В данном случае рассматривается 30-месячный мальчик с рецидивирующей лихорадкой в течение четырёх недель, постоянным кашлем и изменениями в анализах крови, включая крайне высокий уровень лейкоцитов (до 42 390/мкл) и повышенные маркеры воспаления. Визуализация показала затемнения в лёгких, увеличение лимфатических узлов и очаговые поражения селезёнки. После всестороннего обследования ему был диагностирован редкий случай диссеминированной микобактериальной инфекции (M. kansasii), вызванной наследственным генетическим иммунодефицитом — менделевской предрасположенностью к микобактериальным заболеваниям (МПМБ), которая также была выявлена у его старшего брата. Этот случай демонстрирует, как семейный анамнез и стойкие симптомы могут способствовать диагностике редких иммунных нарушений.
Повторяющиеся лихорадки у маленького мальчика выявили редкое генетическое заболевание иммунной системы
Содержание
- Обоснование: Почему этот случай важен
- Описание случая: Симптомы у мальчика
- Диагностический путь: Обследования и находки
- Рассматриваемые возможные диагнозы
- Окончательный диагноз и генетическая причина
- Значение для пациентов
- Ограничения данного случая
- Рекомендации для семей
- Информация об источнике
Обоснование: Почему этот случай важен
Этот клинический случай показывает, что повторяющиеся лихорадки у детей могут быть признаком редких генетических заболеваний, а не обычных инфекций. Если температура держится неделями без видимой причины, врачи говорят о «лихорадке неясного генеза» — ежедневном повышении температуры выше 38,3°C в течение более 8 дней без установленного диагноза.
Родителям важно понимать: стойкие симптомы требуют тщательного обследования. Этот пример также иллюстрирует, как семейный анамнез может дать ключевые подсказки, а современное генетическое тестирование — выявить наследственные иммунодефициты, повышающие уязвимость к нетипичным инфекциям.
Описание случая: Симптомы у мальчика
Мальчик 30 месяцев был госпитализирован в Массачусетскую общую больницу в третий раз за 4 недели из-за повторяющейся лихорадки. Симптомы начались за месяц до этого: температура, сухой кашель, заложенность носа и снижение аппетита. На следующий день появилась хромота без видимой травмы.
При первом обращении в отделение неотложной помощи лихорадки не было, но ребёнок выглядел уставшим и прихрамывал на левую ногу. Первые анализы крови показали тревожные отклонения:
- Лейкоциты: 28 440/мкл (норма: 4 500–11 000)
- СОЭ: 63 мм/ч (норма: 0–14)
- С-реактивный белок: 31,3 мг/л (норма: 0,0–8,0)
Его госпитализировали, но выписали через два дня, когда температура нормализовалась, а посевы крови оказались стерильными. Однако лихорадка вернулась спустя два дня, что привело ко второй госпитализации с сохранением изменений в анализах крови.
Диагностический путь: Обследования и находки
За три госпитализации врачи провели множество исследований:
Первая госпитализация: Рентген грудной клетки выявил перибронхиальные муфты и пятнистые перигилярные затемнения. УЗИ тазобедренных суставов и рентген таза без патологий.
Вторая госпитализация: УЗИ брюшной полости показало множественные гипоэхогенные очаги в селезёнке диаметром до 6 мм. КТ грудной клетки выявила медиастинальную лимфаденопатию.
Третья госпитализация: У мальчика отмечалась лихорадка до 40,2°C, учащённое сердцебиение (180 уд/мин), частое дыхание (55 вдохов/мин) и низкая сатурация кислорода (88% на воздухе). КТ грудной клетки показала нарастание мультифокальных затемнений в лёгких, преимущественно в нижних отделах.
Лабораторные показатели прогрессивно ухудшались:
- Лейкоциты выросли с 28 440 до 42 390/мкл
- Гемоглобин снизился с 9,7 до 7,7 г/дл (норма: 10,5–13,5)
- С-реактивный белок увеличился с 31,3 до 107,9 мг/л
- СОЭ повысилась с 63 до 78 мм/ч
- Лактатдегидрогеназа достигла 3443 Ед/л (норма: 110–295)
Рассматриваемые возможные диагнозы
Врачи рассматривали несколько возможных причин стойкой лихорадки и симптомов:
Системный ювенильный идиопатический артрит (ЮИА): Воспалительное заболевание, обычно поражающее детей 1–5 лет, может вызывать ежедневные лихорадки, артрит, сыпь и повышение маркеров воспаления. Однако лёгочные изменения не были типичны для ЮИА.
Болезнь Кавасаки: Сосудистое воспалительное заболевание, вызывающее лихорадку и увеличение лимфоузлов, но обычно с характерными изменениями слизистых, глаз и кожи, которых у пациента не было.
Инфекции: Учитывая затяжное течение, рассматривались атипичные бактериальные, микобактериальные, вирусные или грибковые инфекции. Тесты выявили распространённые коронавирусы и риновирус/энтеровирус, но, вероятно, это были случайные находки.
Врождённые ошибки иммунитета: Семейный анамнез показал, что у старшего брата в 31 месяц была диагностирована диссеминированная инфекция, вызванная Mycobacterium avium complex. Это указывало на возможный наследственный иммунодефицит.
Окончательный диагноз и генетическая причина
Биопсия лимфоузла выявила кислотоустойчивые микобактерии. Посевы из нескольких локаций подтвердили наличие Mycobacterium kansasii, что свидетельствовало о диссеминированной микобактериальной инфекции.
Учитывая семейный анамнез и нетипичную инфекцию, провели генетическое тестирование. У старшего брата ранее была диагностирована менделевская предрасположенность к микобактериальным заболеваниям (МПМЗ) due to гомозиготными патогенными мутациями в гене IFNGR2, кодирующем субъединицу 2 рецептора интерферона-γ.
Это генетическое нарушение ослабляет способность иммунной системы бороться с определёнными инфекциями, особенно микобактериями. Пациенты с МПМЗ могут тяжело переносить инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, которые не опасны для людей с нормальным иммунитетом.
Пациенту поставили тот же диагноз, что и брату — аутосомно-рецессивный полный дефицит IFNGR2. Это означало, что он унаследовал две дефектные копии гена (по одной от каждого родителя), что привело к полному отсутствию функционального белка рецептора интерферона-γ.
Значение для пациентов
Этот случай демонстрирует несколько важных моментов:
Во-первых, стойкая лихорадка длительностью более 8 дней без явной причины требует углублённого обследования. Картина «лихорадки неясного генеза» может указывать на серьёзное заболевание.
Во-вторых, крайне важен семейный анамнез. История нетипичной инфекции у брата стала ключевой подсказкой. Семьям следует всегда предоставлять врачам полную медицинскую историю.
В-третьих, редкие генетические иммунодефициты могут проявляться повторяющимися или нетипичными инфекциями. МПМЗ — это группа нарушений, ослабляющих иммунный ответ на интерферон-γ и повышающих уязвимость к микобактериям.
В-четвёртых, диагностика требует специализированного обследования. В данном случае потребовались множественные визуализационные исследования, биопсии, посевы и генетическое тестирование.
Ограничения данного случая
Хотя случай информативен, следует учитывать его ограничения:
Это единичное наблюдение, и выводы могут не распространяться на всех пациентов с похожими симптомами. Выявленная мутация редка, и у большинства детей с повторяющимися лихорадками её нет.
Диагностику облегчил известный семейный анамнез, который доступен не всегда. Без этой подсказки постановка диагноза могла затянуться.
В статье нет данных о долгосрочном наблюдении и результатах лечения данного пациента.
Рекомендации для семей
На основе этого случая семьям рекомендуется:
- Внимательно отслеживать симптомы: Фиксировать характер лихорадки, сопутствующие симптомы и реакцию на лечение
- Предоставлять полный семейный анамнез: Сообщать врачам о любых нетипичных инфекциях или заболеваниях у близких родственников
- Настаивать на обследовании: При сохранении симптомов без объяснения обращаться к специалистам
- Рассмотреть генетическое консультирование: Семьям с историей нетипичных инфекций может быть полезна генетическая оценка
- Спрашивать об иммунологическом обследовании: При повторяющихся, тяжёлых или нетипичных инфекциях узнавать о возможности проверки иммунной системы
Информация об источнике
Название оригинальной статьи: Случай 39-2024: Мальчик 30 месяцев с повторяющейся лихорадкой
Авторы: Алисия Кейси, доктор медицины, Вандана Л. Мадхаван, доктор медицины, магистр общественного здравоохранения, Эван Дж. Цукер, доктор медицины, и Джоселин Р. Фармер, доктор медицины, доктор философии
Публикация: The New England Journal of Medicine, 12 декабря 2024;391:2256-65
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402490
Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемом исследовании из The New England Journal of Medicine. Она сохраняет все значимые медицинские данные и клинические детали оригинальной работы, делая информацию доступной для пациентов и семей.