Лечение острого неосложнённого аппендицита: что важно знать

Содержание

• Введение: что такое острый неосложнённый аппендицит?
• Варианты лечения: операция или антибиотики?
• Ключевые исследования и их результаты
• Эффективность лечения и прогноз
• Возможные осложнения и риски
• Восстановление и качество жизни
• Совместное принятие решения: как выбрать лечение
• Особенности лечения: чего ожидать
• Ограничения исследований и важные нюансы
• Рекомендации пациентам и дальнейшие шаги
• Источники информации

Введение: что такое острый неосложнённый аппендицит?

Острый аппендицит — самая частая причина экстренных операций на органах брюшной полости. Риск заболеть в течение жизни составляет 7–8%, пик заболеваемости приходится на возраст 10–19 лет. Неосложнённый аппендицит означает локальное воспаление без перфорации, абсцесса или распространённой инфекции. На его долю приходится около 80% всех случаев.

Традиционно аппендицит лечили только срочной операцией (аппендэктомией). Однако за последние 30 лет клинические исследования показали, что в подходящих случаях возможно начальное лечение антибиотиками. В этой статье на основе современных данных объясняются оба варианта, чтобы помочь пациентам принять взвешенное решение.

Варианты лечения: операция или антибиотики?

При подтверждённом неосложнённом аппендиците доступны два доказательных метода:

• Аппендэктомия (операция): удаление аппендикса открытым или лапароскопическим (малоинвазивным) способом.
• Консервативное лечение: начальный курс антибиотиков, обезболивание и наблюдение; операция reserved для случаев без улучшения или при рецидиве.

Аппендэктомия требует общей анестезии и обычно проводится в стационаре, хотя иногда возможна амбулаторно. В США и Европе чаще используют лапароскопию — она связана с меньшим риском инфекций и быстрым восстановлением, но может быть дороже.

Консервативное лечение включает 7–10-дневный курс антибиотиков, обезболивание и наблюдение. Обычно не требует госпитализации и при правильном контроле не повышает риск перфорации.

Ключевые исследования и их результаты

Оба метода поддержаны масштабными исследованиями с участием более 4000 пациентов. Основные работы:

• Исследование APPAC (Финляндия): рандомизированное контролируемое исследование с 530 взрослыми и наблюдением в течение 5 лет.
• Исследование CODA (США): рандомизированное контролируемое исследование с 1552 взрослыми и оценкой исходов через 90 дней.
• Исследование MWPSC (дети): крупнейшее педиатрическое исследование с 1068 детьми 7–17 лет в 10 больницах и наблюдением в течение 1 года.

Во всех работах диагноз подтверждали с помощью визуализации (КТ для взрослых, УЗИ для детей). Большинство исследований исключали пациентов с аппендиколитом (кальцифицированным отложением, встречается в ~25% случаев), хотя CODA включало таких пациентов.

Эффективность лечения и прогноз

Вероятность избежать операции при лечении антибиотиками зависит от пациента и длительности наблюдения:

• APPAC: 94% пациентов улучшились на фоне антибиотиков, но 27% перенесли операцию в течение года.
• MWPSC (дети): 86% initial response, 33% перенесли операцию за год.
• CODA: 92% initial response у пациентов без аппендиколита, 78% — с аппендиколитом.

Через 90 дней в CODA аппендэктомию перенесли 25% пациентов без аппендиколита и 41% — с ним. В долгосрочной перспективе 30–40% пациентов на антибиотиках в итоге оперируются в течение 5 лет, обычно в первые 1–2 года.

Смертность после аппендэктомии при неосложнённом аппендиците крайне низка — ~0,05%, хотя у пожилых вдвое выше, чем у подростков.

Возможные осложнения и риски

Оба метода имеют разные профили рисков:

При лечении антибиотиками пациенты с аппендиколитом чаще сталкиваются с осложнениями. В CODA у них частота осложнений (например, абсцессы) составила 14% против 3% в хирургической группе. Однако серьёзные adverse events были сопоставимы (6% vs 4%).

В основных исследованиях не было летальных исходов. Важно, что отсрочка операции при приёме антибиотиков не увеличивает риск перфорации. Более того, в CODA у пациентов без аппендиколита на антибиотиках perforation rates были ниже, чем при операции.

Есть небольшой риск (0,9%) обнаружения рака при аппендэктомии, особенно у пациентов старше 50 лет. В APPAC рак выявили у 4 из 272 оперированных (все при initial surgery) и ни у одного из 260 лечившихся антибиотиками за 5 лет наблюдения.

Восстановление и качество жизни

Сроки восстановления значительно различаются:

• Дни нетрудоспособности: антибиотики сокращают их — 7 vs 19 дней в APPAC, 4 vs 7 дней в MWPSC.
• CODA: в среднем 5 vs 8 дней нетрудоспособности за 90 дней наблюдения.
• Качество жизни: по стандартизированным оценкам одинаково в обеих группах.

Различается и использование медуслуг. В CODA пациенты на антибиотиках имели сопоставимую длительность initial госпитализации (1,3 дня), но чаще нуждались в повторных госпитализациях (24% vs 5%) и visits в ER (9% vs 5%) за 90 дней. В MWPSC дети на антибиотиках чаще госпитализировались повторно, но реже обращались за emergency care за год.

Совместное принятие решения: как выбрать лечение

Современный подход emphasises совместное принятие решения с учётом обстоятельств и предпочтений пациента. Врачи должны объективно presenting оба варианта.

Важные факторы:

• Личные и семейные обязанности (антибиотики могут ускорить возвращение к работе/уходу).
• Предыдущий хирургический опыт.
• Гибкость графика для наблюдения.
• Планы путешествий (риск рецидива вдали от дома).
• Ожидаемые расходы.
• Толерантность к неопределённости vs окончательному лечению.

У пациентов есть время на выбор — устаревшее мнение, что аппендикс неизбежно perforates без срочной операции, опровергнуто современными данными.

Особенности лечения: чего ожидать

Обезболивание должно начинаться до final решения о лечении. Контроль боли не снижает diagnostic accuracy. НПВП безопасны перед операцией без повышенного риска кровотечения и могут уменьшить потребность в опиоидах.

Антибиотикотерапия должна покрывать грамотрицательные и анаэробные бактерии, обычно включая:

• Начальные парентеральные (IV) антибиотики с возможным переходом на пероральные.
• Схемы: метронидазол + цефалоспорин нового поколения или фторхинолон.
• Курс 7–10 дней.
• Некоторые пациенты могут получать только пероральные антибиотики, но equivalence с IV/пероральной therapy не доказана.

Восстановление varies между методами. После лапароскопии большинство выписываются на следующий день и возвращаются к обычной activity через 1–2 недели, избегая нагрузок 3–5 дней. При антибиотиках боль и лихорадка обычно проходят за ~2 дня, у половины patients значительное улучшение наступает за 24 часа.

Ограничения исследований и важные нюансы

Хотя доказательства надёжны, есть ограничения:

• Большинство исследований исключали patients с иммунодефицитом, ВЗК, беременностью.
• Некоторые trials исключали patients с симптомами >48 часов, высоким лейкоцитозом или большим диаметром аппендикса.
• Только CODA включало patients с аппендиколитом.
• Хирургические techniques различались (в APPAC — mostly открытая операция, в CODA и MWPSC — лапароскопия).
• Мало данных beyond 5 лет.

Около 8% adults с подозрением на аппендицит по КТ имеют normal аппендикс при операции. До 20% patients с неосложнённым аппендицитом по КТ имеют перфорацию или абсцесс при surgery.

Рекомендации пациентам и дальнейшие шаги

Пациентам с неосложнённым аппендицитом рекомендуется:

1. Обсудить оба варианта с врачом.
2. Учесть личные обстоятельства — работу/семью, толерантность к неопределённости, предпочтения.
3. Учитывать факторы, снижающие success антибиотикотерапии:
   • Наличие аппендиколита (25% случаев).
   • Возраст >45 лет.
   • Симптомы >48 часов.
   • Лихорадка или повышенные маркеры воспаления.
   • Жидкость или воздух за пределами просвета на imaging.
4. Обеспечить адекватное обезболивание независимо от выбора.
5. Быть готовым к наблюдению, особенно при антибиотиках.
6. Немедленно обращаться за помощью при ухудшении симптомов.

Рекомендации профессиональных сообществ (Американская ассоциация хирургии травмы, 2018; NICE, 2019) признают оба метода обоснованными при неосложнённом аппендиците.

Источники информации

Оригинальная статья: «Лечение острого неосложнённого аппендицита» Дэвида А. Талана, MD, и Саломоне Ди Саверио, MD, PhD.

Публикация: The New England Journal of Medicine, 16 сентября 2021, Том 385, № 12, С. 1116–1123.

DOI: 10.1056/NEJMcp2107675

Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемых исследованиях и призвана сделать сложную медицинскую информацию доступной. Всегда консультируйтесь с врачом для personal медицинских рекомендаций.