Использование ультразвука для профилактики инсульта: руководство для пациентов

Оглавление

• Основные положения
• Почему это исследование важно
• Измерение атеросклероза: толщина комплекса интима-медиа против объема бляшек
• Площадь общей бляшки (TPA): мощный предиктор риска
• Новый подход: лечение артерий вместо факторов риска
• Необъяснимый атеросклероз и микробиом кишечника
• Трехмерное УЗИ: объем бляшки и объем стенки сосуда
• Выявление опасных бляшек: эхоредукция, изъязвление и текстура бляшки
• Транскраниальная допплерография: прослушивание кровотока в мозге
• Что это означает для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Объем каротидных бляшек, измеряемый с помощью УЗИ, предсказывает риск инфаркта и инсульта лучше, чем толщина комплекса интима-медиа.
• В одноцентровом исследовании подход «лечение артерий», основанный на оценке бляшек, был связан со снижением риска инсульта и инфаркта за 2 года более чем на 80%.
• У пациентов с необъяснимым атеросклерозом в исследовании более 3000 человек уровень метаболитов кишечного микробиома, таких как ТМАО и сульфат p-крезола, был выше.
• Транскраниальная допплерография может обнаруживать микроэмболы; у пациентов с двумя или более эмболами за один час годовой риск инсульта составлял 15,6% по сравнению с 1% у тех, у кого их не было.
• Большинство пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии получают большую пользу от интенсивной медикаментозной терапии; выявление эмболов с помощью транскраниальной допплерографии помогает определить меньшинство пациентов, которым может быть полезна интервенция.

Почему это исследование важно

Инсульт является ведущей причиной смерти и инвалидности во всем мире, и его бремя растет по мере старения населения. В этой обзорной статье, написанной профессором Джеймсом Дэвидом Спенсом из Центра профилактики инсульта и исследований атеросклероза при Университете Западного Онтарио, объясняется, как ультразвук — безопасный метод визуализации без облучения — может использоваться для предотвращения инсульта несколькими важными способами.

В обзоре подчеркивается, что ультразвук — это не только диагностический инструмент. Он может направлять решения о лечении, выявлять пациентов с наивысшим риском, помогать исследователям обнаруживать новые факторы риска и даже служить мишенью для терапии. Автор утверждает, что эти методы следует применять шире, чтобы снизить растущее бремя инсульта в стареющем населении.

Измерение атеросклероза: толщина интимы-медии (ТИМ) против объема бляшек

Атеросклероз — это накопление жировых бляшек внутри артерий. На протяжении десятилетий врачи измеряли так называемую толщину интимы-медии (ТИМ) — толщину двух внутренних слоев стенки артерии — как ранний признак «доклинического атеросклероза» (атеросклероза, который еще не вызвал симптомов). Однако в этом обзоре приводятся веские доказательства того, что эта широко распространенная практика основана на непонимании.

По мнению автора, ТИМ, измеренная согласно Мюнхенскому консенсусу, не представляет собой истинный атеросклероз. Вместо этого это биологически, патологически и генетически отличный фенотип (различное физическое проявление с разными основными причинами). Исследования, в которых ТИМ предсказывает риск, на самом деле сочетают толщину бляшки с ТИМ — и эти исследования не должны называть свое измерение «ТИМ», поскольку они смешивают пациентов с бляшками и без них.

Толщина бляшки сама по себе предсказывает риск, но доказательства показывают, что измерение общего объема бляшек (общего количества бляшек) гораздо более полезно. Ключевые различия, выделенные в обзоре:

• Площадь бляшки является гораздо более сильным предиктором риска, чем ТИМ
• Объем бляшек, измеренный с помощью ультразвука, высоко коррелирует с оценками коронарного кальция (другим тестом сердечного риска) и столь же предсказуем по отношению к риску — но ультразвук менее затратен и не требует облучения
• Прогрессирование ТИМ не предсказывает риск, тогда как прогрессирование площади бляшки и трехмерного (3D) объема бляшки предсказывает сердечно-сосудистый риск

Общая площадь бляшек (ОПБ): мощный предиктор риска

Общая площадь бляшек (ОПБ) измеряется путем обводки контура бляшки на продольном (вдоль длины) ультразвуковом изображении в плоскости, где бляшка имеет наибольший размер. Измеряются все бляшки, видимые с обеих сторон шеи, между ключицей и углом челюсти, а сумма всех площадей бляшек дает ОПБ.

Это измерение удивительно легко выполнить. Его можно обучить любого опытного специалиста по ультразвуковой диагностике, оно занимает лишь короткое время и очень надежно: внутриклассовая корреляция (мера надежности повторных измерений) для повторного измерения составляет 0,94, что считается отличным показателем. Этот метод был изобретен в 1986 году Марией Дичикко (RVT) в лаборатории автора и впервые использован в исследовании влияния психологического стресса на атеросклероз.

В 1995 году исследовательская группа начала регулярно измерять ОПБ в своих клиниках сосудистой профилактики. К 2002 году у них были веские доказательства того, что ОПБ предсказывает сердечно-сосудистый риск среди пациентов, направленных для профилактики. Результаты были поразительными:

• По квартилям (четвертям) площади бляшек 5-летний риск инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти составлял 5,6%, 10,7%, 13,9% и 19,5% — от самого низкого до самого высокого квартиля
• Эти результаты были скорректированы (статистически исправлены) по возрасту, полу, артериальному давлению, уровню холестерина в сыворотке, курению (пакет-годы), диабету, общему гомоцистеину плазмы, а также лечению артериального давления и холестерина
• Другими словами, ОПБ была гораздо более сильным предиктором риска, чем традиционные шкалы риска, такие как шкала риска Фрамингем

Обзор также выявил важные закономерности в поведении бляшек с течением времени. Прогрессирование (ухудшение) бляшек наблюдалось у половины пациентов, несмотря на стандартную терапию, и у пациентов с прогрессирующими бляшками риск был в два раза выше, чем у тех, у кого бляшки оставались стабильными или регрессировали (уменьшались). Регрессия наблюдалась лишь у 25% пациентов. Это означало, что «стандартная терапия» не справлялась с половиной пациентов — трезвое осознание этого факта привело к новому подходу в профилактике сосудистых заболеваний.

Новый подход: лечение артерий вместо факторов риска

В 2003 году исследовательская команда внедрила принципиально иной подход к профилактике сосудистых заболеваний. Вместо того чтобы довольствоваться достижением целевых уровней таких факторов риска, как артериальное давление и холестерин ЛПНП (ЛПНП-Хс), новой целью терапии стало остановка прогрессирования бляшек или достижение их регрессии. Иными словами: «Лечить артерии, а не факторы риска.»

Результаты были впечатляющими. К 2010 году соотношение пациентов с регрессией и прогрессированием бляшек изменилось на противоположное. Теперь только около четверти пациентов имели прогрессирующие бляшки, а у половины наблюдалась их регрессия. Последовали дополнительные преимущества:

• Процент пациентов с микроэмболами (мелкие тромбы, выявляемые транскраниальной допплерографией, обсуждается далее) снизился с 12,6% до 3,7%
• Скорость прогрессирования каротидных бляшек значительно снизилась
• 2-летний риск инсульта и инфаркта снизился на более чем 80%

Одним из самых практических преимуществ этого подхода является то, что бляшки реагируют достаточно быстро, чтобы направлять лечение. Даже изменения площади бляшек наблюдаются в течение 3 месяцев — в обзоре приведен пример 64-летнего пациента, площадь бляшки у которого увеличилась с 20 мм² до 28 мм² после отмены статина (розувастатин) и приема только эзетимиба, а затем уменьшилась до 19 мм² в течение 13 недель после возобновления приема розувастатина 5 мг ежедневно вместе с эзетимибом 10 мг ежедневно и Коэнзимом Q10 200 мг ежедневно для предотвращения мышечной боли.

Автор подчеркивает основную философию запоминающимся сравнением: «Лечение артерий без измерения бляшек было бы равносильно лечению артериальной гипертензии без измерения артериального давления.»

Необъяснимый атеросклероз и микробиом кишечника

После лечения более 4000 пациентов с использованием этого подхода, основанного на оценке бляшек, команда заметила важную деталь: у некоторых пациентов имелся атеросклероз, который нельзя было объяснить традиционными факторами риска. Эти пациенты страдали «необъяснимым атеросклерозом» и были чрезвычайно устойчивы даже к интенсивной медикаментозной терапии.

Удивительно, но ни исходные уровни ЛПНП-Хс («плохого холестерина»), ни изменения уровня ЛПНП-Хс в течение года не предсказывали, будет ли прогрессировать или регрессировать бляшка. Даже среди пациентов с уровнем ЛПНП-Хс ниже 1 ммоль/л (19 мг/дл) — экстремально низким показателем — у половины все равно наблюдалось прогрессирование бляшек. (Это были пациенты, получавшие наиболее интенсивное лечение, что объясняет их самые низкие показатели холестерина.) Два фактора, которые действительно предсказывали устойчивость к терапии, это возраст и функция почек (почечная функция).

Это наблюдение указывало на новую гипотезу: метаболические токсины, которые почки обычно выводят из организма, могут объяснять значительную долю «необъяснимого атеросклероза». Известно, что пациенты с почечной недостаточностью имеют чрезвычайно высокий сердечно-сосудистый риск. У них также высоки уровни крови нескольких потенциально вредных веществ:

• Общий гомоцистеин (аминокислота, связанная с риском сердечных заболеваний и инсульта)
• Асимметричный диметиларгинин (ADMA, который блокирует оксид азота — молекулу, расслабляющую кровеносные сосуды)
• Тиоцианат (мощный фактор, усиливающий окислительный стресс, повреждающий клетки)
• Токсичные метаболиты, вырабатываемые кишечным микробиомом (кишечными бактериями) из пищевых предшественников, таких как карнитин (содержится в красном мясе) и фосфатидилхолин (содержится в желтке яйца)

В 2016 году команда оценила, что плазменный общий гомоцистеин объяснял лишь около 20% влияния почечной дисфункции на атеросклероз. Они выдвинули гипотезу о том, что токсичные метаболиты кишечного микробиома могут объяснять большую долю.

В 2018 году они сообщили о прорывном открытии. Среди клинической группы из 3 056 пациентов они выделили крайние 5%: пациентов с «атеросклерозом неясной этиологии» (значительно большим количеством бляшек, чем предсказывали традиционные факторы риска) и «защищенных» пациентов (значительно меньшим количеством бляшек, чем ожидалось, несмотря на высокий уровень традиционных факторов риска). Основные результаты:

• Уровни плазмы триметиламин-N-оксида (TMAO), п-крезолсульфата и двух других метаболитов, происходящих из кишечника, были значительно выше у пациентов с необъяснимым атеросклерозом, чем у пациентов, чей атеросклероз объяснялся традиционными факторами риска
• У «защищённых» пациентов, у которых было мало или совсем не было бляшек, несмотря на высокий уровень факторов риска, уровни этих же метаболитов были значительно ниже
• В анализе линейной регрессии как ТМАО, так и сульфат p-крезола оказались значимыми предикторами объёма бляшек

Конкретные результаты по метаболитам (см. Рисунок 3 в оригинальной статье):

• ТМАО: P=0,005 (статистически значимо)
• Сульфат p-крезола: P=0,0001 (высокая значимость)
• Глюкуронид p-крезола: P=0,0001 (высокая значимость)
• Фенилацетилглутамин: P=0,0001 (высокая значимость)
• Гиппуровая кислота: P=0,14 (незначимо)
• Сульфат индола: P=0,08 (пограничное значение, незначимо)
• Сульфат фенила: P=0,35 (незначимо)

Для контекста: значение P ниже 0,05 означает, что вероятность того, что результат получен случайно, составляет менее 5%. Значение P=0,0001 означает, что шанс случайного совпадения составляет всего 0,01%.

Эти исследования открывают захватывающую новую область: изменение диеты для модуляции микробиома кишечника потенциально может снизить риск атеросклероза способами, выходящими за рамки традиционных методов снижения уровня холестерина.

3D-УЗИ: объём бляшки и объём сосудистой стенки

Хотя измерения площади бляшки в 2D (TPA) полезны, исследователи также разработали методы 3D-УЗИ для измерения общего объёма бляшки (TPV) и объёма сосудистой стенки (VWV). Эти методы, разработанные Фенстером и коллегами, используют ручную сегментацию (обводку) поперечных срезов бляшек.

В обзоре признаётся, что эти измерения сопряжены с практическими трудностями. Они трудоёмки, около трети людей не могут освоить их технику (некоторые слишком перфекционисты и не могут принять решение о границах; другие слишком небрежны), и для получения сертификата на надёжное выполнение измерений требуется несколько месяцев обучения.

Однако измерение изменений объёма бляшки в 3D является наиболее эффективным способом оценки того, насколько хорошо терапия воздействует на атеросклероз. Вот почему:

• Толщина интима-медиа (IMT) увеличивается всего примерно на 1,5 мм в год, а пространственное разрешение каротидного УЗИ составляет около 3 мм — поэтому невозможно измерить изменение IMT у одного и того же пациента в клинически значимые сроки
• Консенсусные размеры выборки для исследований IMT при оценке антиатеросклеротической терапии составляют около 300 пациентов на группу, наблюдаемых в течение 2 лет
• Исследования коронарных бляшек с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования (IVUS) требуют около 200 пациентов на группу, наблюдаемых в течение 2 лет
• Бляшки сонных артерий являются фокальными (локализованными), поэтому они могут изменяться в трёх измерениях: длина, толщина и циркумференциальное распространение. Они также растут вдоль сосуда в направлении кровотока в 2,4 раза быстрее, чем увеличивается их толщина

Это означает, что для оценки объема бляшки в 3D требуются значительно меньшие выборки и более короткие сроки исследований. В одном исследовании пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии (БССА) значительное уменьшение объема бляшки наблюдалось при приеме аторвастатина по сравнению с плацебо всего за 3 месяца, при этом в исследовании участвовало лишь 17 пациентов, получавших плацебо, и 21 пациент, принимавший аторвастатин. В частности:

• Группа плацебо: объем бляшки увеличился на 16,81 ± 74,10 мм³
• Группа аторвастатина: объем бляшки уменьшился на −90,25 ± 85,12 мм³
• Разница была статистически высоко значимой (P<0,0001)

Для пациентов, у которых еще нет бляшек в сонной артерии, измерение объема сосудистой стенки (VWV) с помощью 3D-УЗИ превосходит толщину комплекса интима-медиа (ТИМ), поскольку динамический диапазон значительно шире, а способность выявлять изменения со временем гораздо лучше. В диетологическом исследовании снижение артериального давления при потере веса было тесно связано с уменьшением объема сосудистой стенки в течение 2 лет в относительно небольшом исследовании всего 140 участников.

Выявление опасных бляшек: Эхогенность, Изъязвление и Текстура бляшки

У пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии (БССА) — то есть сужением артерий шеи, которое еще не привело к инсульту — риск инсульта при интенсивной медикаментозной терапии теперь ниже, чем при стентировании или хирургическом вмешательстве (эндартерэктомии). Это делает критически важным выявление небольшой группы пациентов (возможно, 10–15%), которые все еще могут получить пользу от вмешательства. УЗИ помогает выявить этих пациентов высокого риска, обнаружив специфические признаки «уязвимой» бляшки.

Эхолюцентность и припросветная черная площадь бляшки

Эхолюцентные бляшки выглядят темными на УЗИ, что означает, что они мягкие и богатые жиром, а не плотные и кальцинированные. Особую опасность представляет припросветная черная площадь бляшки (JBA) — темная область непосредственно рядом с просветом артерии, которая может представлять собой тромб (сгусток крови) и предсказывает более высокий риск инсульта.

Николаидес и коллеги изучили 324 пациента со стенозом сонной артерии 50–99%. Они обнаружили, что медиана серого цвета (GSM) ≤15 (очень темная бляшка) и JBA ≥8 мм² являются независимыми предикторами наличия гемисферических симптомов (симптомов, связанных с одной стороной мозга). Эта модель выявила группу высокого риска с отношением шансов 6,7 (95% доверительный интервал, 4,08–10,91; P<0,001) — то есть эти пациенты почти в 7 раз чаще имели симптомы.

Маркус и коллеги сообщили, что сочетание эхолюцентности с микроэмболами, выявленными при транскраниальной допплерографии, было связано с резким увеличением риска инсульта.

Изъязвление

Изъязвление бляшки — язва или разрыв на поверхности бляшки — является еще одной опасной особенностью. Исследование NASCET (Североамериканское исследование эндартерэктомии при симптоматическом стенозе сонной артерии) впервые показало, что изъязвление бляшки, выявленное при ангиографии, предсказывает более высокий риск инсульта. Однако ангиограммы показывают только внутреннюю часть просвета артерии. Лучшим способом оценки изъязвления сонной артерии является 3D-УЗИ, которое позволяет детально рассмотреть поверхность бляшки.

В 2011 году команда автора опубликовала результаты исследования пациентов с язвами, видимыми на 3D-УЗИ:

• У пациентов с 3 и более язвами в одной или обеих сонных артериях риск был очень схож с риском у пациентов с микроэмболами, выявленными при транскраниальной допплерографии
• 4% пациентов имели ≥3 язвы, 6% — микроэмболы, а 10% — либо микроэмболы, либо ≥3 язвы
• У пациентов с 3 и более язвами в одной из сонных артерий была выше вероятность инсульта или смерти в течение 3 лет (18% против 2%; P=0,03), независимо от того, на какой стороне были обнаружены язвы
• 3-летний риск инсульта или смерти составлял 20% при наличии микроэмболов против 2% без них (P<0,003)
• Годовая частота ипсилатерального инсульта (инсульта на той же стороне, что и заболевание сонной артерии) составила 0,8%

В 2014 году команда оценила объем язвы как предиктор сердечно-сосудистого риска среди 349 пациентов, наблюдавшихся в течение 5 лет. У пациентов с общим объемом язвы ≥5 мм³ был значительно более высокий риск инсульта, транзиторной ишемической атаки (ТИА, «мини-инсульта») или смерти (P=0,009), а также риска инсульта/ТИА/смерти/инфаркта миокарда/реваскуляризации (P=0,017).

Текстура бляшки

Перспективным направлением является анализ текстуры бляшки с помощью сложного математического анализа радиочастотных сигналов от каротидного УЗИ. Хотя эти анализы трудно представить в виде математических конструкций, они предоставляют информацию о распределении интенсивности пикселей внутри бляшек, что позволяет получить «параметры текстуры», такие как зернистость или контраст.

Эти показатели уже продемонстрировали свою перспективность:

• Они позволяют дифференцировать пациентов с симптомами и бессимптомных пациентов
• Они оказались превосходящими оценку формы бляшки
• Они лучше предсказывали события, чем комбинация анамнеза предыдущих событий и характеристик бляшки, таких как площадь бляшки и медиана серого цвета (gray scale median)

В исследовании 2014 года команда авторов оценивала 298 пациентов с атеросклерозом сонных артерий с помощью 3D-УЗИ на исходном уровне и через 1 год. Они измеряли объем бляшки сонной артерии и 376 показателей текстуры бляшки. Пациенты наблюдались до 5 лет (медиана наблюдения 3,12 года, диапазон 0,77–4,66 года) по поводу инфаркта, транзиторной ишемической атаки (TIA) и инсульта.

Результаты показали, что изменения текстуры и общего объема бляшки в совокупности обеспечивали наилучший предиктор сосудистых событий. При многомерном регрессионном анализе Кокса:

• Изменения текстуры бляшки: медианное отношение рисков 1,4 (P<0,001) — что означает, что каждое увеличение на единицу изменения текстуры повышало риск на 40%
• Общий объем бляшки: медианное отношение рисков 1,5 на каждые 100 мм³ (P<0,001) — что означает, что каждое увеличение объема бляшки на 100 мм³ повышало риск на 50%
• Шкала риска Фрамингемского исследования не была значимым предиктором в этой модели

Транскраниальная допплерография: прослушивание кровотока в мозге

Транскраниальная допплерография (ТКД) — это метод УЗИ, измеряющий кровоток в сосудах головного мозга. Она выполняет несколько важных функций в профилактике инсульта.

Обнаружение эмболов

Обнаружение микроэмболов (мельчайших частиц или тромбов, движущихся по кровотоку) является, пожалуй, наиболее достоверным способом выявления пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии (БССА), находящихся в группе высокого риска инсульта. В 2005 году команда авторов опубликовала результаты исследования 319 пациентов с БССА:

• 10% имели два или более микроэмбола, выявленных за один час мониторинга
• Их 1-летний риск инсульта составил 15,6%, по сравнению с лишь 1% среди пациентов без микроэмболов

Это четко различает пациентов с БССА, которые могут получить пользу от вмешательства. Пациенты с микроэмболами могут извлечь пользу из таких процедур, как каротидная эндартерэктомия (хирургическое удаление бляшки) или стентирование, которые несут перипроцедурный риск инсульта или смерти около 3–4%. Пациенты без микроэмболов лучше поддаются лечению только интенсивной медикаментозной терапией.

В исследовании 2010 года, охватившем 468 пациентов (199 были включены до 2003 года и 269 после 2003 года), подтвердилось, что интенсивная медикаментозная терапия снижает долю пациентов с микроэмболами, как описано ранее (с 12,6% до 3,7%).

Обнаружение открытого овального окна (ООО)

Открытое овальное окно (ООО) — это небольшое отверстие между верхними камерами сердца, которое не закрывается после рождения. У некоторых людей эта «дырка в сердце» позволяет тромбам проходить из правой половины сердца в левую, откуда они могут попасть в мозг и вызвать инсульт. Это называется парадоксальной эмболией.

Для выявления ООО используются исследования ТЦД с физиологическим раствором (также называемые «пузырьковыми пробами»). Во время этого теста небольшое количество физиологического раствора с мелкими пузырьками вводится в вену, пока врач с помощью ТЦД прислушивается к появлению этих пузырьков в сосудах мозга. Этот метод на самом деле более чувствителен, чем чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) для выявления ООО, и размер правокровевого шунта (RLS), оцененный с помощью ТЦД, более предсказуем в отношении рецидива инсульта, чем простое выявление наличия ООО.

В обзоре отмечается важная клиническая проблема: даже среди пациентов с криптогенным инсультом (инсультом неизвестной причины) примерно половина случаев ООО являются случайными находками — то есть они не являются причиной инсульта. Поэтому, прежде чем рекомендовать чрескожное закрытие ООО (процедуру по «заплатыванию» отверстия), врачам нужны способы выявить пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу.

Клинические признаки того, что инсульт мог быть вызван ООО (парадоксальной эмболией), включают:

• Длительное сидение (что повышает риск образования тромбов в ногах)
• Одышка (диспноэ) в момент начала инсульта
• Низкий уровень кислорода (pO₂) и углекислого газа (pCO₂) в момент инсульта
• Анамнез глубокого венозного тромбоза (ГВТ), тромбоэмболии лёгочной артерии или варикозного расширения вен
• Анамнез апноэ во сне
• Пробуждение с симптомами инсульта (возможно, связанное с апноэ во сне)

Автор объясняет, что парадоксальный эмбол — это по сути тромбоэмболия лёгочной артерии (тромб в лёгких), который «попал влево через ООО вместо того, чтобы пойти вправо, в легочную артерию». Именно поэтому клинические признаки так сильно перекрываются с признаками тромбоэмболии лёгочной артерии.

Что это означает для пациентов

Эти исследования имеют несколько прямых последствий для пациентов, обеспокоенных риском инсульта:

1. Измерение бляшек имеет большее значение, чем только показатели холестерина. Два пациента с одинаковым уровнем холестерина могут иметь совершенно разную нагрузку бляшками — и именно нагрузка бляшками определяет риск. Спросите своего врача о возможности измерения бляшек сонных артерий (TPA), чтобы получить более персонализированную картину вашего риска.
2. Лечение может корректироваться в зависимости от ответа бляшек. Если ваши бляшки прогрессируют несмотря на лечение, возможно, пришло время усилить терапию или учесть дополнительные факторы. Если ваши бляшки регрессируют, вы будете знать, что лечение эффективно.
3. Здоровье кишечника может влиять на риск инсульта. Тот факт, что метаболиты микробиома кишечника, такие как ТМАО, связаны с необъяснимым атеросклерозом, предполагает, что диета может играть роль в профилактике инсульта помимо традиционных факторов риска. Однако необходимы дополнительные исследования, прежде чем можно будет дать конкретные диетические рекомендации.
4. Не всем пациентам со стенозом сонной артерии нужна операция. При современной интенсивной медикаментозной терапии большинству пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии безопаснее принимать лекарства, чем проходить стентирование или операцию. Такие тесты, как выявление эмболов с помощью ТЦД, помогают выявить 10–15% пациентов, которым может быть полезна интервенция.
5. Решение о закрытии ООО должно приниматься индивидуально. Если у вас был инсульт и есть ООО, наличие дополнительных признаков (таких как анамнез ГВТ или апноэ во сне) может помочь определить, было ли ООО виновником инсульта или просто случайной находкой.

Ограничения исследования

Эта статья является нарративным обзором, а не одним клиническим исследованием. Она опирается на множество исследований, проведенных за несколько десятилетий, в основном из одного исследовательского центра. Некоторые конкретные ограничения, которые стоит отметить:

• Многие ключевые выводы получены в рамках одного центра (Центр профилактики инсульта и исследования атеросклероза Западного университета) и могут не быть одинаково применимы во всех условиях
• Подход «лечение артерий» был реализован без рандомизированного контролируемого исследования; снижение риска более чем на 80% было отмечено при сравнении пациентов до и после 2003 года, что могло быть обусловлено другими изменениями в оказании медицинской помощи с течением времени
• Выводы о микробиоме, хотя и статистически значимы, носят наблюдательный характер и не доказывают, что ТМАО или p-крезолсульфат вызывают атеросклероз — лишь то, что они связаны с ним
• Измерение объема бляшки в 3D технически сложно и требует extensive подготовки; около трети людей не могут освоить этот метод
• Анализ текстуры бляшек — это развивающаяся область, математически сложная и еще не широко доступная в клинической практике
• Раздел о ПАО (открытое овальное окно) был сокращен в исходном тексте, поэтому некоторые детали этого обсуждения здесь не приведены

Рекомендации для пациентов

Основываясь на этих исследованиях, вот практические шаги, которые пациенты могут обсудить со своими врачами:

1. Спросите об измерении каротидной бляшки. Если у вас есть факторы риска инсульта или сердечных заболеваний, спросите, будет ли полезно ультразвуковое исследование сонных артерий для измерения площади бляшки (TPA), даже если стандартное УЗИ сонных артерий было нормальным. Бремя бляшек является более сильным предиктором, чем толщина интимы-медии (IMT).
2. Если у вас есть стеноз сонной артерии, спросите о мониторинге с помощью ТЦД. Выявление микроэмболов может показать, относитесь ли вы к 10% пациентов с риском инсульта в течение года 15,6% (которым может потребоваться вмешательство) или к 90% с риском 1% (которым лучше подходит медикаментозное лечение).
3. Если у вас был криптогенный инсульт и есть ПАО, спросите, помогут ли солевые пробы с ТЦД. Размер правоконтрольного шунта, наряду с клиническими признаками, такими как история тромбоза глубоких вен или апноэ во сне, может помочь определить, стоит ли рассматривать закрытие ПАО.
4. Проводите повторные измерения бляшек. Каротидные бляшки меняются за месяцы, а не годы. Регулярный мониторинг покажет, действительно ли ваше лечение работает.
5. Не полагайтесь исключительно на уровни холестерина. Даже у пациентов с очень низким уровнем ЛПНП-холестерина может наблюдаться прогрессирование бляшек. Если ваши бляшки прогрессируют, несмотря на «хорошие» показатели холестерина, поговорите со своим врачом о дополнительных стратегиях.
6. Рассмотрите связь кишечник-сердце. Хотя конкретные диетические рекомендации ждут больше исследований, ограничение избыточного потребления красного мяса (источника карнитина) и внимание к пищевым привычкам, поддерживающим здоровый микробиом кишечника, являются разумными шагами.

Заключительное сообщение автора ясно: методы ультразвуковой профилактики инсульта недоиспользуются. С увеличением бремени инсульта в стареющем населении более широкое внедрение этих техник может существенно снизить тяжесть этого разрушительного заболевания.

Часто задаваемые вопросы

Почему измерение бремени бляшек лучше, чем измерение толщины интимы-медии (IMT)?

Площадь бляшки является гораздо более сильным предиктором риска инфаркта и инсульта, чем IMT. В исследовании 2002 года риск в течение 5 лет вырос с 5,6% до 19,5% по мере увеличения квартилей площади бляшек, даже после корректировки на холестерин, артериальное давление и курение. IMT, измеряемая согласно консенсусу Мангейма, не отражает истинный атеросклероз.

Что такое общая площадь бляшки (TPA) и как она измеряется?

Общая площадь бляшки — это сумма всех площадей каротидных бляшек, измеряемая путем обводки каждой бляшки на продольном ультразвуковом изображении. Включаются бляшки между ключицей и челюстью с обеих сторон. Метод надежен (внутриклассовая корреляция 0,94), быстр в выполнении и впервые был использован в 1986 году. Более высокий TPA предсказывает более высокий сердечно-сосудистый риск.

Что означает «лечить артерии, а не факторы риска»?

Вместо того чтобы ориентироваться только на показатели артериального давления и холестерина ЛПНП, врачи используют повторные измерения бляшек для корректировки терапии. Цель — остановить прогрессирование бляшек или достичь их регрессии. В одном из центров такой подход изменил соотношение пациентов с прогрессированием и регрессией заболевания, а 2-летний риск инсульта и инфаркта миокарда снизился более чем на 80% по сравнению с предыдущей тактикой лечения.

Могут ли метаболиты микробиома кишечника объяснить необъяснимый атеросклероз?

В исследовании 2016–2018 годов среди более чем 3000 пациентов клиники было выявлено, что у пациентов с необъяснимым атеросклерозом (наличием большего количества бляшек, чем ожидалось) уровень метаболитов кишечного происхождения в крови, таких как ТМАО и сульфат p-крезола, был выше. У пациентов с меньшим количеством бляшек, чем ожидалось, эти метаболиты были ниже. Это предполагает, что диета и бактерии кишечника могут влиять на риск инсульта помимо традиционных факторов, однако причинно-следственная связь не доказана.

Как транскраниальная допплерография (ТКДГ) помогает предотвратить инсульт?

ТКДГ использует ультразвук для обнаружения микроэмболов — крошечных тромбов, движущихся к мозгу. В исследовании 2005 года с участием 319 пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии у тех, у кого за один час было зарегистрировано два или более микроэмболов, годовой риск инсульта составил 15,6%, в то время как у пациентов без микроэмболов он был равен 1%. Это помогает определить, каким пациентам может потребоваться хирургическое вмешательство или стентирование вместо только медикаментозной терапии.

Если у меня бессимптомный стеноз сонной артерии, нужна ли мне операция?

Большинству пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии безопаснее проводить интенсивную медикаментозную терапию, чем стентирование или операцию. Только около 10–15% могут получить пользу от вмешательства. Такие тесты, как ТКДГ для выявления микроэмболов или УЗИ для обнаружения трех и более язв бляшки, помогают выявить пациентов с высоким риском, которые могут рассмотреть возможность процедур, несущих риск периоперационного инсульта или смерти на уровне около 3–4%.

Как я могу узнать, вызвал ли ПРПМ (открытое овальное окно) мой инсульт?

Открытое овальное окно (ООО) — это отверстие в сердце, которое может позволять тромбам попадать в мозг. Однако половина случаев ООО при криптогенном инсульте является случайной находкой. Солевые пробы с контрастированием (пузырьковые тесты) с помощью ТКДГ помогают выявить ООО, и размер шунта более предсказуем, чем просто его наличие. Клинические признаки, такие как тромбоз глубоких вен, апноэ во сне или длительное пребывание в положении сидя, указывают на то, что ООО стало причиной инсульта.

Стоит ли мне получить второе мнение по результатам измерения бляшки на сонной артерии перед принятием решения об операции или стентировании при бессимптомном стенозе сонной артерии?

Да, второе мнение ценно, поскольку большинству пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии безопаснее проводить интенсивную медикаментозную терапию, чем стентирование или операцию. Только около 10–15% могут получить пользу от вмешательства, а такие тесты, как транскраниальная допплерография для выявления микроэмболов или УЗИ для обнаружения трех и более язв бляшки, помогают выявить пациентов с высоким риском. Второе мнение может подтвердить, действительно ли нагрузка бляшкой и особенности риска оправдывают проведение процедуры, которая несет риск периоперационного инсульта или смерти на уровне около 3–4%. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Spence 2020 Uses of ultrasound in stroke prevention

Author: Prof. J. David Spence, CM, MD, FRCPC, FAHA

Affiliation: Stroke Prevention & Atherosclerosis Research Centre, Robarts Research Institute, Western University, London, ON, Canada

Journal: Cardiovascular Diagnosis and Therapy, Vol 10, No 4, August 2020, pages 955–964

Publication details: Review Article on Advanced Imaging in The Diagnosis of Cardiovascular Diseases. Submitted Oct 22, 2019; accepted Dec 09, 2019. doi: 10.21037/cdt.2019.12.12

Примечание: Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена исключительно для информационных целей и не заменяет профессиональные медицинские консультации. Всегда обращайтесь к своему лечащему врачу по поводу вашей конкретной медицинской ситуации.