Болезнь Паркинсона: всестороннее руководство для пациентов

Содержание

• Эпидемиология: кто подвержен болезни Паркинсона?
• Что такое болезнь Паркинсона?
• Причины и факторы риска
• Течение заболевания и симптомы
• Подходы к лечению
• Лекарства для лечения моторных симптомов
• Коррекция немоторных симптомов
• Хирургические методы: глубокая стимуляция мозга
• Ключевые выводы для пациентов
• Источники информации

Эпидемиология: кто подвержен болезни Паркинсона?

Заболеваемость и распространённость болезни Паркинсона значительно возрастают с возрастом. Исследования показывают, что мужчины болеют примерно в два раза чаще женщин. Показатели заболеваемости составляют от 47 до 77 случаев на 100 000 человек в возрасте 45 лет и старше, а среди лиц старше 65 лет резко увеличиваются — до 108–212 случаев на 100 000 человек.

Исследования выявили, что у белых людей обычно более высокие показатели заболеваемости, чем у чернокожих или азиатов. Однако патологоанатомические исследования показывают сходную частоту обнаружения телец Леви (характерных белковых скоплений при болезни Паркинсона) у чернокожих и белых людей, что указывает скорее на диагностические различия, чем на биологические. Общая распространённость составляет около 572 случаев на 100 000 человек в возрасте 45 лет и старше.

Болезнь Паркинсона имеет серьёзные последствия для здоровья: скорректированная по возрасту и полу смертность оценивается примерно на 60% выше, чем в общей популяции. Экономическое бремя только в США, по прогнозам, вырастет с 52 миллиардов долларов в 2017 году до 79 миллиардов в 2037 году, что отражает растущее влияние заболевания на системы здравоохранения и семьи.

Что такое болезнь Паркинсона?

В течение двух столетий болезнь Паркинсона диагностировали клинически на основе характерного моторного синдрома, включающего брадикинезию (замедленность движений) в сочетании с тремором покоя, ригидностью и нарушением постуральных рефлексов. Эти симптомы в основном обусловлены дофаминергической дисфункцией в нигростриарной системе, контролирующей движения.

Однако сегодня болезнь Паркинсона признана мультисистемным неврологическим расстройством, выходящим далеко за рамки двигательных нарушений. К немоторным симптомам относятся:

• Расстройства сна, особенно расстройство поведения в фазе быстрого сна, при котором пациенты физически разыгрывают сны
• Когнитивные нарушения и в конечном счёте деменция у многих пациентов
• Изменения настроения, включая депрессию и тревогу
• Автономная дисфункция, вызывающая запоры, проблемы с мочеиспусканием и ортостатическую гипотензию (падение артериального давления при вставании)
• Сенсорные симптомы, включая гипосмию (снижение обоняния) и боль

Эти немоторные симптомы часто предшествуют появлению моторных на многие годы, что позволяет предположить, что они могут представлять продромальную (раннюю премоторную) фазу заболевания. Международное общество по болезни Паркинсона и расстройствам движений установило клинические диагностические критерии и исследовательские критерии для выявления этой продромальной фазы.

При патологоанатомическом исследовании до 90% клинически диагностированных случаев болезни Паркинсона показывают внутринейрональное накопление неправильно свёрнутого белка α-синуклеина (так называемые тельца Леви и нейриты Леви). Эта патология избирательно поражает определённые области мозга, включая ядра ствола мозга, периферическую автономную нервную систему, а также лимбические и корковые области. Потеря дофаминпродуцирующих нейронов чёрной субстанции является другой характерной особенностью.

Причины и факторы риска

Болезнь Паркинсона возникает вследствие множественных причин, включающих как генетические, так и негенетические факторы. Генетические варианты с большим эффектом выявлены примерно в 20% случаев. К ним относятся:

Аутосомно-доминантная болезнь Паркинсона с неполной пенетрантностью включает варианты в: LRRK2 (присутствует в 1–2% всех случаев и до 40% семейных случаев) GBA1 (кодирующий глюкоцереброзидазу, присутствует в 5–15% случаев, наиболее распространён среди популяций ашкеназских евреев или североафриканского происхождения) VPS35 и SNCA (присутствуют менее чем в 1% случаев)

Рецессивно наследуемые варианты болезни Паркинсона включают PRKN, PINK1 и DJ1, которые составляют большинство случаев, развивающихся в молодом возрасте. Эти рецессивные варианты обычно имеют меньше немоторных проявлений и более выраженную дистонию по сравнению с типичной болезнью Паркинсона.

Для людей без сильных генетических факторов риска наследуемость оценивается в 20–30%, что предполагает значительный вклад факторов окружающей среды. Ключевые факторы риска включают:

• Бытовое или профессиональное воздействие пестицидов (паракват, ротенон, 2,4-дихлорфеноксиуксусная кислота, хлорорганические, фосфорорганические соединения) или хлорированных растворителей (трихлорэтилен, перхлорэтилен) — ассоциировано с повышением риска на 40% и более
• Высокое потребление молочных продуктов ассоциировано с повышенным риском, возможно, из-за биоконцентрации пестицидов типа гептахлора в молоке
• Лёгкая или умеренная черепно-мозговая травма ассоциирована с повышением риска на 31% до более 400% спустя десятилетия
• Менее устойчивые ассоциации с воздействием металлов, сахарным диабетом 2 типа, определёнными воспалительными расстройствами и инфекциями

Защитные факторы, которые, по-видимому, снижают риск болезни Паркинсона, включают курение сигарет, потребление кофеина и повышенную физическую активность. Большинство исследователей полагают, что комбинации генетической предрасположенности и воздействий окружающей среды, а не отдельные факторы, определяют индивидуальный риск.

Течение заболевания и симптомы

Болезнь Паркинсона обычно начинается с моторных симптомов, которые часто асимметричны — поражают одну сторону тела больше, чем другую. Пациенты изначально испытывают замедленность движений и тремор, которые в конечном счёте прогрессируют до двусторонней брадикинезии, ригидности, тремора, а также нарушений походки и равновесия.

Временной ход прогрессирования значительно варьирует между индивидуумами. В конечном счёте эти симптомы приводят к функциональным нарушениям и потере независимости, часто вследствие комбинированных эффектов моторного и когнитивного снижения, падений и переломов.

Немоторные симптомы часто предшествуют моторным проблемам на десятилетия. К ним относятся:

• Гипосмия (снижение обоняния)
• Автономная дисфункция, включающая запоры, проблемы с мочеиспусканием и ортостатическую гипотензию
• Расстройство поведения в фазе быстрого сна, при котором пациенты разыгрывают сны
• Когнитивные изменения, такие как зрительно-пространственная или исполнительная дисфункция

Когнитивное снижение, ассоциированное с умеренным когнитивным нарушением или деменцией при болезни Паркинсона, развивается примерно у 10% пациентов ежегодно. Около 38% клинически диагностированных случаев болезни Паркинсона и 89% случаев деменции с тельцами Леви также имеют патологические особенности, ассоциированные с болезнью Альцгеймера, что указывает на частое совпадение между этими нейродегенеративными состояниями.

Подходы к лечению

Регулярные физические упражнения, здоровое питание, качественный сон и избегание неблагоприятных воздействий составляют основу ведения болезни Паркинсона на любой стадии и ассоциированы со сниженной смертностью. К сожалению, ни одна из доступных фармакологических терапий не показала достоверной способности замедлять прогрессирование болезни Паркинсона, несмотря на почти четыре десятилетия клинических испытаний.

Исследователи полагают, что вмешательства до появления моторных симптомов или при наличии только биомаркерных свидетельств заболевания могут увеличить потенциал для нейропротекции. Текущие исследования изучают методы лечения, нацеленные на генетически определённые субпопуляции с вариантами в GBA1 или LRRK2, а также исследуют агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида.

Симптоматическое ведение должно быть индивидуализировано, поскольку болезнь Паркинсона проявляется и эволюционирует по-разному у каждого человека. Идеален мультидисциплинарный подход с участием невролога, специалиста по психическому здоровью, нейрохирурга, а также физических, эрготерапевтов и логопедов. Потребности пациентов, членов семей и ухаживающих лиц должны регулярно переоцениваться, включая планирование расширенного ухода и, в тяжелых случаях, направление в хоспис.

Лекарства для лечения моторных симптомов

Пероральные формы леводопы остаются основным лечением моторных симптомов, хотя тремор может быть менее чувствительным, чем брадикинезия и ригидность у некоторых пациентов. Если пациенты не отвечают на леводопу, диагноз может потребовать пересмотра.

Длительность эффекта после приёма дозы леводопы (так называемое «on»-время) обычно составляет несколько часов, но начинает сокращаться в среднем после 4 лет. Это приводит к моторным флуктуациям, когда «on»-время перемежается периодами сниженной симптоматической пользы («off»-время). Стратегии для решения этих флуктуаций включают:

• Увеличение общей дозы или частоты приёма
• Переход на пролонгированные формы
• Добавление ингибиторов катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ) или ингибиторов моноаминоксидазы B (МАО-B)
• Использование недопаминергических препаратов, таких как амантадин и истрадефиллин

Общие побочные эффекты леводопы включают дискинезии (непроизвольные движения), галлюцинации, поведенческие проблемы, ортостатическую гипотензию и тошноту. Агонисты дофамина сейчас используются реже из-за их неблагоприятного профиля побочных эффектов, включая тошноту, сонливость, приступы сна, расстройства импульсного контроля и периферические отёки.

При тяжёлых или частых «off»-эпизодах стратегии по требованию включают подкожную инъекцию или сублингвальный апоморфин и ингаляционную леводопу. В запущенных случаях может использоваться непрерывная энтеральная доставка леводопы через интраеюнальный насос или подкожные системы доставки.

Коррекция немоторных симптомов

Немоторные симптомы вносят значительный вклад в бремя заболевания, но имеют ограниченные руководства по лечению, основанные на доказательствах. Деменция, связанная с болезнью Паркинсона, может умеренно отвечать на ингибиторы ацетилхолинэстеразы или мемантин, при этом только ривастигмин классифицируется как клинически полезный на основе обзоров доказательств.

Депрессию и тревогу можно лечить селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, ингибиторами обратного захвата серотонина-норадреналина или, реже, агонистами дофамина, с тщательным вниманием к лекарственным взаимодействиям. Ведение автономных симптомов остаётся ключевой неудовлетворённой потребностью, с различными подходами, используемыми для специфических симптомов:

• Слюнотечение корректируется сублингвальными каплями атропина или инъекциями ботулинического токсина в слюнные железы
• Запоры корректируются увеличением пищевых волокон, смягчителями стула или слабительными
• Расстройства сна потенциально помогают когнитивно-поведенческая терапия, мелатонин или низкие дозы клоназепама

Хирургические методы: глубокая стимуляция мозга

Терапия глубокой стимуляцией мозга (ГСМ) включает интракраниальное размещение тонких электродов либо в субталамическое ядро, либо в область бледного шара. Эти электроды соединяются с нейростимулятором, размещённым под кожей в подключичной области, доставляя электрическую стимуляцию, которую можно регулировать для таргетирования индивидуальных симптомов с течением времени.

ГСМ улучшает качество жизни и облегчает моторные флуктуации, обеспечивая в среднем увеличение «on»-времени на 3–4 часа в день. Кандидаты для ГСМ обычно имеют моторные флуктуации, плохо контролируемые медикаментами. Процедура, отбор пациентов и постоянное ведение устройства обычно выполняются в специализированных центрах с экспертизой в расстройствах движений.

Ключевые выводы для пациентов

Болезнь Паркинсона представляет собой сложное неврологическое расстройство, которое затрагивает гораздо больше, чем двигательную функцию. Понимание того, что немоторные симптомы часто появляются за годы до двигательных нарушений, может способствовать более ранней диагностике и вмешательству. Хотя в настоящее время не существует лечения, замедляющего прогрессирование заболевания, многие стратегии позволяют эффективно контролировать симптомы и улучшать качество жизни.

Пациентам следует сотрудничать с мультидисциплинарной командой для разработки индивидуализированных планов лечения, направленных как на моторные, так и на немоторные симптомы. Информированность о новых исследованиях, особенно касающихся специфических генетических подтипов, может предоставить в будущем возможности для более персонализированных подходов к терапии.

Наиболее важно поддерживать регулярную физическую активность, здоровое питание, хорошие привычки сна и избегать известных факторов риска — это помогает контролировать симптомы и потенциально улучшать исходы на протяжении всего течения заболевания.

Информация об источнике

Оригинальная статья: «Болезнь Паркинсона» Кэролайн М. Таннер, доктор медицины, доктор философии, и Джилл Л. Острем, доктор медицины

Публикация: The New England Journal of Medicine, 2024;391:442-52

DOI: 10.1056/NEJMra2401857

Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензированных исследованиях ведущих экспертов по болезни Паркинсона из Калифорнийского университета в Сан-Франциско. Информация была полностью переведена из оригинального научного обзора с сохранением всех фактических данных, статистических показателей и клинических рекомендаций.