Содержание
- Основные положения
- Описание случая: Самая сильная головная боль в жизни
- Первичное обследование и результаты анализов
- Данные визуализации
- Дифференциальная диагностика: возможные причины состояния
- Что такое громоподобная головная боль
- Распространённые причины громоподобной головной боли
- Редкие и менее частые причины
- Окончательный диагноз и его объяснение
- Значение случая для пациентов
- Ограничения данного клинического случая
- Рекомендации для пациентов
- Часто задаваемые вопросы
- Информация об источнике
Основные положения
- Громоподобная головная боль — это сильная головная боль, достигающая максимальной интенсивности в течение нескольких минут и требующая немедленной медицинской оценки.
- К числу распространенных причин относятся аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние и синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ).
- Данная громоподобная головная боль была вызвана СОЦВ, сопровождавшимся кардиомиопатией такоцубо.
- Эмоциональный стресс, например публичное выступление, может спровоцировать как церебральную вазоконстрикцию, так и слабость сердечной мышцы.
- Нормальные результаты первоначальных обследований не исключают серьезных заболеваний; необходима комплексная оценка.
Описание случая: Самая сильная головная боль в жизни
64-летняя женщина поступила в приёмное отделение с внезапной интенсивной головной болью, которую она охарактеризовала как «самую сильную в жизни». Симптомы возникли, когда она встала, чтобы выступить на собрании совладельцев квартир.
Головная боль развилась внезапно, была двусторонней, лобной, пульсирующей и достигла максимальной интенсивности за секунды. Пациентка оценила боль как 10 из 10 по шкале интенсивности. Боль была настолько сильной, что она не смогла закончить фразу и почувствовала приближение обморока.
У неё отмечалась тошнота без рвоты. Когда через 30 минут улучшения не наступило, была вызвана скорая помощь, и пациентку доставили в больницу для обследования. Она неоднократно повторяла мужу: «Со мной что-то серьёзное», понимая, что эта головная боль отличается от всех предыдущих.
Первичное обследование и результаты анализов
В анамнезе — артериальная гипертензия и шейный остеохондроз с хронической болью в шее. Принимала гидрохлоротиазид (гипотензивный препарат) и пероральные конъюгированные эстрогены каждые 3 дня для купирования симптомов менопаузы.
При осмотре показатели жизненно важных функций были следующими:
- Температура: 36,3°C (норма)
- Артериальное давление: 157/77 мм рт. ст. (повышенное)
- Частота сердечных сокращений: 77 ударов в минуту (норма)
- Частота дыхания: 16 вдохов в минуту (норма)
- Насыщение кислородом: 96% на комнатном воздухе (норма)
Неврологический статус без особенностей: нормальная речь, функция черепных нервов, поля зрения, мышечная сила, чувствительность, рефлексы и координация. Анализы крови, включая глюкозу, электролиты, общий анализ крови, функцию почек и коагулограмму, — в пределах нормы.
Дополнительные лабораторные показатели:
- СОЭ: 8 мм/ч (норма: 0–20)
- С-реактивный белок: 2,7 мг/л (норма: <8,0)
- Тропонин Т: 0,36 нг/мл (повышен, норма: <0,03)
ЭКГ показала синусовый ритм с АВ-блокадой первой степени и диффузные субмиллиметровые депрессии сегмента ST.
Данные визуализации
КТ головы без контраста, выполненная через 2 часа после начала боли, выявила субарахноидальное кровоизлияние вдоль левой верхней теменной дольки и парамедианных теменных борозд. Эта картина соответствует конвекситальному субарахноидальному кровоизлиянию, при котором кровь скапливается на поверхности мозга, а не у его основания, как обычно бывает при аневризматическом кровотечении.
КТ-ангиография головы с контрастом показала лёгкое диффузное сегментарное сужение нескольких дистальных ветвей интракраниальных артерий. Признаков аневризмы или других сосудистых аномалий, объясняющих кровоизлияние, не обнаружено.
Дифференциальная диагностика: возможные причины состояния
Врачебная команда рассмотрела несколько возможных причин, сосредоточившись на трёх ключевых элементах: громоподобной головной боли, конвекситальном субарахноидальном кровоизлиянии и повышенном уровне тропонина.
Громоподобная головная боль определяется как интенсивная боль, достигающая пика в течение минут. Международное общество головной боли характеризует её как боль высокой интенсивности с внезапным началом (пик менее чем за 1 минуту), длящуюся не менее 5 минут и не объяснённую другими причинами. Однако исследования показывают, что около 15% пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием описывают боль, которая достигла пика позднее 1 минуты, а у некоторых — даже через 60 минут.
Что такое громоподобная головная боль
Громоподобная головная боль — неотложное состояние, требующее немедленного обследования. Около 2% всех обращений в приёмное отделение связаны с оценкой головной боли, и 15% из них касаются именно громоподобной боли.
Крайне важно, чтобы пациенты с такой болью проходили срочное и тщательное обследование для выявления причины. Купирование боли, которое достигнуто у данной пациентки с помощью внутривенного морфина и прометазина, не отменяет необходимости поиска основной причины, поскольку успешное обезболивание не должно препятствовать диагностике серьёзных состояний.
Распространённые причины громоподобной головной боли
Врачебная команда рассмотрела следующие частые причины:
Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние: Наиболее важный диагноз, который нельзя пропустить, поскольку существует эффективное лечение, а без него исходы хуже. Обычно вызывает кровоизлияние у основания мозга, а не на поверхности. У пациентов с громоподобной болью и нормальным неврологическим статусом в 5–7% случаев выявляется аневризматическое кровоизлияние.
Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ): Состояние, характеризующееся флуктуирующим и обратимым сужением интракраниальных артерий, чаще встречается у женщин. Около 8% пациентов, поступающих с громоподобной болью, имеют СОЦВ. Примерно 35% пациентов с СОЦВ имеют конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние.
СОЦВ часто провоцируется эмоциональными, физическими, медицинскими или фармакологическими факторами. Пациенты обычно испытывают множественные эпизоды громоподобной боли в течение дней или недель, хотя каждый случай начинается с первого эпизода.
Редкие и менее частые причины
Команда также рассмотрела эти менее вероятные варианты:
Тромбоз церебральных венозных синусов (ТЦВС): Громоподобная боль — основной симптом у 15% пациентов с ТЦВС, который также может вызывать конвекситальное кровоизлияние. Приём пациенткой конъюгированных эстрогенов является фактором риска ТЦВС.
Артериальная диссекция: Редкая причина громоподобной боли, способная вызывать конвекситальное кровоизлияние. Однако она чаще описана у женщин в послеродовом периоде и у пациентов с диссекцией, приводящей к ишемическому инсульту, что не соответствовало клинической картине.
Синдром задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ): Ещё одна редкая причина, которая может сопровождаться конвекситальным кровоизлиянием, но головная боль при СЗОЭ обычно развивается постепенно, а не внезапно.
Другие редкие причины, рассмотренные и исключённые, включали менингит/энцефалит, симптоматическую неразорвавшуюся аневризму, коллоидную кисту, ретрокливальную гематому, гигантоклеточный артериит, транзиторную глобальную амнезию, безболевое расслоение аорты и острый инфаркт миокарда.
Окончательный диагноз и его объяснение
Окончательный диагноз: синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ) с такоцубо-кардиомиопатией.
СОЦВ объяснил как громоподобную боль, так и конвекситальное кровоизлияние. Эмоциональный стресс от публичного выступления, вероятно, спровоцировал симпатическую гиперактивность и вазоконстрикцию. Состояние называется «обратимым», потому что сужение сосудов обычно разрешается в течение 1–3 месяцев.
Повышенный уровень тропонина (0,36 нг/мл при норме <0,03 нг/мл) объяснили такоцубо-кардиомиопатией, также известной как стресс-индуцированная кардиомиопатия. Это состояние ассоциировано с СОЦВ, что позволяет предположить, что вазоконстрикция при СОЦВ может затрагивать не только церебральные артерии.
Пациентка соответствовала типичному профилю такоцубо-кардиомиопатии: в международном регистре из 1750 пациентов 90% составили женщины со средним возрастом 67 лет. Состояние включает временное ослабление миокарда, часто спровоцированное эмоциональным стрессом.
Значение случая для пациентов
Данный случай иллюстрирует несколько важных моментов:
Во-первых, любая внезапная интенсивная головная боль, описываемая как «самая сильная в жизни», требует немедленной медицинской помощи. Особенно если боль отличается от предыдущих или достигает пика за минуты.
Во-вторых, эмоциональный стресс может провоцировать серьёзные состояния, не ограничиваясь тревогой. Стресс от публичного выступления в данном случае, вероятно, вызвал как церебральную вазоконстрикцию, так и ослабление миокарда.
В-третьих, нормальные первоначальные анализы не всегда исключают серьёзные патологии. У пациентки был нормальный неврологический статус и большинство лабораторных показателей, но при этом — значительное кровоизлияние на поверхности мозга и вовлечение сердца.
В-четвёртых, женщинам в постменопаузе, принимающим эстрогены, следует знать о потенциальных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных рисках, хотя вопрос сложен и требует индивидуального обсуждения с врачом.
Ограничения данного клинического случая
Данное описание представляет опыт одного пациента, поэтому результаты нельзя экстраполировать на всех с похожими симптомами. Диагноз основан на клинической картине и данных визуализации, а не на патологическом подтверждении.
Пациентка наблюдалась в остром периоде, но отдалённые исходы в отчёте не описаны. СОЦВ обычно разрешается в течение недель или месяцев, но у некоторых пациентов возможны персистирующие симптомы или осложнения.
Связь между СОЦВ и такоцубо-кардиомиопатией, хотя и правдоподобна на основе схожих триггеров и патофизиологии, остаётся ассоциацией, а не доказанной причинно-следственной связью в данном случае.
Рекомендации для пациентов
На основе данного случая пациентам следует:
- Обращаться за немедленной медицинской помощью при любой внезапной интенсивной головной боли, не похожей на предыдущие
- Точно описывать симптомы медицинским работникам, включая время возникновения, интенсивность и провоцирующие факторы
- Продолжать приём назначенных препаратов, если только врач не указал иное, даже при подозрении на побочный эффект
- Проходить необходимое наблюдение после обращения в приёмное отделение с серьёзными симптомами
- Обсуждать риски и benefits гормональной терапии с врачом, особенно при наличии других факторов сердечно-сосудистого риска
- Эффективно управлять стрессом через здоровые механизмы coping, понимая, что интенсивный эмоциональный стресс может иметь физические последствия
Пациенты должны понимать, что хотя обезболивание важно, оно не отменяет необходимости выявления причины серьёзных симптомов. Комплексное обследование должно проводиться параллельно с симптоматическим лечением.
Часто задаваемые вопросы
Что такое громоподобная головная боль?
Громоподобная головная боль — это внезапная, сильная головная боль, достигающая максимальной интенсивности в течение нескольких минут. Международное общество по изучению головной боли определяет ее как сильную по интенсивности, с внезапным началом (достигающим пика менее чем за 1 минуту), длительностью не менее 5 минут и не объяснимую другим диагнозом. Это неотложное состояние, требующее немедленной оценки.
Почему громоподобная головная боль возвращается после лечения?
При таких состояниях, как синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS), пациенты обычно испытывают множественные эпизоды громоподобной головной боли в течение дней или недель. Вазоконстрикция колеблется и может рецидивировать до полного разрешения, которое обычно происходит в течение 1–3 месяцев. Успешный контроль боли не отменяет необходимости выявления и лечения основной причины.
Что вызывает громоподобную головную боль?
Распространенные причины включают аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние и синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS). К менее распространенным причинам относятся тромбоз церебральных венозных синусов, расслоение артерии и синдром задней обратимой энцефалопатии. Эмоциональный стресс, лекарства и другие факторы могут провоцировать эти состояния.
Как диагностируется громоподобная головная боль?
Диагностика включает немедленную визуализацию, обычно КТ головы без контраста для выявления кровотечения, и КТ-ангиографию для оценки сосудов. Также могут проводиться анализы крови и электрокардиограмма. Конкретная причина определяется на основе данных визуализации и клинической картины.
Что такое синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS)?
Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS) — это состояние, при котором артерии головного мозга сужаются, а затем обычно возвращаются к нормальному состоянию в течение 1–3 месяцев. Оно может вызывать внезапные сильные головные боли и иногда кровотечение на поверхности мозга. Чаще встречается у женщин и может быть спровоцировано эмоциональным или физическим стрессом.
Что такое кардиомиопатия такоцубо и как она связана с громоподобной головной болью?
Кардиомиопатия такоцубо, также известная как стресс-индуцированная кардиомиопатия, — это временное ослабление сердечной мышцы, часто вызванное эмоциональным стрессом. В данном случае она была связана с синдромом обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS), что предполагает, что сужение сосудов может затрагивать как мозг, так и сердце. Чаще встречается у пожилых женщин.
Что означает повышенный уровень тропонина в контексте громоподобной головной боли?
Повышенный уровень тропонина указывает на возможное повреждение сердечной мышцы. В данном случае уровень тропонина у пациента составлял 0,36 нг/мл, что значительно превышает норму менее 0,03 нг/мл. Это было объяснено кардиомиопатией такоцубо — состоянием сердца, индуцированным стрессом, которое может возникать наряду с синдромом обратимой церебральной вазоконстрикции.
Стоит ли получать второе мнение по поводу громоподобной головной боли при нормальных начальных тестах и диагнозах RCVS и кардиомиопатии такоцубо?
Второе мнение может быть ценным при громоподобной головной боли, когда начальные тесты в норме, но симптомы тяжелые, как показывает этот случай: нормальные неврологические осмотры и анализы крови не исключают серьезных состояний, таких как синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (RCVS) или кардиомиопатия такоцубо. Поскольку RCVS может имитировать другие причины, такие как аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние, и требует тщательного анализа данных визуализации, независимый эксперт поможет подтвердить диагноз и убедиться, что альтернативная причина не была упущена. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.
Информация об источнике
Название оригинальной статьи: Дело 18-2024: Женщина 64 лет с самой сильной головной болью в жизни
Авторы: Jonathan A. Edlow, M.D., Aneesh B. Singhal, M.D., и Javier M. Romero, M.D.
Публикация: The New England Journal of Medicine, 13 июня 2024
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402484
Эта статья, предназначенная для пациентов, основана на рецензируемом исследовании из The New England Journal of Medicine. Она сохраняет всю важную медицинскую информацию из оригинального клинического случая, делая её доступной для образованных пациентов.
