Оглавление
- Ключевые моменты
- Введение: почему лечение персонализировано
- Варианты лечения первой линии
- Терапия второй линии и резервные схемы
- Адъювантная и экспериментальная терапия
- Ключевые выводы и дальнейшие шаги
- Часто задаваемые вопросы
- Информация об источнике
Ключевые моменты
- Выбор лечения зависит от локальных паттернов устойчивости к антибиотикам и истории приема лекарств пациентом.
- Варианты первой линии включают тройную терапию, висмутсодержащую квадротерапию и терапию на основе рифабутина.
- 14-дневный курс лечения обеспечивает более высокие показатели эрадикации по сравнению с более короткими курсами.
- Если первое лечение не помогло, терапия второй линии исключает антибиотики из неудачной схемы.
- Резервная терапия часто требует проведения тестирования на чувствительность для выбора эффективных антибиотиков.
Введение: почему лечение персонализировано
Лечение инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) не является универсальным подходом. Эта бактерия, которая может вызывать язвы желудка и другие проблемы с пищеварением, выработала разную степень устойчивости к различным антибиотикам по всему миру. В связи с этим ваш врач будет подбирать начальную схему лечения эмпирически. Это означает, что выбор основывается на наиболее эффективных методах лечения в вашем конкретном географическом регионе, местных медицинских рекомендациях и доступности тех или иных препаратов.
Сфера лечения H. pylori значительно эволюционировала. Врачи теперь строго применяют принципы рационального использования антимикробных препаратов, что означает тщательный выбор антибиотиков для сохранения их эффективности и предотвращения дальнейшей устойчивости. Также стало более доступным тестирование на чувствительность, при котором образец из вашего желудка может быть протестирован, чтобы определить, какие антибиотики будут наиболее эффективны против вашей конкретной инфекции.
Ваша медицинская история имеет решающее значение. Ваш врач задаст подробные вопросы о любом предыдущем применении антибиотиков, поскольку этот анамнез необходимо учитывать, чтобы избежать выбора лечения, к которому бактерии уже могут быть устойчивы. Обычными начальными вариантами являются 14-дневная висмутсодержащая квадротерапия или тройная терапия на основе рифабутина, но лучший выбор — это схема, доказавшая свою высокую эффективность в вашем регионе.
Варианты терапии первой линии
Существует несколько категорий препаратов первой линии, каждая из которых имеет свои специфические комбинации лекарств, продолжительность курса и показатели эффективности.
Тройная терапия
Тройная терапия на основе ингибитора протонной помпы (ИПП) остается вариантом первой линии в регионах, где устойчивость к кларитромицину низкая (менее 15%). Эта схема состоит из трех компонентов, принимаемых в течение 14 дней:
-
Ингибитор протонной помпы (ИПП) для снижения кислотности желудка. Примеры включают:
- Омепразол 20 мг дважды в день (BID)
- Лансопразол 30 мг BID
- Езомепразол 40 мг один раз в день (QD)
- Пантопразол 40 мг QD
- Рабепразол 20 мг BID
- Кларитромицин 500 мг BID (если не было предшествующего воздействия макролидов и низкий уровень локальной устойчивости) или Метронидазол 500 мг BID (если есть опасения по поводу устойчивости к кларитромицину)
- Амоксициллин 1000 мг BID или, если он еще не был выбран, Метронидазол 500 мг BID
Некоторые из этих препаратов доступны в удобных предварительно упакованных комбинациях, таких как Omeclamox-Pak и Prevpac. Крупный анализ 55 исследований пришел к выводу, что оптимальная продолжительность составляет 14 дней, обеспечивая уровень эрадикации 81,9%, по сравнению с только 72,9% для 7-дневного курса.
Терапия на основе рифабутина (Talicia)
Это схема тройной терапии продолжительностью 14 дней, при которой три препарата принимаются вместе каждые 8 часов:
- Амоксициллин 1 г
- Омепразол 40 мг
- Рифабутин 50 мг
Он поставляется в предварительно упакованном виде под названием Talicia, который был одобрен FDA в 2019 году на основе двух исследований, показавших уровни эрадикации 84,1% и 90,3%. Его часто рекомендуют как терапию спасения, если препараты первой линии не сработали.
Терапия на основе вонопразана (Voquezna)
В мае 2022 года FDA одобрила первую терапию на основе блокатора кислотной помпы, конкурирующего с калием (PCAB), которая представляет собой 14-дневную тройную терапию со следующими препаратами:
- Вонопразан 20 мг 2 раза в день
- Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день
- Кларитромицин 500 мг 2 раза в день
Эта комбинация была упакована как Voquezna Triple Pak. Также была одобрена двойная терапия (вонопразан плюс амоксициллин). Однако ни один из этих препаратов не был выпущен на рынок из-за обнаружения следовых количеств нитрозаминовой примеси в процессе производства.
Невисмутсодержащая квадротерапия
Эти схемы включают четыре препарата и могут применяться в различной последовательности.
Последовательная терапия: Эта схема длительностью 10–14 дней является рекомендуемым вариантом первой линии и превосходит стандартную тройную терапию.
- Ингибитор протонной помпы (ИПП) плюс амоксициллин (например, пантопразол 40 мг 2 раза в день и амоксициллин 1 г 2 раза в день) в течение 5–7 дней, затем
- Ингибитор протонной помпы плюс два других антибиотика (обычно кларитромицин и метронидазол) в течение еще 5–7 дней.
Комбинированная терапия: Этот альтернативный вариант первой линии предполагает одновременный прием всех четырех препаратов (ИПП, амоксициллин, кларитромицин, метронидазол) в течение 10–14 дней. Она особенно эффективна против штаммов, устойчивых к кларитромицину, с показателями излечения 90% и выше.
Гибридная терапия: Это комбинация последовательной и комбинированной терапии.
- Ингибитор протонной помпы плюс амоксициллин в течение 3–7 дней, затем
- ИПП плюс амоксициллин плюс два других антибиотика (кларитромицин и метронидазол) в течение 7 дней.
Терапия на основе висмута
Это ключевая альтернативная терапия первой линии, особенно в регионах с высоким уровнем устойчивости к антибиотикам или для пациентов с аллергией на пенициллин. Это квадротерапия, принимаемая в течение 10–14 дней:
- Ингибитор протонной помпы (например, лансопразол 30 мг 2 раза в день) или блокатор H2-рецепторов (например, фамотидин 20 мг 2 раза в день)
- Субсалицилат висмута 525 мг четыре раза в день (QID) или трикалия дикитрат висмута 300 мг QID
- Метронидазол 250 мг QID или 500 мг три раза в день (TID)
- Тетрациклин 500 мг QID
Частота эрадикации отличная: 90,4% при приеме в течение 10 дней и 97,1% при приеме в течение 14 дней.
Терапия с левофлоксацином
Это еще один альтернативный вариант терапии первой линии, состоящий из ингибитора протонной помпы, амоксициллина 1 г два раза в день (BID) и левофлоксацина 500 мг один раз в день (QD).
- Длительность 7 дней: частота эрадикации до 80,9%
- Длительность 10 дней: частота эрадикации до 83,1%
- Продолжительность 10–14 дней рекомендуется ведущими клиническими рекомендациями
Ее также можно использовать в схемах последовательной или одновременной терапии; некоторые исследования показывают частоту эрадикации до 96,5%.
Терапия второй линии и резервные схемы лечения
Если первая попытка лечения не увенчалась успехом, применяется терапия второй линии. Главное правило — избегать повторного использования любых антибиотиков из неудачной схемы.
Частыми выборами являются висмутсодержащая терапия или тройная терапия с левофлоксацином (если она не применялась ранее). Крупный анализ 115 исследований показал, что квадротерапии обеспечивают более высокий показатель излечения по сравнению с тройной терапией (83% против 76%), а лечение в течение 14 дней эффективнее, чем в течение 7 дней (91% против 81%).
Для резервной или терапии третьей линии крайне важно провести посев биоптата язвы для тестирования на чувствительность к антимикробным препаратам. Это гарантирует, что новая схема избегает всех ранее использованных препаратов. Предпочтительные схемы спасательного лечения включают:
- висмутсодержащая квадротерапия в течение 14 дней. Различные комбинации показали частоту эрадикации выше 90%.
- Последовательная терапия на основе левофлоксацина, которая показала частоту эрадикации до 92,2%, если бактерии чувствительны.
- Другие варианты включают одновременную терапию, 14-дневный трехкомпонентный режим на основе рифабутина или высокодозную двойную терапию (ингибитор протонной помпы плюс амоксициллин).
Метаанализ показал объединенные показатели эрадикации для тройной терапии на основе рифабутина: 79% в качестве лечения второй линии, 66% — третьей линии и 70% — четвертой/пятой линии.
Адъювантная и экспериментальная терапия
Некоторые терапии изучаются с целью выяснить, могут ли они помочь улучшить частоту эрадикации или снизить побочные эффекты при добавлении к стандартным антибактериальным схемам. Однако необходимы более убедительные доказательства, прежде чем они станут стандартными рекомендациями.
- Пробиотики: Это живые бактерии, которые могут помочь поддержать здоровье кишечника и потенциально снизить побочные эффекты, связанные с приемом антибиотиков.
- Статины: Эти препараты для снижения уровня холестерина исследуются на предмет их потенциальной роли в лечении инфекции H. pylori, однако это еще не доказано.
Основные выводы и дальнейшие шаги
Успешное лечение инфекции H. pylori требует партнерства между вами и вашим врачом. Наиболее важными факторами являются локальные паттерны устойчивости к антибиотикам и ваша личная история приема антибиотиков. Лечение обычно длится дольше (10–14 дней), чем многие стандартные курсы антибиотикотерапии, чтобы обеспечить полное уничтожение бактерий.
При наличии множества эффективных вариантов — от различных тройных и квадротерапий до новых препаратов, таких как рифабутин и вонопразан, — существует схема лечения, которая подойдет вам, даже если первая попытка окажется неудачной. Будьте готовы обсудить с вашим врачом полную историю вашей болезни и задать вопросы об ожидаемых показателях эрадикации и возможных побочных эффектах любого предложенного плана лечения.
Часто задаваемые вопросы
Каково наиболее эффективное лечение первой линии для H. pylori?
Наиболее эффективное лечение первой линии зависит от локальных паттернов устойчивости к антибиотикам. В регионах с низкой устойчивостью к кларитромицину тройная терапия с ингибитором протонной помпы (ИПП), кларитромицином и амоксициллином в течение 14 дней обеспечивает эрадикацию примерно на 81,9%. Висмутсодержащая квадротерапия в течение 14 дней имеет показатель эрадикации 97,1%. Ваш врач выберет схему лечения исходя из вашего региона и медицинской истории.
Почему H. pylori возвращается после лечения?
H. pylori может сохраняться после лечения, если бактерии устойчивы к использованным антибиотикам. В статье объясняется, что локальные паттерны устойчивости и предшествующий прием антибиотиков влияют на успех терапии. Если терапия первой линии оказывается неэффективной, терапия второй линии исключает повторное использование любых антибиотиков из неудачной схемы. При персистирующих случаях для выбора эффективных препаратов проводится тестирование чувствительности по результатам биопсии желудка.
Каковы побочные эффекты лечения H. pylori?
Побочные эффекты варьируются в зависимости от схемы лечения. В статье отмечается, что гибридная терапия длительностью 14 дней имела значительно меньше нежелательных явлений (15,7%) по сравнению с висмутсодержащей квадротерапией (55,5%). К распространенным побочным эффектам относятся тошнота, диарея и металлический привкус. Пробиотики изучаются для снижения побочных эффектов, связанных с приемом антибиотиков, но для их внедрения в стандартную практику требуется больше доказательств.
Как долго обычно длится лечение H. pylori?
Лечение H. pylori обычно длится от 10 до 14 дней. Курс длительностью 14 дней часто рекомендуется, поскольку он обеспечивает более высокие показатели эрадикации по сравнению с более короткими курсами. Например, тройная терапия длительностью 14 дней имеет показатель эрадикации 81,9%, по сравнению с 72,9% для курса длительностью 7 дней. Более длительное лечение помогает убедиться в полном уничтожении бактерий.
Что мне делать, если мое первое лечение H. pylori оказывается неэффективным?
Если ваше первое лечение H. pylori оказывается неэффективным, ваш врач, скорее всего, порекомендует терапию второй линии. Главное правило — избегать повторного использования любых антибиотиков из неудачной схемы. Распространенными вариантами являются висмутсодержащая квадротерапия или тройная терапия с левофлоксацином. Для спасительной терапии может проводиться посев биоптата для тестирования чувствительности к антибиотикам, что гарантирует, что новая схема исключает ранее использовавшиеся препараты.
Есть ли недавно одобренные новые методы лечения H. pylori?
Да, к новым методам лечения относятся терапия на основе рифабутина (Talicia), одобренная FDA в 2019 году, с показателями эрадикации 84,1% и 90,3%. Также терапия на основе вонопразана (Voquezna) была одобрена в мае 2022 года, но она не была выпущена из-за примеси при производстве. Это варианты для пациентов, которые не ответили на другие виды лечения.
Могу ли я проходить лечение H. pylori, если у меня аллергия на пенициллин?
Да, для пациентов с аллергией на пенициллин существуют альтернативы. Висмутсодержащая квадротерапия является ключевым вариантом, так как она не включает амоксициллин. Она обычно состоит из ИПП или блокатора H2-рецепторов, висмута, метронидазола и тетрациклина, которые принимаются в течение 10–14 дней. Эта схема имеет высокие показатели эрадикации, такие как 90,4% для 10 дней и 97,1% для 14 дней.
Стоит ли получить второе мнение перед началом лечения H. pylori?
Второе мнение может быть полезным, поскольку лечение H. pylori высокоиндивидуализировано и зависит от локальных паттернов устойчивости к антибиотикам и вашей истории приема лекарств. Если ваш врач рекомендует конкретный режим лечения, второе мнение может подтвердить, что выбор соответствует текущим руководствам и вашим индивидуальным обстоятельствам. Например, если у вас аллергия на пенициллин или вы ранее принимали определенные антибиотики, более подходящими могут быть альтернативные терапии, такие как висмутсодержащая квадротерапия. Второе мнение также может помочь, если у вас есть опасения по поводу побочных эффектов или если вы хотите рассмотреть новые варианты, такие как терапия на основе рифабутина. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.
Информация об источнике
Original Article Title: Helicobacter pylori Infection Treatment
Author: Joseph Adrian L Buensalido, MD
Publication: Medscape, updated July 24, 2023
This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and professional medical guidelines.
