Использование радиочастотной абляции (тепла) для лечения опухолей легких: что пациентам следует знать об эффективности, безопасности и факторах, предсказывающих хороший исход

Оглавление

• Основные положения
• Почему это исследование важно: растущая потребность в нехирургическом лечении опухолей легких
• Обзор исследования: кто участвовал и что лечили
• Процедура: как работает радиочастотная абляция
• Ключевой вывод №1: большинство опухолей удалось успешно контролировать
• Ключевой вывод №2: размер опухоли сильно предсказывает успех лечения
• Ключевой вывод №3: расстояние до кровеносных сосудов, дыхательных путей и плевры НЕ влияло на результаты
• Общая выживаемость: как долго пациенты жили после лечения
• Особый фокус: пациенты с колоректальным раком, распространившимся в легкие
• Безопасность и побочные эффекты: чего ожидать пациентам
• Как РЧА сравнивается с другими методами лечения?
• Ограничения исследования: что это исследование не смогло доказать
• Что это означает для пациентов: клинические последствия
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• В исследовании 79 пациентов с 129 легочными опухолями РЧА обеспечила контроль над 85,3% леченых опухолей в течение периода наблюдения.
• Размер опухоли сильно предсказывал успех: при опухолях размером менее 1 см рецидив наблюдался лишь в 7,3% случаев, тогда как для опухолей размером 2–3 см этот показатель составил 28,6%.
• Наиболее частым побочным эффектом был пневмоторакс (14,7% сеансов); серьезные осложнения возникали менее чем в 4% процедур.
• Расстояние опухолей до кровеносных сосудов, дыхательных путей или плевры не оказывало значимого влияния на частоту рецидивов.
• Пациенты, у которых пролеченная опухоль оставалась под контролем, жили дольше; медиана общей выживаемости после РЧА составила 27 месяцев.

Почему это исследование важно: растущая потребность в нехирургическом лечении опухолей легких

Хирургия долгое время оставалась золотым стандартом лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) на ранних стадиях, при этом 5-летняя выживаемость варьировалась от 40% до 67% для I стадии и от 25% до 55% для II стадии. Хирургия также является предпочтительным методом лечения, когда рак из другой части тела распространился (метастазировал) в легкие.

Однако не каждый пациент может underwent хирургическое вмешательство. У некоторых пациентов есть медицинские состояния, которые делают анестезию и операцию слишком рискованными. У других слишком много опухолей, опухоли расположены в труднодоступных местах или заболевание находится на продвинутой стадии, при которой операция не принесет достаточной пользы. Для этих пациентов появились новые малоинвазивные техники, ставшие перспективной альтернативой.

За последнее десятилетие врачи все чаще используют методы терапии под визуальным контролем, такие как чрескожная радиочастотная абляция (РЧА), которая доставляет тепловую энергию непосредственно в опухоль через иглу, введенную через кожу (чрескожный означает «через кожу»). Изображения, направляющие иглу, получаются с помощью КТ-сканирования (компьютерной томографии, детализированного 3D-рентгена).

Целью этого исследования, проведенного в немецкой университетской клинике, была оценка трех аспектов РЧА как при первичном раке легкого (рак, возникший непосредственно в легком), так и при вторичных опухолях легких (метастазах, распространившихся в легкие из других органов). Исследователи хотели узнать:

• Эффективность: Насколько хорошо РЧА контролирует рост опухоли?
• Безопасность: Как часто возникают побочные эффекты и насколько они серьезны?
• Прогностические факторы: Какие характеристики пациента или опухоли предсказывают лучший или худший исход?

Исследование было опубликовано в журнале Oncotarget в январе 2018 года. Это было ретроспективное (анализирующее прошлые случаи) одноцентровое исследование. Это означает, что исследователи изучили записи пациентов, пролеченных в одном университетском госпитале за 6-летний период.

Обзор исследования: кто участвовал и что лечилось

В исследование были включены 79 пациентов, пролеченных за 6-летний период в Университетской клинике Отто фон Герике в Магдебурге, Германия. В группу вошли 47 мужчин (60%) и 32 женщины (40%), медианный возраст составил 65,1 года (средний возраст группы; полный диапазон варьировался от 36 до 83 лет).

У этих 79 пациентов было всего 129 опухолей легких (у некоторых пациентов было несколько опухолей). Все пациенты считались не подходящими для хирургического вмешательства, лучевой терапии или химиотерапии — трех более традиционных вариантов лечения. Решения о лечении принимались мультидисциплинарной командой, включавшей интервенционного радиолога, онколога, хирурга и патоморфолога.

Типы леченых опухолей были разнообразными:

• 74 легочных метастаза от колоректального рака (рака толстой или прямой кишки)
• 13 поражений от злокачественной меланомы (серьезной формы рака кожи)
• 13 метастазов от почечно-клеточного рака (рака почки)
• 5 первичных злокачественных новообразований легких (рак легкого, который развился непосредственно в самом легком)
• 24 опухоли других типов рака

Для соответствия критериям включения в процедуру требовалось выполнение нескольких условий. Пациенты должны были:

1. Иметь легочные (легочные) поражения, которые невозможно было удалить хирургическим путем — операция не была вариантом
2. Быть непригодными для операции из-за сопутствующих заболеваний или иметь неподходящий статус из-за серьезных проблем со здоровьем, связанных с прогрессированием рака
3. Неподходить для лучевой терапии или химиотерапии
4. Иметь поражения максимальным диаметром менее 4 см (примерно 1,6 дюйма)
5. Иметь диагноз, при котором легочные опухоли не инфильтрировали (не проникали) в грудную стенку или структуры средостения (область между легкими, содержащую сердце и крупные кровеносные сосуды)
6. Иметь индекс функционального статуса по классификации Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 0, 1 или 2 — стандартную шкалу, измеряющую способность пациента выполнять повседневные дела, — и количество тромбоцитов (клеток крови, отвечающих за свертывание) более 100 × 10⁹/л

Пациенты исключались из исследования при следующих условиях:

1. Они считались пациентами с высоким риском при проведении РЧА из-за серьезных сопутствующих заболеваний
2. У них было более трех поражений в одном легком
3. Их индекс функционального статуса по классификации ECOG превышал 2 (что означает значительную инвалидность)
4. Их количество тромбоцитов было равно или менее 100 × 10⁹/л

Важно отметить, что наличие в анамнезе предыдущей операции на грудной клетке не являлось основанием для исключения пациента. Восемнадцать пациентов (22,5%) ранее перенесли торакальную (грудную) операцию. Эта деталь имеет значение, поскольку предыдущая операция может привести к образованию рубцовой ткани, что усложняет последующие вмешательства.

Все пациенты дали письменное информированное согласие, а этический комитет (IRB) больницы, утверждающий исследовательские проекты, одобрил ретроспективный дизайн исследования.

Процедура: Как работает радиочастотная абляция

Понимание процедуры помогает пациентам знать, чего ожидать. РЧА использует электрический генератор (RF3000®, производства Boston Scientific, США), который подает мощность до 200 Вт через расширяющиеся игловые электроды (игла LeVeen®). Процедура уничтожает клетки опухоли путем их нагревания до температур, вызывающих гибель клеток — по сути, «приготовление» опухоли.

Все процедуры выполнялись под контролем КТ (использовались либо 16-срезовый, либо 64-срезовый компьютерный томограф, оба производства Toshiba). Перед процедурой пациентам вводили внутривенную седацию мидазоламом (седативным средством) и фентанилом (обезболивающим препаратом) по мере необходимости, а также местную анестезию лидокаином для обезболивания кожи и более глубоких тканей.

Этапы процедуры можно разбить следующим образом:

1. Позиционирование: Врач позиционировал каждого пациента в зависимости от наиболее оптимальной точки входа на коже, видимой на КТ-сканировании.
2. Введение иглы: Игловой электрод вводился через кожу в стерильных условиях по кратчайшему и самому безопасному пути к опухоли, избегая таких критических структур, как плевра (тонкая оболочка вокруг легких), кровеносные сосуды и бронхи (дыхательные пути).
3. Абляция: После подтверждения правильного расположения иглы внутри опухоли радиочастотная энергия подавалась ступенчато. Алгоритм абляции варьировался в зависимости от локализации опухоли и ее расстояния до плевры.
4. Второй цикл: После автоматической остановки первого цикла абляции (называемого «откатом» в режиме контроля импеданса, что означает повышение сопротивления ткани по мере ее нагрева) проводился второй цикл при мощности 70% от исходной максимальной.
5. Запас безопасности: Зона абляции всегда включала запас нормальной на вид ткани шириной 0,5 см (около 0,2 дюйма) вокруг опухоли. Этот запас является стандартной практикой для уничтожения микроскопических раковых клеток, которые могли распространиться за пределы видимого края опухоли.
6. Абляция по ходу иглы: При извлечении иглы врач подавал энергию мощностью 10 Вт вдоль траектории движения иглы. Эта «абляция по ходу иглы» уничтожает раковые клетки, которые могли прилипнуть к игле, и помогает предотвратить кровотечение в грудную полость.
7. Финальное сканирование и мониторинг: После завершения процедуры врач выполнял КТ-сканирование зоны абляции для подтверждения технического успеха и выявления ранних осложнений. Затем пациенты находились под наблюдением, пока персонал контролировал их сердце, легкие и общее состояние.
8. Рентген грудной клетки: Для мониторинга отсроченного спадения легкого (пневмоторакса) рентгенограммы выполнялись через 4 часа и через 24 часа после каждой процедуры у всех пациентов.

Технический успех определялся как правильное размещение иглы и выполнение полного стандартного протокола абляции. Важная практическая деталь для пациентов: медианное время процедуры составило всего 17 минут (диапазон: от 10 до 30 минут).

Ключевой результат №1: Большинство опухолей были успешно контролированы

Пациенты наблюдались с помощью КТ-сканирования в течение медианного периода 14 месяцев после лечения (индивидуальные периоды наблюдения варьировались от 3 до 81 месяца, или почти 7 лет). Основным показателем успеха был локальный контроль опухоли (LTC) — процент опухолей, которые не вернулись в месте лечения.

Это сильный результат: LTC был достигнут в 110 из 129 обработанных опухолей, или в 85,3%. Другими словами, примерно 85 из каждых 100 обработанных опухолей оставались контролируемыми в течение периода наблюдения.

Для классификации ответа опухоли исследователи использовали стандартный международный набор критериев под названием RECIST 1.1 (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), который измеряет изменения размера опухоли на визуализационных снимках. Конкретные категории ответа были:

• Полная ремиссия (CR): 34 поражения (26,4%) — опухоль полностью исчезла на контрольном КТ-сканировании.
• Частичная ремиссия (PR): 48 поражений (37,2%) — опухоль уменьшилась как минимум на 30% по своей наибольшей оси.
• Стабилизация заболевания (SD): 28 поражений (21,7%) — опухоль не уменьшилась достаточно для классификации как ремиссия и не выросла достаточно для классификации как прогрессирование.
• Прогрессирующее заболевание (PD): 19 поражений (14,7%) — опухоль увеличилась в месте лечения, что указывает на неполную абляцию или рецидив.

Если обобщить простыми словами: примерно 26% обработанных опухолей полностью исчезли, еще 37% значительно уменьшились, и около 22% остались того же размера. Лишь около 15% продолжали расти несмотря на лечение.

Два опытных радиолога — с опытом работы в онкологической/интервенционной радиологии 7 и 13 лет соответственно — независимо просмотрели все КТ-снимки. Когда их оценки расходились, они обсуждали случай и приходили к консенсусу. Снимки оценивались по трем показателям: наибольший диаметр опухоли, измеренный на аксиальных (горизонтальных) видах, геометрия опухоли (форма) и наличие контрастного усиления (накопление контрастного вещества, что указывает на живую опухолевую ткань с кровоснабжением).

Ключевой сильной стороной метода наблюдения было то, как врачи избегали «ложноположительных» результатов. РЧА создает зону коагуляционного некроза (мертвой ткани), которая выглядит как область высокой плотности на КТ-сканировании и может напоминать опухоль. Чтобы избежать ошибочной интерпретации этого как прогрессирования опухоли, исследователи сравнивали каждый контрольный снимок бок о бок с базовым снимком, сделанным вскоре после абляции, а не со снимком до лечения.

Ключевой вывод №2: Размер опухоли сильно предсказывает успех лечения

Самое важное открытие этого исследования — и его наиболее полезное сообщение для пациентов — заключается в том, что начальный размер опухоли оказывал значительное влияние на локальный контроль над опухолью.

Среди 129 опухолей размеры варьировались от 0,5 см до 3,0 см по наибольшему диаметру, медиана (среднее значение) составила 1,2 см, а среднее арифметическое — 1,3 см. Распределение было следующим:

• 41 опухоль имела размер от 0,5 до 1 см
• 74 опухоли имели размер от 1 до 2 см
• 14 опухолей имели размер от 2 до 3 см

Показатели локальной прогрессии (возвращения опухоли) в зависимости от размера были поразительными:

• Опухоли от 0,5 до 1 см: локальная прогрессия только в 7,3% случаев (примерно 1 из 14)
• Опухоли от 1 до 2 см: локальная прогрессия в 16,2% случаев (примерно 1 из 6)
• Опухоли от 2 до 3 см: локальная прогрессия в 28,6% случаев (примерно 1 из 3,5)

Эти различия были статистически значимыми, что подтверждено двумя дополнительными статистическими тестами: тестом лог-ранка (p = 0,013) и тестом Бреслоу (p = 0,029). Для читателей, не привыкших к статистике, значение p менее 0,05 означает, что вероятность случайного получения такого результата составляет менее 5%. В данном случае значение p = 0,013 говорит о том, что вероятность того, что этот эффект размера обусловлен случайностью, составляет всего 1,3%. Анализ регрессии Кокса — статистический метод, учитывающий несколько факторов одновременно — также подтвердил, что размер опухоли является значимым предиктором локального неудачного исхода (p = 0,012).

На практике сообщение ясно: меньшие опухоли лучше реагируют на РЧА. Вероятность контроля над опухолью размером менее 1 см составляет более 90%, тогда как для опухолей размером от 2 до 3 см лечение оказывается неэффективным почти в 3 раза чаще.

Интересно, однако, что начальный размер опухоли не оказывал значительного влияния на общую выживаемость (p = 0,659). Медиана общей выживаемости составила 26,2 месяца для пациентов с опухолями размером от 0,5 до 1 см, 26,0 месяца — для тех, у кого опухоли были размером от 1 до 2 см, и 16,3 месяца — для группы с опухолями размером от 2 до 3 см. Хотя средняя продолжительность жизни в группе с опухолями от 2 до 3 см была заметно короче, разница не достигла статистической значимости — вероятно, потому, что в этой группе было всего 14 опухолей, чего недостаточно для доказательства того, что различие не является случайным.

Ключевой вывод №3: Расстояние до кровеносных сосудов, дыхательных путей и плевры НЕ влияло на результаты

Распространенной проблемой при термической абляции (уничтожении опухоли с помощью тепла) является так называемый «эффект теплоотвода». Крупные кровеносные сосуды рядом с опухолью могут уносить тепло, подобно радиатору, оставляя часть опухоли недостаточно обработанной и живой. По этой причине исследователи тщательно проанализировали, влияет ли расположение опухоли относительно кровеносных сосудов, дыхательных путей (бронхов) и плевры (оболочки легких) на рецидив.

К удивлению, ни один из этих факторов расстояния не оказал статистически значимого влияния на локальный рецидив:

• Расстояние до плевры: p = 0,807 (нет значимого эффекта)
• Расстояние до кровеносных сосудов: p = 0,812 (нет значимого эффекта)
• Расстояние до бронхов (дыхательных путей): p = 0,820 (нет значимого эффекта)

Вот подробные данные из исследования:

Расстояние до плевры: Десять опухолей находились непосредственно в контакте с плеврой (в пределах 0–0,5 см), а 119 — на расстоянии более 1 см. Из 10 опухолей, прилегающих к плевре, локальный рецидив наблюдался в 2 случаях (20%). Среди 119 опухолей, расположенных на расстоянии, рецидивы возникли в 17 случаях (14,3%). Разница не имела статистически значимого характера.

Взаимосвязь с сосудами: При анализе взаимного расположения каждого обработанного очага и близлежащих легочных сосудов 14 опухолей располагались непосредственно у сосуда (на расстоянии 0–0,5 см), 82 — на расстоянии от 0,5 до 2 см, а 33 — на расстоянии более 2 см. После лечения локальный рецидив развился в 2, 12 и 5 опухолях в этих группах соответственно.

Взаимосвязь с бронхами: Восемь опухолей находились непосредственно в контакте с дыхательными путями (на расстоянии 0–0,5 см), 61 — на расстоянии от 0,5 до 2 см, а 60 — на расстоянии более 2 см. Число рецидивов в этих группах составило 2, 10 и 7 соответственно.

Исследователи также измеряли фактический диаметр близлежащих сосудов и бронхов (а не только расстояние), предполагая, что более крупные структуры могут вызывать более выраженный эффект «теплоотвода». Медианный диаметр прилегающего сосуда составил 0,4 см (среднее значение 0,6 см; диапазон от 0,1 до 3 см), а медианный диаметр прилегающего бронха — 0,4 см (среднее значение 0,5 см; диапазон от 0,2 до 2 см). Ни диаметр сосудов, ни диаметр бронхов не оказывали влияния на частоту рецидивов.

Этот результат противоречит некоторым более ранним исследованиям. Например, в исследовании Schneider и коллег сообщалось, что опухоли, расположенные в центральных или воротных областях (вблизи центра легкого, где входят крупные сосуды), чаще демонстрировали «эффект теплоотвода», при котором жизнеспособные опухолевые клетки обнаруживались рядом с периферическими сосудами после абляции. В данном исследовании такой эффект не был выявлен.

Общая выживаемость: как долго пациенты жили после лечения

Медианная общая выживаемость (ОВ) — время, к которому половина пациентов скончалась, а половина оставалась в живых — составила 27 месяцев после лечения методом РЧА.

Выживаемость была тесно связана с наличием локального рецидива. Пациенты, у которых обработанная опухоль оставалась под контролем, жили значительно дольше. Напротив, медианная выживаемость пациентов, у которых возник локальный рецидив, составила всего 14,9 месяца — разница имела статистически значимый характер (p = 0,020). Это биологически обосновано: регростание опухоли в месте лечения означает, что активный рак продолжает распространяться и угрожать здоровью.

Анализ выживаемости в зависимости от исходного размера опухоли:

• Опухоли размером 0,5–1 см: медианная ОВ = 26,2 месяца
• Опухоли размером 1–2 см: медианная ОВ = 26,0 месяца
• Опухоли размером 2–3 см: медианная ОВ = 16,3 месяца

Заметно, что пациенты в двух наименьших группах жили практически одинаковое время (около 26 месяцев), тогда как в группе с опухолями размером 2–3 см выживаемость была существенно ниже. Однако, как отмечалось выше, эта разница не достигла статистической значимости в данной небольшой выборке пациентов.

Специальный фокус: пациенты с колоректальным раком, распространившимся на легкие

Поскольку метастазы колоректального рака (распространение из рака толстой или прямой кишки в легкие) составляли наибольшую единую группу — 74 из 129 опухолей, исследователи провели анализ подгруппы исключительно для этих пациентов. Эта информация имеет высокую релевантность, поскольку колоректальный рак входит в число наиболее распространенных видов рака, дающих метастазы в легкие.

Для пациентов с легочными метастазами колоректального рака, пролеченных методом РЧА:

• Медианная общая выживаемость составила 13 месяцев
• Медианное время до рецидива (как долго опухоль оставалась под контролем после лечения) составило 8 месяцев

Исследователи сравнили эти результаты с опубликованными данными литературы. В исследовании de Baere и коллег — крупнейшей серии наблюдений по РЧА, когда-либо опубликованной, включавшей 1037 легочных метастазов различных первичных видов рака — медианная общая выживаемость была значительно выше и составила 62 месяца. Авторы объясняют этот разрыв тем, что в исследовании de Baere использовались более строгие критерии отбора пациентов, что исключило более тяжелых больных и привело к более благоприятным результатам.

Другие ключевые исследования помещают результаты РЧА в контекст:

• Иида и коллеги сообщили о 5-летней общей выживаемости на уровне 53,5% после хирургического удаления легочных метастазов колоректального рака в рамках японского многоцентрового регистра; авторы данного исследования приводят эти данные как одни из лучших результатов после операции.
• Метаанализ Гонсалеса и коллег показал 5-летнюю выживаемость в диапазоне от 27% до 68% после РЧА легочных метастазов.
• Ямакадо и коллеги достигли локального контроля опухоли на уровне 83% у 155 пролеченных легочных метастазов колоректального рака в японском многоцентровом исследовании.
• Саймон и коллеги изучили 153 пациента и обнаружили, что поражения размером менее 3 см оказывают значительное положительное влияние на выживаемость по сравнению с более крупными поражениями — что согласуется с результатами данного немецкого исследования.

Важно отметить, что эти показатели выживаемости находятся в диапазоне результатов, полученных после хирургической резекции легочных метастазов, которая остается стандартом лечения. Это свидетельствует о том, что РЧА может обеспечивать сопоставимые результаты для пациентов, которым невозможно провести операцию.

Безопасность и побочные эффекты: чего ожидать пациентам

В исследовании осложнения документировались с использованием CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) — общепризнанной международной шкалы, которая классифицирует побочные эффекты по степеням от I (легкие) до V (смерть).

Двумя наиболее частыми осложнениями были:

• Пневмоторакс (спадение легкого — попадание воздуха в пространство между легким и грудной стенкой): наблюдался в 19 случаях (14,7% от числа сеансов лечения, или примерно 1 из 7).
• Плевральный выпот (скопление жидкости вокруг легкого): наблюдался у 2 пациентов (1,6%).

Эти два осложнения являются ожидаемыми рисками любой процедуры, при которой игла проходит через грудную стенку и проникает в легкое. Большинство пневмотораксов после РЧА имеют небольшой размер и разрешаются самостоятельно без какого-либо лечения.

Распределение по степени тяжести было следующим:

• Незначительные осложнения: зафиксированы после 18 процедур (14%). Они были самоограничивающимися и переносимыми.
• Значительные осложнения: 5 случаев (3,9%), потребовавших дополнительного лечения:
  • Одному пациенту (0,8%) потребовалась установка дренажного катетера малого диаметра для лечения пневмоторакса — оценено по шкале CTCAE как степень II (умеренное).
  • Двум пациентам (1,6%) потребовалась установка более крупной грудной трубки — оценено по шкале CTCAE как степень III (серьезное, но поддающееся лечению).
  • Один пациент (0,8%) получил болезненный ожог кожи в месте наложения заземляющей пластины (клеящегося электрода, размещаемого на коже для замыкания электрической цепи) — оценено по шкале CTCAE как степень III.
  • У одного пациента (0,8%) после процедуры развился абсцесс легкого (гнойное полость в легком), потребовавший системной антибиотикотерапии — оценено по шкале CTCAE как степень II.

Критически важно, что не было зафиксировано осложнений степени IV или V (угрожающих жизни состояний или смертей), вызванных аблацией в данном исследовании. Ни у одного пациента не наблюдалось ухудшения исходной функции легких вследствие процедуры.

Эти показатели безопасности благоприятно сравниваются с другими опубликованными данными. Другие серии исследований сообщали о следующем:

• Перипроцедуральная (в период вокруг процедуры) смертность менее 1%
• Перипроцедуральная заболеваемость (заболевания/осложнения) в диапазоне от 15,5% до 55,6%
• Частота серьезных осложнений между 8% и 12% в более ранних клинических испытаниях

Показатели в данном исследовании — 14% незначительных и около 4% серьезных осложнений — находятся в пределах лучших значений этих диапазонов. Наиболее распространенными осложнениями в других сериях наблюдений, как и здесь, являются пневмоторакс и плевральный выпот. Редкие, но серьезные проблемы включают инфекцию или кровотечение при формировании полости, когда некротическая опухоль разжижается (коликвация), или постинтервенционную пневмонию, которая в некоторых литературных источниках сообщается до 30% случаев. Ожоги кожи вокруг заземляющих электродов, как у одного пациента в данной серии наблюдений, являются известным риском монополярной радиочастотной абляции.

Для сравнения: проспективное многоцентровое исследование из Японии, опубликованное в 2016 году, проанализировало осложнения с использованием классификации CTCAE у 33 пациентов, underwentших радиочастотную абляцию (RFA). У двух пациентов развился плевральный выпот. Пневмоторакс возник у 12 из 33 пациентов (36% — более чем в два раза выше, чем в данном немецком исследовании), и у 2 из этих пациентов (6,7%) потребовалась установка грудной дренажной трубки. У одного пациента наблюдалась транзиторная гипоксия (низкий уровень кислорода в крови, с насыщением кислородом ниже 88%). Японские исследователи предположили, что более высокая частота пневмоторакса может отражать тот факт, что многие из их пациентов ранее не переносили операции на грудной клетке, то есть у них отсутствовала рубцовая ткань, фиксирующая легкое в правильном положении.

Авторы текущего исследования подчеркивают, что, хотя большинство осложнений являются незначительными, радиологи должны быть готовы быстро справляться с редкими серьезными осложнениями. Они также рекомендуют контролировать температуру на заземляющих электродах во время процедуры для предотвращения ожогов кожи.

Как RFA сравнивается с другими методами лечения?

Сегодня у пациентов есть несколько вариантов лечения опухолей легких, когда хирургическое вмешательство невозможно. Полезно рассмотреть, как RFA сравнивается со своими ближайшими конкурентами.

Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) — высокоточная форма лучевой терапии — в некоторых исследованиях демонстрирует показатели локального контроля опухоли на уровне 97,6%. CyberKnife стереотаксическая радиохирургия (другой метод точной лучевой терапии) показала уровень локального контроля 95%. На первый взгляд, эти цифры выглядят лучше, чем показатель локального контроля 85,3% в данном исследовании. Однако прямое сравнение между исследованиями затруднено, поскольку группы пациентов различаются по размерам опухолей, типам рака и общему состоянию здоровья.

Очень информативное исследование Нура-Эльдина и коллег напрямую сравнило три метода абляции с использованием тепла при лечении легочных метастазов неколоректального происхождения:

• Лазерная интерстициальная термография (LITT) — использование лазерного света для нагрева опухоли: 70,6% локального контроля опухоли
• Радиочастотная абляция (RFA) — использование радиоволн: 79,3% локального контроля опухоли
• Микроволновая абляция (MWA) — использование микроволновой энергии: 90,5% локального контроля опухоли

Частота пневмоторакса в этом сравнительном исследовании составила 22,73% для LITT, 14,23% для RFA и 22,16% для MWA. Примечательно, что частота пневмоторакса при RFA в исследовании Нура-Эльдина (14,23%) почти точно совпала с показателем в данном немецком исследовании (14,7%).

Эти сравнительные данные указывают на то, что микроволновая абляция может обеспечивать несколько лучший контроль над опухолями по сравнению с RFA, а RFA может вызывать меньше коллапсов легких, чем два других метода термического воздействия. Однако каждая технология имеет свои преимущества, и выбор зависит от расположения и размера опухоли, а также от наличия оборудования в лечебном учреждении.

Авторы данного исследования приходят к выводу, что RFA "все еще сохраняет свое значение как метод абляционной онкологической терапии", и отмечают растущую роль новых технологий, таких как микроволновая абляция и брахитерапия высокой дозы (HDR) (форма внутренней лучевой терапии).

Ограничения исследования: Что эта работа не смогла доказать

Каждое хорошее научное исследование признает свои собственные слабые стороны, и данное не является исключением. Понимание ограничений помогает пациентам правильно интерпретировать результаты.

Во-первых, ретроспективный дизайн. Исследователи анализировали записи о пациентах, которые уже прошли лечение. В отличие от проспективного рандомизированного исследования (где пациенты случайным образом распределяются по группам различных методов лечения и наблюдаются в перспективе), ретроспективное исследование не может доказать причинно-следственную связь. Оно может лишь показать ассоциации.

Во-вторых, группа пациентов была гетерогенной. В исследование вошли как пациенты с первичным раком легкого, так и пациенты с различными типами метастазов (колоректальный рак, меланома, рак почки и другие). Пациенты также получали различные предыдущие и дополнительные виды лечения, включая химиотерапию и лучевую терапию, влияние которых на результаты не удалось разделить. При наличии всего 5 пациентов с НМРЛ (первичный немелкоклеточный рак легкого) исследование просто не могло провести значимый статистический анализ того, влияет ли тип рака на исход лечения — авторы указывают это как конкретное ограничение, ссылаясь на работу Хирики и Гаретто, которые изучали гистологию (тип ткани) как потенциальный фактор.

Третье: отсутствие подтверждения излечения на основе гистологического исследования ткани. Наблюдение после лечения включало только КТ-визуализацию — оценку размера, формы и контрастного усиления очагов. Исследователи не брали биопсийные образцы для гистологического подтверждения (подтверждения под микроскопом) того, что все раковые клетки погибли. Некоторые исследования используют ПЭТ/КТ с ФДГ (вид визуализации, показывающий метаболическую активность — живые раковые клетки потребляют сахар и «светятся» на ПЭТ-сканах) для оценки ответа на лечение, что может быть более чувствительным методом. В данном исследовании этого не было.

Четвертое: несогласованность данных визуализации. КТ-сканирование проводилось при разном положении пациентов в плоскости сканирования для аксиальной визуализации, что может приводить к небольшим погрешностям измерений.

Пятое: отсутствие данных о качестве жизни. Учитывая, что общая выживаемость была ключевой конечной точкой, авторы отмечают, что оценка качества жизни позволила бы получить более полную картину того, что пациенты испытывали на самом деле. Для лечения, которое должно быть более щадящим по сравнению с хирургией, важно знать, чувствуют ли себя пациенты лучше.

Наконец, авторы отмечают, что медиана наблюдения составила 14 месяцев, а максимальная — 81 месяц. Некоторые опухоли могут рецидивировать позже, чем через 14 месяцев после лечения, поэтому уровень локального контроля 85,3% может потенциально снизиться при более длительном наблюдении у некоторых пациентов.

Несмотря на эти ограничения, результаты исследования согласуются с данными многих других клинических испытаний последних лет, а детальный анализ предиктивных факторов является подлинным вкладом в эту область.

Что это означает для пациентов: клинические последствия

Итак, что должен понять пациент, столкнувшийся с опухолями легких, из этого исследования?

Во-первых, РЧА является доказанным и эффективным вариантом, когда хирургия, лучевая терапия и химиотерапия недоступны. Уровень локального контроля опухоли 85,3%, медиана общей выживаемости 27 месяцев и низкий уровень серьезных осложнений подтверждают, что РЧА эффективна и безопасна. Для пациентов, которые не переносят хирургическое вмешательство, это не вариант второго сорта — это реальное лечение с результатами в том же диапазоне, что и хирургия при метастатическом заболевании.

Во-вторых, меньшие опухоли дают явные преимущества. Самое важное сообщение для пациентов заключается в том, что размер опухоли имеет решающее значение. Если у вас опухоль легких размером менее 2 см — особенно менее 1 см — РЧА предоставляет отличные шансы на контроль. При опухолях размером более 2 см частота рецидивов возрастает примерно до 29%, и пациентам следует обсудить с врачами, может ли быть лучше другой подход или комбинация методов лечения.

В-третьих, анатомическое расположение менее важно, чем считалось ранее. Пациентам с опухолями вблизи кровеносных сосудов, дыхательных путей или плевры можно быть спокойными: это исследование не выявило доказательств того, что такое расположение снижает успешность лечения. Врачам не нужно избегать лечения опухолей в этих зонах.

В-четвертых, профиль побочных эффектов управляем. Коллапс легкого (пневмоторакс) происходит примерно в 1 случае из 7 процедур, но большинство случаев разрешаются самостоятельно или требуют лишь простого дренирования. Серьезные осложнения, требующие установки грудных дренажей или других вмешательств, возникают реже чем в 1 случае из 25. Смерть от самой процедуры практически отсутствует в опытных центрах. Наиболее типичный опыт выглядит так: седация, введение иглы через спину или грудь, 17 минут лечения, ночное наблюдение и короткий период восстановления по сравнению с хирургией.

В-пятых, для пациентов с колоректальным раком: Медиана выживаемости 13 месяцев и медиана времени до рецидива 8 месяцев в этом исследовании отражают смесь пациентов с различной степенью распространенности заболевания. Пациенты с меньшим количеством метастазов меньшего размера и лучшим общим состоянием здоровья, как правило, имеют значительно лучшие результаты, что демонстрирует серия исследований de Baere с медианой выживаемости 62 месяца.

Наконец, лечение становится более персонализированным. Авторы исследования отмечают, что выявление размера опухоли как решающего фактора подчеркивает «необходимость дальнейшего технического развития технологии РЧА в будущем». Они также прогнозируют, что для небольших опухолей, распространившихся в легкие (олигометастатическое заболевание), малоинвазивные методы, такие как РЧА, будут все чаще заменять хирургическое вмешательство у отобранных пациентов. Будущая помощь будет сочетать хирургические, системные (химиотерапия или иммунотерапия) и интервенционные варианты, адаптированные для каждого пациента. Название этой области — интервенционная онкология — отражает этот сдвиг: радиологи больше не только диагностируют; они лечат, и результаты заслуживают серьезного рассмотрения.

Если вы или ваш близкий рассматриваете возможность проведения РЧА, практический чек-лист для обсуждения с вашей медицинской командой включает:

• Каков точный размер опухоли? (Менее 2 см является идеальным)
• Сколько опухолей присутствует? (В этом исследовании допускалось до 3 на одно легкое)
• Каков ваш общий функциональный статус? (Здесь требовался ECOG 0-2)
• Каков уровень тромбоцитов в крови? (Должен быть выше 100 × 10⁹/л для безопасного свертывания)
• Кто будет выполнять процедуру и сколько процедур РЧА он проводит в год? (Опыт снижает частоту осложнений)
• Какой график наблюдения вам предстоит? (В этом исследовании: КТ через 1 месяц, затем каждые 3 месяца)

Часто задаваемые вопросы

Что такое радиочастотная абляция (РЧА) при опухолях легких?

РЧА — это малоинвазивный метод лечения, который использует тепло от радиоволн для уничтожения опухолей. Игла вводится через кожу непосредственно в опухоль под контролем КТ. В среднем процедура занимает около 17 минут. Она является вариантом, когда хирургическое вмешательство, лучевая терапия или химиотерапия не подходят.

Каковы основные риски и побочные эффекты радиочастотной абляции?

Наиболее частым побочным эффектом был коллапс легкого, называемый пневмотораксом, который возникал примерно в 1 случае из 7 процедур. Большинство таких случаев были незначительными и самокупирующимися. Тяжелые осложнения, потребовавшие установки дренажей в грудную полость или другого вмешательства, наблюдались менее чем в 1 случае из 25. Смертельных исходов, связанных с процедурой, не зарегистрировано.

Что происходит во время и после процедуры радиочастотной абляции?

Пациентам вводят седативные препараты и обезболивающие, а также проводят местную анестезию. Игла вводится через кожу в опухоль под контролем КТ. После абляции пациент находится под наблюдением, и ему делают рентген грудной клетки через 4 и 24 часа. Медианное время процедуры составило 17 минут. Восстановление, как правило, занимает меньше времени, чем после хирургической операции.

Если мою опухоль легких нельзя удалить хирургическим путем, стоит ли получить второе мнение перед выбором радиочастотной абляции (РЧА)?

Пациенту с опухолью легких, которую невозможно лечить хирургически, лучевой терапией или химиотерапией, получение второго мнения перед принятием решения об РЧА помогает подтвердить целесообразность этого метода и благоприятные размеры опухоли. Локальный контроль опухоли составил в целом 85,3%, однако меньшие размеры опухолей обеспечивают лучшие результаты: при опухолях размером менее 1 см локальный прогресс наблюдался лишь в 7,3% случаев, тогда как при опухолях размером 2–3 см прогрессирование происходило в 28,6% случаев. Второе мнение также позволяет сравнить РЧА с альтернативными методами, такими как микроволновая абляция или стереотаксическая лучевая терапия. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Percutaneous radiofrequency ablation in the treatment of pulmonary malignancies- efficacy, safety and predictive factors

Authors: Tina Streitparth, Denis Schumacher, Robert Damm, Bjoern Friebe, Konrad Mohnike, Ortrud Kosiek, Maciej Pech, Jens Ricke, and Florian Streitparth

Journal: Oncotarget, 2018, Vol. 9 (No. 14), pp. 11722-11733

Institutions: Department of Radiology, University Hospital Munich, Munich, Germany; Department of Neurology, Clinic of Magdeburg; Department of Radiology, Otto-von-Guericke University Clinic Magdeburg; DTZ, Berlin, Germany

Publication date: January 18, 2018 (received May 5, 2017; accepted November 11, 2017)

Keywords: lung malignancies; radiofrequency ablation; colorectal cancer; microwave ablation

Funding/access note: This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License 3.0 (CC BY 3.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium with attribution to the original authors.

Эта статья, написанная понятным для пациентов языком, основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена исключительно для образовательных целей и не является медицинской рекомендацией. Пациентам следует обсуждать индивидуальные варианты лечения со своими онкологами и специалистами по интервенционной радиологии.