Медицинская загадка молодой женщины: от головной боли до полиорганной недостаточности

Содержание

• Введение: Внезапное начало симптомов
• Описание случая: История пациентки
• Первоначальное обследование и течение в стационаре
• Перевод в специализированный центр
• Детальные данные визуализации
• Анализ лабораторных результатов
• Дифференциальный диагноз: Что это может быть?
• Окончательный диагноз и лечение
• Клинические последствия для пациентов
• Ключевые уроки данного случая
• Информация об источнике

Введение: Внезапное начало симптомов

Этот случай описывает ранее здоровую 22-летнюю женщину, у которой развилось быстро прогрессирующее заболевание, начавшееся с внешне незначительных симптомов, но быстро переросшее в угрожающую жизни полиорганную недостаточность. Её история наглядно показывает, как стремительно бактериальная инфекция может распространиться по организму и вызвать поражение множества систем, включая головной мозг, сердце, лёгкие и селезёнку.

История пациентки подчёркивает важность раннего распознавания тревожных симптомов и своевременного обращения за медицинской помощью. Случай оказался особенно сложным, поскольку она поступила с симптомами, одновременно затрагивающими несколько систем организма, что потребовало от врачей рассмотрения различных возможных диагнозов перед выявлением основной причины.

Описание случая: История пациентки

Пациентка — 22-летняя женщина, работавшая в сфере здравоохранения и находившаяся в отличном состоянии здоровья до начала заболевания за восемь дней до госпитализации. Симптомы начались с тошноты и мышечных болей (миалгий), которые в течение следующих двух дней прогрессировали до озноба, рвоты, боли в шее и головной боли с чувствительностью к звуку (сонофобия).

Первоначально она обратилась в отделение неотложной помощи, где врачи отметили сухость слизистых оболочек, но отсутствие признаков менингизма. Количество лейкоцитов у неё было повышено до 12 300 на микролитр (нормальный диапазон: 4800–10 800), а количество тромбоцитов снижено до 95 000 на микролитр (нормальный диапазон: 150 000–450 000). Она получила внутривенные жидкости и обезболивающие препараты и была отправлена домой с диагнозом предположительного вирусного синдрома.

Первоначальное обследование и течение в стационаре

В течение следующей недели её состояние значительно ухудшилось. Усилилась головная боль с появлением светобоязни (фотофобии), наряду с общим недомоганием, потерей аппетита, непродуктивным кашлем и одышкой при минимальной нагрузке. За два дня до перевода в специализированную больницу её мать заметила эпизоды спутанности сознания с бессвязной речью и повышенной сонливостью.

При повторном обращении в отделение неотложной помощи её жизненные показатели показали лихорадку (38,0°C), учащённое сердцебиение (106 ударов в минуту), низкое артериальное давление (100/55 мм рт. ст.) и учащённое дыхание (22 вдоха в минуту). Сатурация кислорода составляла 97% на фоне кислородной поддержки. Врачи отметили фотофобию, лёгкое покраснение горла и разлитую болезненность живота.

Первоначальная компьютерная томография головы без контраста показала признаки субарахноидального кровоизлияния (кровоизлияния вокруг мозга) и диффузные ишемические изменения в теменных и височных долях. Компьютерная томография грудной клетки, живота и таза показала:

• Диффузные интерстициальные лёгочные изменения
• Множественные затемнения и узелки в периферических отделах лёгких
• Два гиподенсных участка в периферических отделах селезёнки
• Небольшое увеличение забрюшинных лимфатических узлов

Перевод в специализированный центр

Пациентка была госпитализирована в отделение интенсивной терапии и начала получать несколько антибиотиков, включая ванкомицин, цефтриаксон, метронидазол и доксициклин. Несмотря на лечение, её дыхание ухудшилось, потребовав увеличения кислородной поддержки. Затем она была переведена в Массачусетскую общую больницу для специализированного лечения.

При поступлении она была в состоянии спутанности сознания и дышала учащённо. Её медицинский анамнез включал депрессию, лечившуюся циталопрамом. Она сообщила об умеренном употреблении вина, использовании электронных сигарет и эпизодическом употреблении марихуаны, но не курила табак. Более года назад она путешествовала в Карибский бассейн, но не имела недавних контактов с лесными массивами, животными или насекомыми.

Обследование выявило, что она находится в состоянии дыхательной недостаточности, используя вспомогательную мускулатуру для дыхания. Она была ориентирована только после напоминания и имела ригидность затылочных мышц (менингизм) и ригидность плеч. Врачи выслушали патологические дыхательные шумы (хрипы и бронхиальное дыхание) и голосистолический шум сердца 3/6 степени, наиболее громкий на верхушке и в левой подмышечной области, иррадиирующий к грудине. Кончик селезёнки был пальпируем, и у неё было небольшое пятно мелких красных точек (петехий) на верхней части груди.

Детальные данные визуализации

Дополнительные методы визуализации выявили множественные серьёзные аномалии по всему телу:

КТ и МРТ головы: Показали признаки острого субарахноидального кровоизлияния и множественных острых корковых инфарктов (инсультов) в обоих полушариях головного мозга. В частности, имелись двусторонние рассеянные серповидные гиперденсные участки в корковых бороздах, указывающие на кровоизлияние, и фокальные гиподенсные области в левой верхней теменной дольке и правой височной доле, указывающие на инсульты.

КТ грудной клетки: Выявила лёгкий интерстициальный отёк, двусторонние плевральные выпоты и мультифокальные перибронховаскулярные узловые затемнения и консолидации, затрагивающие все доли лёгких. Некоторые поражения были периферически распределены без полостей.

КТ живота: Показала несколько гиподенсных участков селезёнки, наиболее вероятно представляющих инфаркты селезёнки (участки омертвевшей ткани в селезёнке вследствие нарушения кровотока), с сопутствующим лёгким асцитом и лёгким перипортальным отёком.

Люмбальная пункция (спинномозговая пункция), выполненная после трансфузии тромбоцитов, показала давление открытия 38 см вод. ст. (повышено), с цереброспинальной жидкостью, содержащей: - Глюкоза: 41 мг/дл (снижена, норма 50–75) - Белок: 31 мг/дл (норма) - Эритроциты: 2400/мкл (повышено, норма 0–5) - Лейкоциты: 49/мкл (повышено, норма 0–5) с 76% нейтрофилов

Анализ лабораторных результатов

Лабораторные анализы пациентки показали множественные отклонения, которые развивались в течение её болезни:

Показатели крови: Показали прогрессирующую анемию (гемоглобин снизился с 12,5 до 8,9 г/дл), стойкое повышение количества лейкоцитов (пик до 20 210/мкл с 92% нейтрофилов) и выраженную тромбоцитопению (тромбоциты снизились до 28 000/мкл до трансфузии). В мазке периферической крови отмечалась токсическая зернистость.

Биохимические тесты: Выявили низкий натрий (133–136 ммоль/л), низкий калий (3,4 ммоль/л), повышенный мочевинный азот (25 мг/дл), нормальный креатинин, низкий кальций (7,7–8,0 мг/дл), низкий общий белок и альбумин, повышенную щелочную фосфатазу (169 Ед/л) и повышенный билирубин (1,8 мг/дл).

Кардиальные маркеры: N-концевой пропептид мозгового натрийуретического пептида был значительно повышен до 9130 пг/мл (норма <125), что указывало на нагрузку на сердце.

Маркеры воспаления: D-димер был повышен до 1406 нг/мл (норма <500), фибриноген составлял 502 мг/дл (норма 150–400), а ферритин был 258 мкг/л (норма 10–200).

Дифференциальный диагноз: Что это может быть?

Врачи рассмотрели несколько возможных объяснений этой сложной картины:

Инфекционные причины: Сочетание лихорадки, шума в сердце, неврологических симптомов и полиорганного поражения убедительно свидетельствовало об инфекционном процессе. Возможные кандидаты включали: - Бактериальный эндокардит (инфекция клапанов сердца) - Клещевые инфекции (пятнистая лихорадка Скалистых гор, эрлихиоз, анаплазмоз) - Вирусные инфекции (хотя первоначальное тестирование было отрицательным) - Необычные бактериальные инфекции (лептоспироз, бруцеллёз)

Аутоиммунные заболевания: Учитывая её семейный анамнез аутоиммунных заболеваний (мать с кожной красной волчанкой, бабушка с тиреоидитом Хашимото), врачи рассматривали аутоиммунные причины, такие как эндокардит Либмана-Сакса, связанный с волчанкой, или антифосфолипидный синдром, хотя первоначальное тестирование на антинуклеарные антитела было отрицательным.

Другие соображения: Рассматривались тромботическая тромбоцитопеническая пурпура или гемолитико-уремический синдром, но они казались менее вероятными ввиду отсутствия характерных лабораторных находок.

Наличие шума в сердце, неврологических симптомов, дыхательной недостаточности, аномалий селезёнки и результатов посевов крови в конечном итоге наиболее убедительно указывало на инфекционный эндокардит с септической эмболизацией (распространение инфекции через кровоток, вызывающее закупорки в различных органах).

Окончательный диагноз и лечение

Окончательный диагноз был установлен с помощью посевов крови, в которых вырос Streptococcus mitis, тип бактерий, входящий в нормальную флору полости рта, но способный вызывать серьёзные инфекции при попадании в кровоток.

Чреспищеводная эхокардиография (специализированное ультразвуковое исследование через пищевод) выявила источник: множественные вегетации (инфицированные скопления материала) на митральном клапане, с несколькими перфорациями задней створки, вызывающими выраженную митральную регургитацию (протекание). Это объяснило шум в сердце и то, как бактерии распространялись по всему её телу.

Лечение включало: - Продолжение приёма антибиотиков широкого спектра действия - Консультацию хирурга для возможного восстановления или замены клапана - Поддерживающую терапию, включая искусственную вентиляцию лёгких - Лечение осложнений, включая судороги и неврологические дефициты

Инфекция Streptococcus mitis была особенно агрессивной, поскольку эта бактерия может производить токсин, вызывающий распространённое воспаление и повреждение тканей по всему организму.

Клинические последствия для пациентов

Этот случай предлагает несколько важных уроков для пациентов:

Распознавание серьёзных симптомов: То, что началось как внешне незначительные гриппоподобные симптомы, быстро прогрессировало до угрожающего жизни заболевания. Пациенты должны незамедлительно обращаться за медицинской помощью при:

• Сильных головных болях со свето- или звукобоязнью
• Лихорадке, которая сохраняется или ухудшается
• Спутанности сознания или изменениях психического статуса
• Одышке при минимальной нагрузке
• Необъяснимых синяках или мелких красных точках на коже

Понимание риска эндокардита: Хотя эндокардит может поразить любого, он более распространён у людей с: - Предыдущим повреждением клапанов сердца или искусственными клапанами - Определёнными врождёнными пороками сердца - Историей внутривенного употребления наркотиков - Недавними стоматологическими процедурами или другими медицинскими процедурами, которые могут привести к попаданию бактерий в кровоток

Важность полного медицинского анамнеза: Работа данной пациентки в сфере здравоохранения могла подвергнуть её воздействию патогенов, хотя точный источник её инфекции не был идентифицирован.

Ключевые уроки данного случая

Этот сложный случай иллюстрирует несколько критических медицинских принципов:

Мультисистемная оценка: Когда пациенты поступают с симптомами, одновременно затрагивающими несколько систем органов, врачи должны рассматривать диагнозы, которые могут объяснить все находки, а не лечить каждый симптом изолированно.

Быстрое прогрессирование: Некоторые бактериальные инфекции могут прогрессировать с тревожной скоростью от лёгких симптомов до угрожающей жизни полиорганной недостаточности. Раннее распознавание и лечение необходимо.

Диагностические сложности: Для постановки правильного диагноза в данном случае потребовалась координация между несколькими специалистами, включая инфекционистов, кардиологов, неврологов и врачей отделения интенсивной терапии.

Сложность лечения: Лечение таких тяжелых инфекций требует как целенаправленной антибиотикотерапии, так и поддерживающей терапии при различных осложнениях, возникающих вследствие распространенного воспаления и повреждения органов.

В конечном итоге пациентке потребовалась длительная госпитализация с поддержкой в условиях отделения интенсивной терапии, применение нескольких антибиотиков, и, вероятно, потребуется длительное наблюдение в связи с неврологическими и кардиологическими осложнениями.

Информация об источнике

Название оригинальной статьи: Случай 38-2024: 22-летняя женщина с головной болью, лихорадкой и дыхательной недостаточностью

Авторы: Элефтерий Милонакис, доктор медицины, доктор философии, Эрик В. Чжан, доктор медицины, Филипп Б. Бертран, доктор медицины, доктор философии, М. Эдип Гурол, доктор медицины, Вирджиния А. Трайант, доктор медицины, магистр общественного здравоохранения, и Кристин М. Шоде, доктор медицины.

Публикация: The New England Journal of Medicine, 5 декабря 2024; 391:2148-57

DOI: 10.1056/NEJMcpc2100279

Эта статья для пациентов основана на рецензируемом исследовании из серии "Истории болезней Массачусетской общей больницы".