратов прямого противовирусного действия значительно улучшило исходы при ВГС-ассоциированной криоглобулинемии: уровень устойчивого вирусологического ответа превышает 95%, а профиль безопасности этих лекарств очень благоприятный.

Подходы к лечению

Стратегии лечения двух типов криоглобулинемии совершенно разные:

При I типе: Лечение направлено на основное гематологическое заболевание, обычно онкогематологическое. Оно может включать химиотерапию, иммунотерапию или другие методы лечения рака.

При смешанной криоглобулинемии: Лечение нацелено либо на причину (например, противовирусная терапия гепатита C), либо на клон B-клеток, управляющий аутоиммунным процессом. Подход должен быть индивидуальным, в зависимости от результатов обследования.

Ранее использовавшиеся эмпирические методы — глюкокортикоиды, обычные иммунодепрессанты, плазмаферез — давали неоднородные результаты и плохой прогноз. Современные targeted терапии меняют естественное течение обоих заболеваний.

Ключевые различия между криоглобулинемией I типа и смешанной криоглобулинемией

Понимание этих различий крайне важно для пациентов:

Криоглобулинемия I типа:

• Представляет собой нарушение гемостаза (проблему свёртывания крови)
• Вызывает механическую закупорку сосудов из-за гипервязкости и тромбоза
• Обычно связана с онкогематологическими заболеваниями
• Лечение направлено на основное заболевание крови

Смешанная криоглобулинемия (типы II и III):

• Является истинным воспалительным васкулитом мелких сосудов
• Вызвана отложением иммунных комплексов с участием системы комплемента
• Характеризуется вялотекущей B-клеточной лимфопролиферацией, которая может трансформироваться в лимфому
• Лечение направлено либо на причину, либо на B-клеточный клон

Информация об источнике

Название оригинальной статьи: Криоглобулинемия — одно название для двух заболеваний

Авторы: Патрис Какуб, доктор медицины, Матеус Виейра, доктор медицины, и Давид Саадун, доктор медицины, доктор философии

Публикация: The New England Journal of Medicine, 17 октября 2024

DOI: 10.1056/NEJMra2400092

Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемых исследованиях и призвана сделать сложную медицинскую информацию доступной, сохраняя при этом научную точность и выводы оригинальной публикации.