Необъяснимая боль в животе у подростка: скрытый диагноз — волосяной комок

Содержание

• Обоснование: почему этот случай важен
• Описание случая: история пациентки
• Данные осмотра и результаты исследований
• Дифференциальная диагностика: что это может быть?
• Окончательный диагноз: трихобезоар (волосяной комок)
• Тактика ведения: подход к лечению
• Психиатрические аспекты: понимание первопричины
• Что это означает для пациентов
• Информация об источнике

Обоснование: почему этот случай важен

Этот случай показывает, как, казалось бы, необъяснимые симптомы со стороны живота иногда могут иметь неожиданные причины, требующие тщательного расследования со стороны медицинских специалистов. Для пациентов с постоянными желудочно-кишечными проблемами этот пример подчёркивает важность учёта как физических, так и психологических факторов, которые могут влиять на их состояние.

История пациентки демонстрирует, как поведенческие паттерны могут перерастать в серьёзные медицинские проблемы, требующие хирургического вмешательства. Это пересечение психического и физического здоровья крайне важно для понимания как пациентами, так и врачами.

Описание случая: история пациентки

У 16-летней девушки появилась перемежающаяся боль в животе, которая постепенно усиливалась в течение четырёх недель. Сначала боль возникала каждые несколько дней, затем участилась до двух раз в день, каждый приступ длился около 2 минут. Через две недели после появления симптомов у неё развилась тошнота и трижды случалась рвота.

При первом обращении в отделение неотложной помощи были выявлены: частота сердечных сокращений 105 ударов в минуту (повышена), болезненность живота с мышечной защитой (напряжение мышц, указывающее на боль), а также отклонения в лабораторных показателях, включая повышенное количество лейкоцитов — 14 900 на микролитр (норма: 4 500–13 000) и сниженный гемоглобин — 11,3 г/дл (норма: 12,0–16,0). Несмотря на эти данные, первоначальное УЗИ брюшной полости не выявило отклонений.

В последующие недели её состояние ухудшалось. Из-за боли она не могла регулярно ходить в школу, а за неделю до окончательной госпитализации боль стала будить её по ночам. Ко дню поступления в Massachusetts General Hospital приступы боли длились уже по 15 минут, и у неё было пять эпизодов рвоты.

Данные осмотра и результаты исследований

При окончательном осмотре у пациентки были зафиксированы: частота сердечных сокращений 84 удара в минуту, артериальное давление 113/78 мм рт. ст. и индекс массы тела 25,8. Во время осмотра у неё отмечались активные рвотные позывы, разлитая болезненность живота с мышечной защитой, но без симптомов раздражения брюшины.

Лабораторные анализы показали тревожные изменения:

• Количество лейкоцитов: 15 720 на микролитр (повышено, норма: 4 500–13 000)
• Гемоглобин: 10,8 г/дл (снижен, норма: 12,0–16,0)
• Количество тромбоцитов: 620 000 на микролитр (повышено, норма: 150 000–450 000)
• Скорость оседания эритроцитов: 32 мм/час (повышена, норма: 0–19)

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости выявила желудочное содержимое, но изначально не показала явной обструкции или других отклонений. Позже рентгенолог обнаружил крапчатый вид в просвете желудка, соответствующий безоару (массе инородного материала).

Дифференциальная диагностика: что это может быть?

Медицинская команда рассматривала несколько возможных причин её симптомов, систематически оценивая каждую из них:

Частые состояния, изначально рассматривавшиеся:

• Запор: маловероятен из-за нормального ректального исследования и отсутствия вздутия живота
• Функциональные желудочно-кишечные расстройства: маловероятны, так как симптомы будили пациентку и прогрессивно ухудшались
• Гастрит: маловероятен без типичных факторов риска, таких как злоупотребление НПВП или алкоголем
• Поствирусный гастропарез: маловероятен без предшествующего вирусного заболевания

Механические причины, серьёзно рассматривавшиеся:

• Мальротация с заворотом: возможна, но маловероятна при нормальных данных визуализации
• Инвагинация: возможна, но маловероятна при двух нормальных УЗИ
• Болезнь Крона: маловероятна из-за быстрого прогрессирования симптомов
• Обструкция выходного отдела желудка: наиболее вероятна, учитывая характер симптомов

Ключевой диагностической подсказкой был характер внезапной сильной боли с последующей рвотой, приносящей временное облегчение, что указывало на обструкцию выходного отдела желудка.

Окончательный диагноз: Трихобезоар (волосяной комок)

Эндоскопия подтвердила окончательный диагноз: крупный трихобезоар (волосяной комок), простирающийся из желудка в двенадцатиперстную кишку (начальный отдел тонкой кишки). Это состояние известно как синдром Рапунцель, когда волосяная масса распространяется в тонкую кишку.

Трихобезоары формируются, когда проглоченные волосы накапливаются в желудке, будучи устойчивыми к пищеварению и перистальтике (движениям пищеварительных мышц). Волосы денатурируются желудочной кислотой и соединяются с пищей, образуя спутанную массу, которая может вырасти настолько, что вызывает обструкцию.

У этой пациентки в анамнезе был пикацизм (поедание несъедобных предметов) в раннем детстве, что вызвало подозрение на этот тип состояния, хотя изначально не упоминалось о текущем поведении выдёргивания волос.

Тактика ведения: подход к лечению

Варианты лечения трихобезоаров включают ферментативное растворение, эндоскопическое удаление или хирургическое вмешательство. Для крупных трихобезоаров, распространяющихся в тонкую кишку, обычно необходимо хирургическое удаление.

Этой пациентке потребовалась диагностическая лапаротомия (хирургический разрез брюшной полости) и гастростомия (вскрытие желудка) для удаления безоара. Во время операции подтвердилось, что трихобезоар простирается через привратник (выход из желудка) в луковицу двенадцатиперстной кишки. Вся масса была успешно удалена через гастростомное отверстие.

Хирургический подход был выбран потому что:

• Ферментативное растворение неэффективно для волосяных безоаров
• Эндоскопическое удаление было невозможно из-за размера и распространения в тонкую кишку
• Лапароскопическая операция часто неудачна для крупных безоаров из-за длительности процедуры и риска инфекции

Обзор литературы, цитируемый в статье, показывает, что 93% пациентов с трихобезоаром подвергаются лапаротомии, с 99% показателями успеха, но 12% частотой осложнений.

Психиатрические аспекты: понимание первопричины

Ключевой аспект долгосрочного ведения — устранение основного психиатрического состояния, которое приводит к поеданию волос. Трихофагия (поедание волос) чаще всего связана с трихотилломанией, расстройством поведения с фокусировкой на теле.

Трихотилломания поражает 1–2% населения во всём мире и включает повторяющееся выдёргивание волос, приводящее к их потере, повторяющиеся попытки остановить это поведение, а также клинически значимый дистресс или нарушение функционирования. Без лечения основного психиатрического состояния безоары, вероятно, рецидивируют.

У этой пациентки в анамнезе были тревожное расстройство и железодефицитная анемия, а также семейный анамнез депрессии и тревоги у отца. Эти факторы могли способствовать развитию поведения выдёргивания и поедания волос.

Что это означает для пациентов

Этот случай предлагает несколько важных уроков для пациентов и их семей:

Для пациентов с необъяснимыми желудочно-кишечными симптомами:

• Постоянная боль в животе с тошнотой/рвотой требует тщательного обследования
• Многократные обращения в неотложную помощь с нормальными первоначальными тестами не обязательно означают, что всё в порядке
• Полный медицинский анамнез, включая психиатрический, крайне важен для постановки диагноза

Для пациентов с поведением выдёргивания волос:

• Проглатывание волос может привести к серьёзным медицинским осложнениям
• Обращение за лечением по поводу трихотилломании необходимо для физического и психического здоровья
• Будьте честны с врачами об этих поведениях — это медицинские состояния, а не секреты, которые нужно скрывать

Для семей, поддерживающих близких:

• Поведенческие и физические симптомы часто связаны
• Комплексная помощь, направленная как на физическое, так и на психическое здоровье, приводит к наилучшим результатам
• Выздоровление требует постоянного наблюдения для предотвращения рецидива

Этот случай демонстрирует, как мультидисциплинарная помощь, включающая педиатров, гастроэнтерологов, хирургов и психиатров, обеспечивает наилучший подход к сложным медицинским состояниям с поведенческими компонентами.

Информация об источнике

Название оригинальной статьи: Случай 36-2024: 16-летняя девушка с болью в животе

Авторы: Garrett C. Zella, M.D., Ali Pourvaziri, M.D., M.P.H., Erica L. Greenberg, M.D., и Maureen M. Leonard, M.D.

Публикация: The New England Journal of Medicine, 21 ноября 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402499

Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемом исследовании из Case Records of the Massachusetts General Hospital.