Содержание
- Основные положения
- Введение: почему ИМП важны для пожилых мужчин
- Клиническая проблема: насколько распространены ИМП у пожилых мужчин?
- Диагностика и обследование: определение источника инфекции
- Тактика и доказательства: подходы к лечению
- Лечение: конкретные рекомендации
- Ключевые клинические моменты для пациентов
- Ограничения и особенности
- Рекомендации и план действий для пациентов
- Часто задаваемые вопросы
- Информация об источнике
Основные положения
- Частота инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у мужчин значительно возрастает после 60 лет, достигая 7,7 случаев на 1000 человек среди лиц старше 85 лет.
- У большинства пожилых мужчин с ИМП имеются сопутствующие урологические нарушения, такие как увеличение предстательной железы.
- Эффективное лечение требует определения локализации инфекции: почки, мочевого пузыря или предстательной железы.
- Хронический бактериальный простатит требует 30-дневного курса антимикробной терапии, как правило, с использованием фторхинолонов.
- Бессимптомная бактериурия не должна лечиться антибиотиками во избежание развития резистентности.
Введение: почему ИМП важны для пожилых мужчин
В этой статье рассматривается распространенная, но часто недооцениваемая проблема здоровья у пожилых мужчин — инфекции мочевыводящих путей (ИМП). В качестве примера приводится случай 79-летнего мужчины, живущего самостоятельно, у которого развились учащённое мочеиспускание, болезненное мочеиспускание (дизурия) и лихорадка. Посев мочи выявил Escherichia coli, продуцирующую бета-лактамазы расширенного спектра — ту же бактерию, что вызвала предыдущую инфекцию несколькими месяцами ранее, успешно вылеченную нитрофурантоином.
Этот пример иллюстрирует сложный характер ИМП у пожилых мужчин, которые требуют тщательного обследования и лечения. В отличие от молодых мужчин, пожилые имеют значительно более высокие показатели ИМП из-за возрастных изменений мочевыделительной системы и других факторов здоровья.
Клиническая проблема: насколько распространены ИМП у пожилых мужчин?
Инфекции мочевыводящих путей у мужчин без катетеров редко встречаются до 60 лет, но их частота значительно возрастает после 60 лет. Заболеваемость демонстрирует выраженную возрастную зависимость:
- 0,9–2,4 случая на 1000 мужчин моложе 55 лет
- 7,7 случая на 1000 мужчин в возрасте 85 лет и старше
Частота тяжёлых случаев, требующих госпитализации, также увеличивается с возрастом. ИМП — наиболее частая причина бактериемии (наличия бактерий в крови) у пожилых мужчин, хотя смерть, непосредственно связанная с ИМП, встречается редко. Рецидивирующие инфекции более распространены у пожилых мужчин, чем у молодых, но длительное повреждение почек возникает редко, если нет обструкции мочевыводящих путей.
Хотя общая заболеваемость ИМП среди пожилых мужчин примерно вдвое ниже, чем среди пожилых женщин, показатели у мужчин старше 80 лет приближаются к таковым у женщин того же возраста. Бессимптомная бактериурия (наличие бактерий в моче без симптомов) редко встречается у молодых мужчин, но поражает до 10% мужчин старше 80 лет, живущих дома, и 15–40% мужчин в учреждениях длительного ухода.
Лечение бессимптомной бактериурии антимикробными препаратами не рекомендуется, поскольку это способствует развитию устойчивости к антибиотикам. С возрастом у мужчин развиваются структурные и функциональные нарушения мочеиспускания, чаще всего — доброкачественная гиперплазия предстательной железы (увеличение простаты), которая может вызывать ИМП из-за обструкции и турбулентного потока мочи.
Диагностика и обследование: определение источника инфекции
Правильная диагностика начинается с распознавания различных типов инфекции. Цистит (инфекция мочевого пузыря) обычно вызывает раздражающие симптомы: болезненное мочеиспускание, учащённые позывы, императивные позывы, ночное мочеиспускание (никтурия), дискомфорт в надлобковой области и иногда видимую кровь в моче. Пиелонефрит (инфекция почек) обычно включает лихорадку, боль или болезненность в спине и различные симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей.
Острый бактериальный простатит (инфекция простаты) обычно проявляется лихорадкой и симптомами со стороны нижних мочевыводящих путей, иногда с обструктивной уропатией. Хронический бактериальный простатит может проявляться как рецидивирующий острый цистит, когда бактерии из простаты повторно попадают в уретру и мочевой пузырь.
Для лечения необходим посев мочи. Чтобы избежать избыточного лечения бессимптомной бактериурии, анализы мочи следует брать только у мужчин с симптомами, потенциально связанными с ИМП. Образцы должны быть собраны до начала антимикробной терапии.
Обычно достаточно средней порции мочи, полученной при соблюдении гигиены (отведение крайней плоти и протирание головки полового члена влажной марлей). Для количественной диагностики:
- ≥100 000 колониеобразующих единиц (КОЕ) одного микроорганизма на миллилитр подтверждает инфекцию
- ≥1000 КОЕ/мл одного микроорганизма также может указывать на инфекцию в зависимости от контекста
- Для образцов, полученных при катетеризации мочеточника, ≥100 КОЕ/мл является диагностическим
Лейкоцитурия (наличие лейкоцитов в моче) неспецифична у пожилых пациентов, но её отсутствие с вероятностью 95% и более исключает инфекцию.
При первых эпизодах ИМП рекомендуется полное обследование мочевыделительной системы из-за высокой распространённости урологических аномалий у мужчин с ИМП. Остаточный объем мочи следует оценивать с помощью неинвазивной ультрасонографии; 100 мл и более обычно считаются патологическими.
Пациенты с лихорадкой требуют немедленного обследования верхних мочевыводящих путей с помощью компьютерной томографии (КТ) с контрастом или УЗИ почек для исключения обструкции. В одном шведском исследовании у 15 из 85 мужчин, поступивших с лихорадкой на фоне ИМП, были выявлены ранее нераспознанные поражения, потребовавшие хирургического вмешательства.
Выявление того же бактериального штамма при повторных инфекциях suggests бактериальную персистенцию в мочевыводящих путях. Хронический бактериальный простатит может быть подтверждён с помощью четырёхстаканной пробы по Мирсу-Стэйми или более простого двухстаканного теста, который показывает >95% корреляцию с более сложным методом.
Тактика и доказательства: подходы к лечению
Выбор антимикробного лечения зависит от клинической картины, предполагаемого возбудителя, побочных эффектов препарата и функции почек. Следует использовать препараты с высокой экскрецией в мочу. При цистите терапия первой линии включает:
- Нитрофурантоин (7 дней)
- Триметоприм-сульфаметоксазол (7 дней)
- Ципрофлоксацин или левофлоксацин (7 дней)
Нитрофурантоин эффективен при цистите, но имеет ограниченное проникновение в ткани и не эффективен при инфекциях почек или простаты. Начальное лечение острого пиелонефрита обычно включает ципрофлоксацин, левофлоксацин, цефтриаксон или гентамицин в течение 7–14 дней.
Если посевы выявляют устойчивость к начальной терапии, следует назначить альтернативные эффективные препараты независимо от клинического ответа, поскольку initial улучшение может произойти due to высоких концентраций антибиотиков в моче с последующим рецидивом после лечения.
Несмотря на вероятность вовлечения простаты, результаты лечения лихорадочной ИМП схожи при курсах 2 и 4 недели. Острый бактериальный простатит требует внутривенного введения антибиотиков широкого спектра, таких как пенициллины расширенного спектра, цефтриаксон с аминогликозидом или без, или фторхинолоны.
Примерно 25% пациентов с острым бактериальным простатитом имеют бактериемию, и 5–10% могут иметь абсцессы простаты. Затруднённое мочеиспускание встречается часто, и терапия альфа-блокаторами может помочь, при этом некоторым пациентам временно требуется катетеризация.
Лечение: конкретные рекомендации
Хронический бактериальный простатит развивается после острой инфекции примерно у 5% мужчин и обычно требует 30 дней приёма антибиотиков, обычно фторхинолонов или триметоприм-сульфаметоксазола. Левофлоксацин и ципрофлоксацин одинаково эффективны.
Исследование, сравнивающее различные режимы левофлоксацина (750 мг ежедневно в течение 2 недель, 750 мг ежедневно в течение 3 недель или 500 мг ежедневно в течение 4 недель) у мужчин с хроническим простатитом, показало схожую immediate эффективность (ответ 63–69%), но через 6 месяцев частота ответа была значительно выше при 4-недельном режиме (45% против 28% при более коротких курсах).
Для пациентов, которые не могут принимать стандартную терапию, варианты ограничены, поскольку многие антибиотики не достигают эффективных концентраций в простате. Макролиды, фосфомицин и миноциклин или другие тетрациклины могут проникать в простату и помогать при чувствительных микроорганизмах у некоторых пациентов.
Пациенты с обструктивной уропатией могут рассмотреть трансуретральную резекцию для улучшения потока мочи, хотя хирургические исходы не были критически оценены. Может быть назначена длительная супрессивная терапия или самостоятельно инициируемая антимикробная терапия при появлении симптомов, хотя отсутствуют данные рандомизированных исследований для обоснования этого подхода.
Ключевые клинические моменты для пациентов
- Распространённость увеличивается с возрастом: Заболеваемость бактериурией и ИМП значительно выше среди пожилых мужчин, чем среди молодых
- Фоновые аномалии часты: У большинства пожилых мужчин с ИМП имеются сопутствующие урологические аномалии
- Локализация имеет значение: Эффективное лечение требует определения, находится ли инфекция в почке, мочевом пузыре или простате
- Терапия, основанная на посеве: Лечение требует выбора антимикробного препарата на основе результатов посева мочи
- Требуется пролонгированное лечение: Хронический бактериальный простатит требует 30 дней антимикробной терапии
- Опция супрессивной терапии: Мужчинам с рецидивирующими эпизодами без корректируемых аномалий может потребоваться длительная супрессивная антимикробная терапия
Ограничения и особенности
Этот обзор признаёт несколько важных ограничений в нашем текущем понимании ИМП у пожилых мужчин. Рандомизированные исследования не сравнивали специфически результаты лечения между мужчинами и женщинами, поскольку большинство результатов не стратифицированы по полу. Ложноотрицательная частота первоначального тестирования для локализации инфекции в простате недостаточно изучена.
Кроме того, необходимы данные рандомизированных клинических исследований для сравнения терапий острого бактериального простатита и определения оптимальной продолжительности лечения. Для длительной супрессивной терапии у пациентов с рецидивирующими инфекциями существуют ограниченные рандомизированные данные для руководства лечением.
Клиническая оценка особенно сложна у пациентов в учреждениях из-за нарушенного функционального статуса, трудностей общения и высокой частоты хронических мочевых симптомов due to состояний, таких как увеличение простаты или недержание, связанное с неврологическими заболеваниями.
Рекомендации и план действий для пациентов
На основе этого комплексного обзора пациенты должны:
- Обращаться за своевременным обследованием при мочевых симптомах, включая учащение, боль, лихорадку или дискомфорт в спине
- Обеспечивать правильный сбор мочи до начала приёма антибиотиков для точной диагностики
- Завершать полные курсы антибиотиков как предписано, особенно при инфекциях простаты, требующих 30 дней лечения
- Проходить последующее урологическое обследование при рецидивирующих инфекциях для выявления фоновых аномалий
- Обсуждать проблемы устойчивости к антибиотикам с врачами, особенно если предыдущие инфекции включали резистентные микроорганизмы
- Рассматривать профилактические стратегии для рецидивирующих инфекций, включая возможную длительную супрессивную терапию, когда это уместно
Пациенты должны знать, что бессимптомную бактериурию обычно не следует лечить, поскольку антибиотикотерапия в этих случаях способствует устойчивости, не принося пользы.
Часто задаваемые вопросы
Почему инфекции мочевыводящих путей часто рецидивируют у пожилых мужчин?
Рецидивирующие инфекции у пожилых мужчин часто обусловлены основными урологическими аномалиями, такими как увеличенная простата, препятствующая оттоку мочи. Бактерии могут сохраняться в предстательной железе, что приводит к рецидиву после лечения. В статье отмечается, что выявление того же штамма бактерий при повторных инфекциях указывает на персистенцию бактерий в мочевыводящих путях, а хронический бактериальный простатит может вызывать рецидивирующий цистит.
Как диагностируется инфекция мочевыводящих путей у пожилого мужчины?
Диагностика начинается с распознавания симптомов, таких как болезненное мочеиспускание, частота позывов, лихорадка или боль в спине. Посев мочи является обязательным и должен быть собран до начала приема антибиотиков. Средняя порция мочи с количеством не менее 100 000 колониеобразующих единиц на миллилитр подтверждает инфекцию. Пиурия (наличие лейкоцитов в моче) неспецифична, однако ее отсутствие имеет 95% отрицательную прогностическую ценность для исключения инфекции.
Какое лечение острой бактериальной простатита у пожилых мужчин?
Острый бактериальный простатит требует назначения антибиотиков широкого спектра действия внутривенно, таких как пенициллины расширенного спектра или цефтриаксон. Хронический бактериальный простатит обычно требует 30-дневного курса пероральных антибиотиков, обычно фторхинолонов, таких как левофлоксацин или ципрофлоксацин. Исследования показывают, что 4-недельный курс левофлоксацина имеет более высокую частоту ответа через 6 месяцев по сравнению с более короткими курсами.
Каковы симптомы инфекции мочевого пузыря у пожилых мужчин?
Инфекция мочевого пузыря, также называемая циститом, обычно вызывает болезненное мочеиспускание, учащенное мочеиспускание, позывы к мочеиспусканию, ночное мочеиспускание, дискомфорт над лобковой костью и иногда видимую кровь в моче. Эти симптомы распространены у пожилых мужчин и должны стать основанием для обращения к врачу.
Чем отличается инфекция почек от инфекции мочевого пузыря у пожилых мужчин?
Инфекция почек, или пиелонефрит, обычно сопровождается лихорадкой, болью в спине или болезненностью при пальпации, а также различными симптомами нижних мочевыводящих путей. В отличие от этого, инфекция мочевого пузыря в основном вызывает раздражающие симптомы, такие как болезненное мочеиспускание и частота позывов. Инфекции почек более серьезны и требуют немедленного медицинского вмешательства.
Почему необходим посев мочи перед началом приема антибиотиков при инфекции мочевыводящих путей?
Посев мочи идентифицирует конкретные бактерии, вызывающие инфекцию, и определяет, какие антибиотики будут эффективны. Он должен быть собран до начала антимикробной терапии, чтобы избежать избыточного лечения бессимптомной бактериурии и направить правильное лечение, особенно поскольку устойчивые микроорганизмы, такие как E. coli, продуцирующие ЭБЛС, вызывают обеспокоенность.
Что должны делать пожилые мужчины с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей?
Мужчинам с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей следует пройти урологическое обследование для выявления основных аномалий, таких как увеличение простаты или обструкция. Им может потребоваться обсудить с врачом стратегии профилактики, включая возможную длительную подавляющую антибиотикотерапию, хотя данные рандомизированных испытаний ограничены.
Когда пожилому мужчине с рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей следует получить второе мнение о лечении?
Второе мнение ценно, если у вас рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, особенно если тот же штамм бактерий сохраняется несмотря на лечение, что указывает на персистенцию бактерий в предстательной железе или основную урологическую аномалию, такую как увеличение простаты. Это также полезно, если вы рассматриваете длительную подавляющую антибиотикотерапию, поскольку данные рандомизированных испытаний ограничены, или если у вас есть опасения по поводу устойчивости к антибиотикам после предыдущих инфекций. Второе мнение может помочь подтвердить необходимость 30-дневного курса при хроническом бактериальном простатите и изучить варианты, такие как трансуретральная резекция. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.
Информация об источнике
Название оригинальной статьи: Инфекции мочевыводящих путей у пожилых мужчин
Авторы: Anthony J. Schaeffer, M.D. и Lindsay E. Nicolle, M.D.
Публикация: The New England Journal of Medicine, 2016;374:562-71
DOI: 10.1056/NEJMcp1503950
Эта статья, предназначенная для пациентов, основана на рецензируемых исследованиях из The New England Journal of Medicine и содержит исчерпывающую информацию об инфекциях мочевыводящих путей у пожилых мужчин, включая все ключевые данные, статистику и клинические рекомендации из оригинальной публикации.
