Современная визуализация при лучевой терапии позвоночника: руководство для пациентов по КТ и МРТ для таргетного лечения

Содержание

• Введение: понимание метастазов в позвоночник
• Сравнение традиционной лучевой терапии и стереотаксической лучевой терапии тела
• Роль визуализации в отборе пациентов для СЛТТ
• Предлечебная визуализация перед СЛТТ: подготовка к лечению
• Визуализация для планирования лечения: точное картирование
• Источник информации

Введение: понимание метастазов в позвоночник

Позвоночник — третья по частоте локализация метастазов после лёгких и печени. Чаще всего в позвоночник метастазируют рак лёгкого, простаты и молочной железы, хотя теоретически это возможно при любом злокачественном новообразовании. Согласно данным аутопсий, метастазы в позвоночник развиваются примерно у 70% пациентов с раком молочной железы и простаты.

Высокая частота поражения позвоночника объясняется обилием красного костного мозга в телах позвонков и особенностями их кровоснабжения, что способствует гематогенному распространению опухолевых клеток. Метастазы в позвоночник могут вызывать изнуряющую боль в спине и значительно ухудшать качество жизни несколькими путями.

Боль может быть следствием патологических компрессионных переломов позвонков из-за ослабления костной ткани или сдавления нервов при эпидуральном распространении опухоли. В 20% случаев развивается метастатическая компрессия спинного мозга — онкологическая неотложность, требующая немедленного вмешательства при появлении неврологической симптоматики.

Варианты лечения включают различные методы лучевой терапии, хирургические вмешательства (открытые и малоинвазивные), нейроинтервенционные процедуры и комбинированные подходы — в частности, декомпрессивную операцию со стабилизацией позвоночника с последующей таргетной лучевой терапией.

Сравнение традиционной лучевой терапии и стереотаксической лучевой терапии тела

Лучевая терапия приносит пользу большинству пациентов с метастазами в позвоночник, за редкими исключениями. Исследования показывают, что комбинация хирургического вмешательства и облучения даёт лучшие результаты, чем только лучевая терапия, у отобранных пациентов с метастатической компрессией спинного мозга.

Стереотаксическая лучевая терапия тела (СЛТТ) стала стандартным методом лечения метастазов в позвоночник, с растущей доказательной базой в пользу её эффективности для локального контроля заболевания и облегчения симптомов. Почти 50% радиационных онкологов сегодня используют СЛТТ в повседневной практике.

СЛТТ применяет современные технологии для подведения абляционных (разрушающих опухоль) доз радиации к мишени при минимальном облучении окружающих здоровых тканей. Метод показал высокую эффективность в качестве:

• Первичного лечения при впервые выявленных метастазах
• Терапии после неудачи традиционной дистанционной лучевой терапии (ДЛТ)
• Лечения остаточной опухоли после операции
• Терапии доброкачественных опухолей позвоночника

СЛТТ демонстрирует впечатляющие результаты в различных клинических сценариях:

• Эффективность обезболивания: значительное уменьшение боли отмечают 74,3% пациентов
• Показатели локального контроля:
  • Первичное лечение: контроль опухоли в 80–95% случаев
  • Послеоперационное лечение: контроль в 70–100% случаев
  • Повторное облучение: контроль в 66–93% случаев

Несмотря на высокую эффективность, после СЛТТ возможны локальные рецидивы, преимущественно в эпидуральном пространстве (вокруг спинного мозга). Риск неудачи тесно коррелирует со степенью эпидуральной компрессии спинного мозга (ЭКСМ) до лечения:

• Отсутствие эпидурального поражения (степень 0): 5% риск локальной неудачи
• Низкая степень эпидурального поражения (степень 1a–c): 19% риск
• Высокая степень эпидурального поражения (степень 2/3): 30% риск

Повышенный риск неудачи может быть связан с необходимостью снижения дозы на эпидуральные участки из-за близости спинного мозга или с большей биологической агрессивностью метастазов с эпидуральным распространением.

Традиционная ДЛТ обычно подводит до 5 Гр за сеанс, тогда как СЛТТ использует более высокие биологически эффективные дозы за 1–5 сеансов с точным наведением на мишень. Уникальная геометрия и крутые градиенты доз в СЛТТ значительно усиливают её лечебный эффект по сравнению с традиционной лучевой терапией.

Хотя крутые градиенты доз щадят ткани вне мишени, смещения всего на 1 мм могут привести к повреждению критических здоровых структур. Поэтому традиционная ДЛТ остаётся предпочтительной для пациентов с плохим общим состоянием и прогнозом, включая тех с распространённым метастатическим процессом, низкими функциональными показателями (индекс Карновского ≤40) или ожидаемой продолжительностью жизни менее 2 месяцев.

Роль визуализации в отборе пациентов для СЛТТ

После оценки общего прогноза и распространённости заболевания метастатические очаги-кандидаты для облучения анализируют по алгоритму MNOP, который учитывает:

• Механическую стабильность
• Неврологический риск
• Онкологические параметры
• Предпочтительную тактику лечения

Для оценки стабильности позвоночника используют шкалу неопластической нестабильности позвоночника (SINS), включающую шесть визуализационных и клинических критериев с оценкой от 0 до 18:

• Тип боли (отсутствует, немеханическая или механическая)
• Локализация поражённого сегмента
• Плотность кости (бластическая, смешанная или литическая)
• Степень вовлечения позвонка
• Заднебоковое распространение (одностороннее или двустороннее)
• Выравнивание позвоночника

При SINS ≥12 рекомендуется консультация спинального хирурга для решения вопроса о стабилизации перед СЛТТ. Тактика при промежуточных значениях SINS активно изучается, но консультация целесообразна.

Неврологический риск оценивают по шкале эпидуральной компрессии спинного мозга (ЭКСМ) — шестибалльной визуализационной системе, измеряющей степень эпидурального распространения опухоли и сдавления спинного мозга. Эта шкала помогает определить, можно ли использовать СЛТТ в качестве первичного лечения с приемлемым риском повреждения спинного мозга.

Шкала ЭКСМ включает:

• Степень 0: макроскопическое эпидуральное поражение отсутствует
• Степень 1a: опухоль распространяется в эпидуральное пространство без сдавления дурального мешка
• Степень 1b: опухоль сдавливает дуральный мешок без контакта со спинным мозгом
• Степень 1c: опухоль прилегает к спинному мозгу без компрессии
• Степень 2: компрессия спинного мозга с сохранением ликворного пространства
• Степень 3: компрессия спинного мозга с исчезновением ликворного пространства

В сочетании с клиническими и гистопатологическими данными шкала ЭКСМ помогает выбрать оптимальную тактику. Пациенты с ЭКСМ ≤1b — наилучшие кандидаты для первичной СЛТТ. Тактика при ЭКСМ 1c–3 индивидуальна; при степени 2 или 3 может потребоваться операция перед СЛТТ для предотвращения неврологических осложнений, в зависимости от радиочувствительности опухоли.

При радиочувствительных опухолях (например, лимфома, миелома), чувствительных также к системной терапии, рекомендуется традиционная ДЛТ. Напротив, радиорезистентные опухоли (саркома, меланома, почечно-клеточный рак) могут значительно benefit от абляционных доз СЛТТ, особенно при ограниченном объёме.

Пациенты, которые не могут пройти МРТ для планирования или наведения СЛТТ, не являются хорошими кандидатами для этого метода. В целом СЛТТ предпочтительна для пациентов с благоприятным прогнозом, включая:

• Ограниченное системное заболевание (олигометастатический процесс)
• Небольшой объём поражения позвоночника (1–3 смежных уровня)
• Ограниченное эпидуральное распространение (по шкале ЭКСМ)
• Относительно стабильный позвоночник (по шкале SINS)

В клинической практике радиологи указывают значения SINS и ЭКСМ для всех исследований метастазов в позвоночник, что помогает определить срочность и тактику лечения. Для SINS обычно указывают уровень с наивысшим score при множественном поражении, для ЭКСМ — каждый уровень с эпидуральным распространением.

Предлечебная визуализация перед СЛТТ: подготовка к лечению

Планирование лечения с предлечебной визуализацией и контурированием опухоли критически важно для точного подведения абляционных доз к мишени и защиты здоровых тканей. Это требует точного и воспроизводимого позиционирования пациента.

Передозировка спинного мозга возможна при минимальных движениях пациента (всего 1 мм) или если эпидуральная опухоль контактирует со спинным мозгом. Лучевой миелит (воспаление спинного мозга) — редкое (0,4%), но крайне опасное и инвалидизирующее позднее осложнение СЛТТ.

В большинстве центров предлечебную визуализацию проводят в течение недели до лечения, предпочтительно как можно ближе к его началу. Группа SPINE в нейроонкологии рекомендует использовать и КТ, и стандартную МРТ в предлечебной подготовке.

КТ лучше визуализирует костные изменения и эрозии, необходима для оценки SINS, но менее точна для оценки инфильтрации мягких тканей и костного мозга. Руководства SPINE рекомендуют толщину срезов КТ ≤2 мм, в идеале ≤1 мм, для планирования лечения.

МРТ — золотой стандарт для выявления и характеристики метастазов в позвоночник и рекомендуется для предлечебной визуализации. Как при одиночных, так и при множественных метастазах рекомендуется полная МРТ позвоночника, поскольку дополнительные очаги нередки.

В клинической практике используют МРТ-сканеры 1,5 Тл и 3 Тл. Рекомендуемые последовательности для планирования СЛТТ — нативные объёмные Т1- и Т2-взвешенные изображения. Сагиттальные Т1-взвешенные и STIR-последовательности обычно наиболее информативны для обнаружения метастазов.

Трёхмерные изотропные МРТ-исследования облегчают совмещение с КТ для планирования. Они позволяют выполнять multiplanar реконструкции без потери качества. Современные методы ускорения 3D-МРТ, такие как compressed sensing и AI-шумоподавление, показали преимущества 3D- над 2D-МРТ для планирования СЛТТ.

Визуализация для планирования лечения: точное картирование

Группа SPINE рекомендует включать и КТ, и стандартную МРТ в визуализацию для планирования СЛТТ для комплексной оценки костных и мягкотканных структур. Для соблюдения допустимых доз на критические органы необходимо их точное контурирование.

Планирование лечения включает определение нескольких объёмов:

• Объём макроскопической опухоли (ОМО): включает видимую на МРТ метастатическую опухоль и её эпидуральные/паравертебральные компоненты.
• Клинический объём мишени (КОМ): охватывает анатомический compartment с ОМО и прилегающие зоны потенциального микроскопического распространения.
• Планируемый объём мишени (ПОМ): добавляет запас к КОМ для компенсации движений (дыхание, смещения тела).

Включение всего поражённого тела позвонка в КОМ ассоциировано с лучшим локальным контролем после СЛТТ. Разные центры используют расширение ПОМ от 0 до 3 мм.

У послеоперационных пациентов с рецидивом или остаточной опухолью КОМ должен включать зону предлечебного костного и эпидурального поражения, а также окружающие структуры с риском микроинфильтрации. Границы КОМ могут определяться на основе типичных паттернов рецидивов.

СЛТТ требует точного позиционирования пациента и мишени для полного охвата КОМ при минимизации облучения органов риска. Движения пациента учитывают расширением ПОМ на 1,5 мм за пределы КОМ и использованием устройств для жёсткой иммобилизации.

Информация об источнике

Название оригинальной статьи: The Role of CT and MR Imaging in Stereotactic Body Radiotherapy of the Spine: From Patient Selection and Treatment Planning to Post-Treatment Monitoring

Авторы: Javid Azadbakht, Amy Condos, David Haynor, Wende N. Gibbs, Pejman Jabehdar Maralani, Arjun Sahgal, Samuel T. Chao, Matthew C. Foote, John Suh, Eric L. Chang, Matthias Guckenberger, Mahmud Mossa-Basha, Simon S. Lo

Публикация: Cancers 2024, 16(21), 3692

Примечание: Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемых исследованиях и предназначена для доступного представления сложной медицинской информации образованным пациентам и их семьям.