Понимание герпеса гладиаторов: клинический случай кожной инфекции у борца

Оглавление

• Ключевые моменты
• Презентация случая: 20-летний борец
• Медицинский анамнез и данные осмотра
• Результаты лабораторных исследований
• Возможные причины: дифференциальная диагностика
• Клиническое заключение врача
• Вопросы контроля инфекции
• Диагностическое тестирование и подход к лечению
• Окончательный диагноз и обсуждение
• Что это означает для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Герпес гладиаторов — это кожная инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса 1 типа (ВПГ-1), передающаяся при контакте кожа к коже во время борьбы.
• Высыпания часто появляются на открытых участках тела, таких как лицо, шея и предплечья, при этом поражения находятся на разных стадиях развития.
• Лечение первичной инфекции включает прием валацикловира дважды в день в течение 10–14 дней.
• Самозаражение может привести к распространению поражений на другие участки тела.
• Раннее распознавание заболевания и информирование медицинских работников о занятиях спортом способствует точной диагностике.

Описание случая: 20-летний борец

20-летний мужчина, студент и борец, обратился в отделение неотложной помощи с распространяющейся пустулезной сыпью, которая появилась за несколько дней. Сначала сыпь возникла на его левом предплечье три дня назад и вызывала покалывание во время душа. Как студент-спортсмен, он обратился к своему спортивному тренеру, который направил его в студенческую медицинскую клинику.

На следующий день сыпь распространилась на его правую руку. Медицинские работники назначили пероральный триметоприм-сульфаметоксазол (комбинация антибиотиков) и топический мупироцин (антибиотик в виде мази). Несмотря на это лечение, сыпь продолжала прогрессировать, и к следующему дню новые элементы появились на его груди, лице и ушах.

После консультации с врачом первичного звена, который направил его к дерматологу, пациент не смог записаться на срочный прием и поэтому обратился в отделение неотложной помощи. Он сообщил, что сыпь сильно зудела (пруритическая) и продолжала распространяться несмотря на антимикробную терапию. Важно отметить, что он признался в тесном контакте с другим мужчиной, у которого несколько дней до начала его симптомов была похожая сыпь.

Анамнез заболевания и данные осмотра

В анамнезе пациента были инфекция простого герпеса (ВПГ), аллергический ринит, пателлярная тендиноз и тонзиллэктомия. Три года назад он лечился от инфекции метициллин-чувствительный Staphylococcus aureus на правой руке топическими антибиотиками. Его текущие препараты включали назначенный триметоприм-сульфаметоксазол, лоратадин (антигистаминное средство) и ингаляционный альбутерол по мере необходимости.

Он получил две вакцины против SARS-CoV-2, но не получал вакцину от оспы обезьян, так как у него не было выявленных факторов риска. Пациент сообщил, что ведет половую жизнь с женщинами, имел историю вейпинга, но не употреблял алкоголь, табак или запрещенные вещества. Он жил в студенческом общежитии и был активным членом команды по борьбе.

При осмотре его жизненные показатели были в норме: температура 36,2°C, частота сердечных сокращений 88 ударов в минуту, артериальное давление 129/74 мм рт. ст., частота дыхания 18 вдохов в минуту и сатурация кислорода 98% на комнатном воздухе. Он весил 77 кг и выглядел мускулистым.

При осмотре кожи было выявлено множество сгруппированных возвышающихся везикулопустулёзных поражений (пузырьков, заполненных жидкостью с гноем) с красным основанием на разных стадиях развития. Некоторые элементы были пустулезными, некоторые имели пупковидным вдавлением (центральное углубление), а другие покрылись корками или струпьями (сухие темные струпья). В некоторых областях наблюдалась конфлюэнция, где элементы слились вместе.

Элементы сыпи располагались на нескольких участках, включая:

• Локтевые ямки (внутренняя поверхность локтей)
• Щеки
• Туловище и спина
• Левая подмышечная впадина (подмышка)
• Нижняя часть правого живота
• Икры
• Затылок (задняя часть головы)
• Область за ушами

У пациента также было покраснение в складки кожи (кожные складки, где кожа трется о кожу). Остальная часть физического осмотра была в норме.

Результаты лабораторных тестов

Анализ крови показал нормальный уровень электролитов, глюкозы, альбумина, глобулина, печеночных ферментов (аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы) и билирубина. Результаты тестов функции почек также были в норме. Другие лабораторные данные включали:

Результаты общего анализа крови:

• Гемоглобин: 15,3 г/дл (норма: 13,5–17,5 г/дл)
• Гематокрит: 46,8% (норма: 41,0–53,0%)
• Количество лейкоцитов: 4 650 на мкл (норма: 4 500–11 000 на мкл)
• Нейтрофилы: 2 390 на мкл (норма: 1 800–8 100 на мкл)
• Лимфоциты: 1 150 на мкл (норма: 1 200–5 200 на мкл)
• Моноциты: 740 на мкл (норма: 200–1 400 на мкл)
• Эозинофилы: 210 на мкл (норма: 0–1 000 на мкл)
• Незрелые гранулоциты: 1,5% (норма: 0–0,9%), включая метамиелоциты, миелоциты и промиелоциты
• Количество тромбоцитов: 198 000 на мкл (норма: 150 000–400 000 на мкл)

Тесты на SARS-CoV-2 и ВИЧ 1 и 2 типов были отрицательными. Наличие незрелых гранулоцитов вызывало опасения, но потребовало дальнейшего обследования с помощью ручного дифференциального подсчета.

Возможные причины: Дифференциальный диагноз

Медицинская команда рассмотрела несколько возможных причин везикулопустулёзной сыпи у пациента, разделив их на неинфекционные и инфекционные.

К неинфекционным вариантам относились:

• Аутоиммунные заболевания (саркоидоз, перфорирующие дерматологические расстройства, порфирия)
• Онкологические состояния (лейкемия кожи или другие гематологические злокачественные новообразования)
• Лекарственные реакции (особенно на антимикробные препараты, содержащие сульфаниламиды)
• Эритема многоформная (аллергическая реакция кожи)
• Нейтрофильные дерматозы (например, синдром Свита)
• Везикулярный розовый лишай
• Оспенная экзема

Рассматриваемые инфекционные причины:

1. Вирусные инфекции: герпвирусы (ВПГ-1, ВПГ-2, вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая), поксвирусы (контагиозный моллюск, вирус оспы обезьян), парвовирус, энтеровирус, вирус кори и ВИЧ
2. Бактериальные инфекции: фолликулит, вызванный Staphylococcus aureus, фолликулит, вызванный Pseudomonas, риккетсиоз, сибирская язва, нетуберкулезная микобактериальная инфекция, сифилис и сыпной тиф
3. Грибковые инфекции: криптококкоз, гистоплазмоз и таларомикоз
4. Паразитарное поражение: узелковая чесотка

Легкие симптомы пациента без лихорадки или системного заболевания делали маловероятными многие тяжелые инфекции. Его опыт занятий борьбой и сообщения о контакте с человеком, имеющим аналогичную сыпь, указывали на инфекцию, передающуюся при кожном контакте. Прогрессирование сыпи с рук на туловище (центрипетальное распределение) и поражение элементов разной стадии развития помогли сузить круг возможных диагнозов.

Клиническое заключение врача

Консультирующий врач отметил, что хотя первоначальная клиническая картина пациента указывала на герпес гладиаторов (инфекция ВПГ у борцов), обширный характер сыти вызывал опасения. Во время глобальной вспышки оспы обезьян, происходившей в то время, инфекции оспы обезьян развивались даже у пациентов без типичных факторов риска.

Врач связался с тренером по борьбе пациента и узнал, что несколько его товарищей по команде недавно перенесли аналогичные высыпания, которые разрешились после лечения триметоприм-сульфаметоксазолом. Эта информация была крайне важной, но также вызывала опасения, учитывая, что команда находилась в поездке на соревнования, пока ожидались результаты диагностических тестов.

Решение о проведении теста на оспу обезьян было осложнено тем, что оно требовало специальной обработки образцов, что могло задержать другие диагностические исследования. Медицинская команда связалась с Департаментом общественного здравоохранения штата Массачусетс и программой специальных патогенов больницы, чтобы ускорить тестирование как на оспу обезьян, так и на ВПГ-инфекцию.

Соображения по контролю инфекций

Учитывая потенциальную возможность инфекции оспы обезьян, больница ввела строгие меры контроля инфекций. Больница использовала электронный инструмент поддержки принятия клинических решений для проведения оценки случаев оспы обезьян, и данный пациент соответствовал критериям настороженности.

Протоколы контроля инфекций при подозрении на оспу обезьян включали:

• Размещение пациента в отдельной палате с выделенной ванной комнатой
• Использование специфических средств индивидуальной защиты: халат, перчатки, защита глаз и респиратор N95
• Следование подходу «выявить-изолировать-информировать» при новых инфекционных заболеваниях
• Взаимодействие с органами общественного здравоохранения

Система клинической поддержки принятия решений больницы, развернутая во время вспышки оспы обезьян, продемонстрировала положительную прогностическую ценность 35% и отрицательную прогностическую ценность 99% в выявлении случаев оспы обезьян на основе анализа 668 использований.

Диагностическое тестирование и подход к лечению

В ожидании результатов анализов пациенту провели два курса лечения:

1. Тековиримат по протоколу расширенного доступа при подозрении на оспу обезьян
2. Валацикловир при подозрении на герпесвирусную инфекцию

Лаборатория Департамента общественного здравоохранения штата Массачусетс провела нуклеинокислотное тестирование на невариольные ортопоксвирусы (включая вирус оспы обезьян), чтобы обеспечить максимально быстрое получение результатов. Пациент был выписан с рекомендацией соблюдать домашнюю изоляцию до получения результатов анализов.

Сотрудники службы общественного здравоохранения подтвердили, что у товарищей по команде пациента, находившихся в поездке, не было симптомов оспы обезьян. Результаты тестирования показали:

• Отрицательный результат на невариольные ортопоксвирусы (оспа обезьян)
• Отрицательный результат на ВПГ-2
• Отрицательный результат на вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая (VZV)
• Положительный результат на ВПГ-1

Эти результаты подтвердили, что причиной является инфекция вируса простого герпеса 1 типа. Лечение тековириматом было прекращено, а терапия валацикловиром при инфекции ВПГ продолжена.

Окончательный диагноз и обсуждение

Окончательный диагноз — герпес гладиаторов, вызванный инфекцией ВПГ-1. Это заболевание было впервые описано в 1964 году среди борцов и хорошо задокументировано в контактных видах спорта, таких как борьба и регби (где его иногда называют «герпес регбистов»).

Значительная вспышка произошла в 1989 году на летнем лагере по борьбе в старшей школе штата Миннесота, затронув 60 участников. Передача инфекции обычно происходит при прямом кожном контакте или контакте с загрязненными поверхностями, такими как борцовские коврики. Характер борьбы обеспечивает длительное тесное соприкосновение, способствующее передаче инфекции.

Возможен аутоинокуляция (самозаражение), что объясняет появление поражений на разных стадиях развития. Поражения обычно появляются на участках обнаженной кожи, контактирующих с противником во время борьбы, особенно на лице, шее и предплечьях.

Рекомендации по лечению включают:

• Валацикловир дважды в день в течение 10–14 дней при первичной инфекции
• Валацикловир дважды в день в течение 5–7 дней при рецидивирующих инфекциях

Что это означает для пациентов

Этот случай иллюстрирует несколько важных моментов для пациентов, особенно спортсменов, занимающихся контактными видами спорта:

Для борцов и спортсменов контактных видов спорта:

• Герпес гладиаторов является известным риском в контактных видах спорта при прямом кожном контакте
• Раннее распознавание и лечение важны для предотвращения распространения инфекции
• Поражения обычно появляются на участках кожи, подверженных воздействию и контактирующих с противниками
• Сообщайте медицинским работникам о занятиях спортом при обращении за помощью по кожным заболеваниям

Что касается опасений по поводу инфекционных заболеваний:

• Схожие симптомы могут указывать на разные состояния, требующие различного лечения
• Полная информация о контактах и видах деятельности помогает поставить точный диагноз
• Меры общественного здравоохранения во время вспышек могут влиять на подходы к лечению
• Изоляция может быть необходима до получения результатов тестирования на определенные инфекции

Общие рекомендации по здоровью:

• Сообщайте медицинским работникам о появлении схожих симптомов у близких контактов
• Принимайте назначенные препараты в полном объеме, даже если симптомы кажутся улучшившимися
• Соблюдайте рекомендации по изоляции, чтобы предотвратить распространение инфекций на других людей
• Обсудите с медицинскими работниками варианты вакцинации в зависимости от видов деятельности и контактов

Часто задаваемые вопросы

Что такое герпес гладиаторов?

Герпес гладиаторов — это кожная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1), которая встречается у борцов и других спортсменов контактных видов спорта. Она распространяется при прямом кожном контакте или через загрязненные поверхности, такие как борцовские коврики. Это состояние было впервые описано в 1964 году и также известно как герпес регби у игроков в регби.

Как лечится герпес гладиаторов?

Руководства по лечению рекомендуют принимать валацикловир дважды в день в течение 10–14 дней при первичных инфекциях и дважды в день в течение 5–7 дней при рецидивирующих инфекциях. В описанном случае пациент получал валацикловир после подтверждения ВПГ-1 результатами тестирования. Важно пройти полный курс лечения, даже если симптомы улучшились.

Почему герпес гладиаторов возвращается после лечения?

Вирус простого герпеса может оставаться в организме в латентном состоянии и активироваться, вызывая рецидивирующие инфекции. В статье отмечается, что лечение рецидивирующих инфекций длится короче — обычно 5–7 дней приема валацикловира. Также новые поражения могут появляться из-за аутоинокуляции, когда вирус распространяется на другие участки тела.

Что означает положительный результат теста на ВПГ-1 для борца с сыпью?

Положительный результат теста на ВПГ-1 подтверждает диагноз герпес гладиаторов — кожной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса 1 типа. Она передается при прямом контакте кожа к коже, что часто происходит в борьбе. Лечение обычно включает валацикловир, который принимают дважды в день в течение 10–14 дней при первичной инфекции, чтобы уменьшить симптомы и выделение вируса.

Как передается герпес гладиаторов?

Герпес гладиаторов распространяется при прямом контакте кожа к коже или при контакте с загрязненными поверхностями, такими как борцовские коврики. Характер борьбы предполагает продолжительный тесный контакт, что способствует передаче инфекции. Поражения часто появляются на открытых участках тела, таких как лицо, шея и предплечья. Аутоинокуляция также может распространять вирус на другие участки тела.

Что делать, если я подозреваю у себя герпес гладиаторов?

Если вы подозреваете у себя герпес гладиаторов, promptly обратитесь за медицинской оценкой. Сообщите своему врачу о занятиях спортом и о любых близких контактах с людьми, имеющими аналогичную сыпь. Ранняя диагностика и лечение противовирусными препаратами, такими как валацикловир, помогут справиться с симптомами и предотвратить распространение инфекции. Следуйте рекомендациям по изоляции, чтобы не заразить других.

Можно ли спутать герпес гладиаторов с другими состояниями?

Да, герпес гладиаторов может имитировать другие везикулопустулёзные высыпания, включая оспу обезьян, бактериальные инфекции или лекарственные реакции. В описанном случае пациент изначально тестировался на оспу обезьян из-за вспышки заболевания, но был подтвержден ВПГ-1. Точная диагностика требует лабораторных исследований, так как схожие симптомы могут требовать разного лечения.

Стоит ли получать второе мнение по поводу герпеса гладиаторов, если моя сыпь распространяется несмотря на лечение антибиотиками?

Если ваша сыпь распространяется несмотря на лечение антибиотиками, второе мнение поможет подтвердить диагноз. В описанном случае пустулезная сыпь у борца изначально лечилась антибиотиками, но продолжала прогрессировать. Тестирование в конечном итоге подтвердило герпес гладиаторов (ВПГ-1), а не бактериальную инфекцию. Второе мнение может включать пересмотр ваших симптомов, истории контактов и результатов лабораторных исследований, чтобы обеспечить получение соответствующей противовирусной терапии, такой как валацикловир, а не антибиотиков. Ранняя и точная диагностика важна для предотвращения распространения инфекции на других. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Case 16-2024: A 20-Year-Old Man with a Pustular Rash

Authors: Demetre C. Daskalakis, Howard M. Heller, Erica S. Shenoy, Katherine Hsu

Publication: The New England Journal of Medicine, May 30, 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312737

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях по материалам клинических случаев Массачусетской общей больницы.