Восстановление после операции на ободочной кишке: влияет ли сторона операции на скорость возвращения функции кишечника?

Оглавление

• Основные положения
• Введение: почему восстановление кишечника после операции на ободочной кишке имеет значение
• Методы исследования: как проводилось исследование
• Ключевые результаты: сравнение резекций левой и правой половины ободочной кишки
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения: что это исследование не смогло доказать
• Рекомендации: что должен знать пациент
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• В исследовании 94 пациентов первая дефекация произошла в среднем через 2,5 дня после резекции левой половины ободочной кишки и через 4 дня после резекции правой половины.
• Пациенты после операции на правой половине ободочной кишки могут ожидать первой дефекации примерно на 4-й день; пациенты после операции на левой половине — примерно на 2,5-й день, однако индивидуальное восстановление может варьироваться.

Введение: почему восстановление кишечника после операции на ободочной кишке имеет значение

Ободочная кишка (толстый кишечник) является конечным отделом пищеварительного тракта, отвечающим за всасывание воды и электролитов, а также за продвижение отходов к прямой кишке. Когда такое заболевание, как рак ободочной кишки, дивертикулит или воспалительное заболевание кишечника повреждает часть ободочной кишки, хирургам может потребоваться удалить пораженный сегмент — процедура, называемая колэктомией.

Резекция правой половины ободочной кишки удаляет начало ободочной кишки, включая слепую и восходящую ободочную кишку, где тонкая кишка (подвздошная кишка) соединяется с толстой. Резекция левой половины ободочной кишки удаляет нисходящую и сигмовидную ободочную кишку. В обеих операциях здоровые концы кишечника обычно соединяются в ходе процедуры, известной как первичный анастомоз.

После любой колэктомии одной из самых долгожданных вех является возвращение функции кишечника. Отхождение газов (метеоризм) и первая дефекация сигнализируют о том, что кишечник «просыпается» после анестезии и восстанавливается после хирургического вмешательства. Эти вехи определяют ключевые решения: когда пациент может начать нормально питаться, когда можно снизить дозу обезболивающих препаратов и когда пациент может безопасно выписаться домой.

Иногда, однако, кишечник не восстанавливается promptly. Послеоперационный парез кишечника (ПОПИ) — это временный немеханический паралич кишечника, вызывающий вздутие живота, тошноту, рвоту и невозможность отхождения газов или кала. Когда он длится более четырех дней, его называют длительным послеоперационным парезом кишечника, и он является основной причиной задержки выписки и увеличения затрат на здравоохранение. Предыдущие исследования, приведенные в этой статье, показали, что ПОПИ также создает значительную экономическую нагрузку в Соединенных Штатах (Iyer et al., 2009; Asgeirsson et al., 2010; Goldstein et al., 2007).

Несмотря на важность восстановления кишечника, было удивительно мало данных, которые могли бы помочь сформировать ожидания относительно того, по-разному ли восстанавливаются левые и правые отделы после резекции. Более ранние исследования (Kwaan et al., 2013; Hinojosa et al., 2007; Masoomi et al., 2011; Rana et al., 2007; Turrado-Rodriguez et al., 2016) сравнивали общие исходы — осложнения, смертность и продолжительность пребывания в стационаре — после колэктомии на левых и правых отделах ободочной кишки, но ни одно из них не дало окончательного ответа на вопрос о том, как быстро возвращается функция кишечника. В результате хирурги имели разные представления об этом процессе, что затрудняло информирование пациентов перед операцией и планирование индивидуального пути послеоперационного восстановления.

Целью данного исследования было проспективное сравнение восстановления функции кишечника после резекции ободочной кишки на левых и правых отделах, то есть наблюдение за пациентами в реальном времени и точная фиксация момента, когда их кишечник начал работать снова.

Методы исследования: как проводилось исследование

Исследовательская группа под руководством Ланса Юана и коллег из Университета Окленда и Оклендской городской больницы в Новой Зеландии проанализировала проспективно собранные данные от 94 последовательных пациентов, перенесших плановые (запланированные, не экстренные) резекции толстой кишки с первичным анастомозом.

Ключевые аспекты дизайна исследования:

• Количество пациентов: всего 94 последовательных пациента; у 42 была резекция на левых отделах, а у 52 — на правых.
• Место проведения: Оклендская городская больница, третичный реферальный центр в Новой Зеландии.
• Критерии включения: плановые резекции толстой кишки с первичным анастомозом (восстановление непрерывности кишечника).
• Критерии исключения: пациенты, которым была наложена илеостома (хирургическое выведение петли тонкой кишки на переднюю брюшную стенку), были исключены из исследования.
• Первичная конечная точка: время до первой дефекации (первого стула) после операции. Важно отметить, что пациенты с длительным послеоперационным парезом кишечника были исключены из этого первичного анализа, поэтому сравнение отражало пациентов, у которых восстановление кишечника протекало по «типичному» сценарию.
• Вторичные конечные точки: продолжительность пребывания в стационаре, частота длительного послеоперационного пареза кишечника и другие осложнения. Осложнения оценивались по классификации Клавьена - Диндо (Clavien et al., 2009), широко используемой стандартной шкале.

Для основного сравнения исследователи использовали анализ времени до наступления события с применением теста Лог-ранка (Мантеля-Кокса), статистического метода, который сравнивает скорость наступления события (в данном случае первой дефекации) в двух группах с течением времени. Этот подход хорошо подходит для данных о восстановлении, поскольку он использует информацию от каждого пациента вплоть до момента наступления события.

Результаты исследования были представлены на ежегодном научном конгрессе Королевского австралийского колледжа хирургов (RACS) 2016 года в Брисбене и впоследствии опубликованы в журнале ANZ Journal of Surgery 02 ноября 2016 года.

Ключевые результаты: сравнение резекции на левых и правых отделах

В исследовании были получены три основных вывода, каждый из которых имеет прямое отношение к пациентам, восстанавливающимся после операции на ободочной кишке.

1. Частота осложнений, продолжительность пребывания в стационаре и частота пареза кишечника были схожими в обеих группах.

• Частота осложнений не имела статистически значимых различий (P = 0,1).
• Продолжительность пребывания в стационаре была практически одинаковой (P = 0,9).
• Частота длительного послеоперационного пареза кишечника не имела статистически значимых различий (P = 0,2).

Простыми словами: проведение операции на левом или правом отделе ободочной кишки не оказывало существенного влияния на общий риск осложнений, количество дней пребывания в стационаре или вероятность развития длительного пареза кишечника.

2. Функция кишечника восстанавливалась быстрее после резекций левой половины ободочной кишки.

Среди пациентов, у которых не развился длительный послеоперационный парез кишечника, те, кому была выполнена резекция левой половины ободочной кишки, впервые опорожнили кишечник в медиане через 2,5 дня, по сравнению с 4 днями у пациентов после резекции правой половины ободочной кишки. Эта разница статистически значима (P = 0,03 по критерию Лог-ранк (Мантеля — Кокса)).

Что означает p-значение 0,03? Это значит, что вероятность того, что такая большая разница (1,5 дня) возникла бы исключительно из-за случайных колебаний, составляет всего около 3%. В медицинских исследованиях p-значение менее 0,05 считается статистически значимым, поэтому данный результат уверенно превышает этот порог.

3. Объем удаленной части кишечника имел значение для операций на правой половине, но не для левой.

Была выявлена связь между длиной резецированного участка кишечника и временем восстановления функции кишечника при резекциях правой половины ободочной кишки (P = 0,02) — это означает, что при удалении более длинного сегмента правой половины ободочной кишки восстановление функции занимало больше времени. Однако для резекций левой половины ободочной кишки такой зависимости не наблюдалось (P = 0,9).

Этот результат предполагает, что правая половина ободочной кишки может играть более важную биологическую роль в координации возобновления нормальной моторики кишечника после операции, либо что резекции правой половины вызывают более серьезное нарушение регуляторных зон кишечника при удалении большего объема ткани.

Почему резекции правой половины могут протекать медленнее? Авторы отмечают, что причина в настоящее время неизвестна. Они ссылаются на исследования моторики толстой кишки и концепцию «прямокишечного стража» (Rao & Welcher, 1996; Dinning et al., 2014; Patton et al., 2013), указывая на то, что разные участки ободочной кишки обладают различной моторной активностью, которая координирует продвижение содержимого. Удаление большей части правой половины ободочной кишки может нарушить эти паттерны более значительно, чем аналогичное удаление на левой стороне.

Клинические последствия: что это значит для пациентов

Эти результаты помогают сформировать более реалистичные ожидания у пациентов и их семей перед операцией на ободочной кишке.

Для пациентов, перенесших левостороннюю колэктомию, разумным ожиданием является то, что первое опорожнение кишечника может произойти примерно в 2-й или 3-й день после операции. Для тех, кому выполнена правосторонняя колэктомия, это может произойти примерно в 4-й день. Это не означает, что пациенты после правосторонних операций восстанавливаются хуже — это просто отражает иной, но все еще нормальный, путь восстановления.

Также важно подчеркнуть, что в обеих группах длительность общей госпитализации была схожей (P = 0,9) и частота осложнений была сопоставимой (P = 0,1). Разница в 1,5 дня во времени первого опорожнения кишечника не привела к более длительной госпитализации или большему числу осложнений. Современные протоколы ускоренного восстановления после хирургических вмешательств (Basse et al., 2000), по-видимому, хорошо учитывают эти различия.

Эти результаты также дополняют растущий объем исследований о том, следует ли по-разному управлять правосторонними и левосторонними колэктомиями в рамках программ ускоренного восстановления после хирургических вмешательств (ERAS). Предыдущее исследование Kummer и коллег (2016) сравнивало функциональное восстановление после правосторонних и левосторонних колэктомий, и текущее исследование предполагает, что такие программы могут нуждаться в интерпретации с учетом стороны хирургического вмешательства.

Для каждого отдельного пациента ключевые выводы таковы:

• После резекции правой половины ободочной кишки восстановление кишечника может занимать в среднем примерно на 1,5 дня больше, чем после левой; однако в этом исследовании это не привело к более длительной госпитализации.
• Сторона операции определяется расположением заболевания, а не предпочтением более быстрого восстановления. Пациентам не следует считать одну операцию «лучше» другой.
• Если удален более длинный сегмент правой половины ободочной кишки, пациентам может потребоваться немного больше терпения для возобновления работы кишечника.

Ограничения: что это исследование не смогло доказать

Как и в любом отдельном исследовании, существуют ограничения, которые пациентам и клиницистам следует учитывать при интерпретации результатов.

• Наблюдательный дизайн: Это не было рандомизированным контролируемым исследованием. Сторона операции у пациентов определялась их заболеванием, а не случайным распределением. Поэтому исследование не может окончательно доказать, что сторона хирургического вмешательства вызывает разницу в восстановлении; оно может лишь показать ассоциацию.
• Один центр: Все 94 пациента лечились в одном учреждении (Auckland City Hospital), что может ограничивать возможность обобщения результатов для других больниц с разными протоколами и контингентами пациентов.
• Малый размер выборки: В исследовании было всего 42 пациента с локализацией слева и 52 — справа, что делает его относительно небольшим и ограничивает статистическую мощность, особенно при выявлении различий во вторичных исходах.
• Исключение пациентов с илеостомой: Пациентам, которым потребовалась илеостома, не проводились основные анализы, поэтому полученные результаты могут не применяться к наиболее сложным случаям, когда кишечник не соединяется непосредственно.
• Исключение пациентов с длительным послеоперационным парезом кишечника из первичного анализа: Вывод о более быстром восстановлении на стороне слева относится конкретно к пациентам, у которых не развился длительный послеоперационный парез кишечника. Пациенты с таким осложнением анализировались отдельно, и в этой группе значимых различий между сторонами не выявлено (p-значение = 0,2).
• Отсутствие известного механизма: Исследование не установило причину, по которой восстановление на стороне справа происходит медленнее. Это остается открытым биологическим вопросом, который, по словам авторов, "заслуживает дальнейшего внимания".
• Потенциальные смешивающие факторы: Хотя группы сравнивались проспективно, анализ мог не учесть в полной мере все возможные различия между пациентами, такие как возраст, принимаемые препараты или хирургический подход.

Рекомендации: что должен знать пациент

Основываясь на результатах этого исследования и более широком объеме знаний о восстановлении кишечника после колоректальных операций, ниже приведены практические рекомендации для пациентов, которым предстоит колэктомия:

1. Обсудите с вашим хирургом ожидаемые сроки восстановления. Задавайте конкретные вопросы о восстановлении кишечника. В среднем у пациентов после операций на правой стороне стул может отходить примерно на 4-й день после операции, а у пациентов после операций на левой стороне — на 2,5-й день; однако каждый пациент уникален, и эти цифры являются медианами, а не гарантиями.
2. Не сравнивайте себя слишком близко с другими пациентами. Небольшие различия во времени «пробуждения» кишечника являются нормой. Это исследование показало, что даже разница в 1,5 дня не влияет на общую продолжительность пребывания в стационаре или риск осложнений.
3. Следуйте принципам ускоренного восстановления после хирургических вмешательств (ERAS). Эти протоколы — ранняя мобилизация, минимальное голодание, отказ от рутинного использования назогастральных зондов и раннее кормление — направлены на ускорение восстановления кишечника и доказали свою эффективность (Basse et al., 2000). Спросите вашу медицинскую команду, что включает их протокол.
4. Обращайте внимание на признаки длительного послеоперационного пареза кишечника. Сильное вздутие живота, дистензия живота, рвота или отсутствие отхождения газов и стула за пределами ожидаемого срока (около 4-го дня) должны стать поводом для обсуждения с вашей медицинской командой.
5. Знайте свои личные факторы риска. Предыдущие исследования Vather и коллег (2015) выявили факторы риска длительного послеоперационного пареза кишечника, а текущее исследование показало схожие частоты пареза независимо от стороны операции. Спросите своего хирурга о вашем индивидуальном профиле риска.
6. Будьте терпеливы и сохраняйте позитивный настрой. Частота осложнений и сроки пребывания в стационаре были одинаковыми в обеих группах. Немного более медленное восстановление кишечника после операции на правой стороне не является признаком того, что что-то пошло не так.

Для исследователей и клиницистов это исследование подчеркивает необходимость дальнейшего изучения механизмов восстановления толстой кишки и того, могут ли специфичные для стороны восстановления пути дополнительно улучшить результаты лечения пациентов.

Часто задаваемые вопросы

Как сторона операции на толстой кишке влияет на восстановление ее функции?

В исследовании 94 пациентов было обнаружено, что функция кишечника восстанавливалась быстрее после резекции толстой кишки слева. Пациенты после операций слева отходили первый стул в медиане через 2,5 дня, а пациенты после операций справа — примерно через 4 дня. Эта разница в 1,5 дня была статистически значимой, но не повлияла на продолжительность пребывания в стационаре или частоту осложнений.

Является ли более медленное восстановление кишечника после операции на правой стороне толстой кишки нормальным?

Да. В исследовании 94 пациентов резекции толстой кишки справа были связаны с медианным временем до первого стула в 4 дня по сравнению с 2,5 днями после резекции слева. Исследование показало схожие частоты осложнений и сроки пребывания в стационаре в обеих группах, поэтому более медленное начало считается нормальной разницей, а не чем-то неправильным.

Каково типичное время до первого стула после операции на толстой кишке?

В исследовании 94 пациентов, у которых не развился длительный послеоперационный парез кишечника, медиана времени до первого стула составила 2,5 дня после резекции левой половины ободочной кишки и 4 дня после резекции правой половины. Эти показатели являются средними значениями, поэтому восстановление у каждого человека может происходить по-разному. Наиболее точные рекомендации для вашего случая даст ваша хирургическая команда.

Означает ли более медленное восстановление на стороне правой ободочной кишки большее количество осложнений?

Нет. Исследование показало, что частота осложнений, длительность госпитализации и частота длительного послеоперационного пареза кишечника были схожими как при резекции правой, так и левой половины ободочной кишки. Более медленное восстановление функции кишечника после операции на правой стороне не привело к ухудшению общих результатов. Это считается иным, но все же нормальным паттерном восстановления.

На что мне следует обращать внимание после операции на ободочной кишке в отношении восстановления функции кишечника?

Обращайте внимание на сильное вздутие живота, увеличение объема живота, рвоту или невозможность отхождения газов и стула примерно после 4-го дня после операции. Это могут быть признаки длительного послеоперационного пареза кишечника. Если вы испытываете подобные симптомы, немедленно сообщите об этом своей медицинской команде. Также следуйте принципам ускоренного восстановления после хирургических вмешательств, таким как ранняя активизация и раннее начало питания, согласно рекомендациям.

Поможет ли получение второго мнения понять, является ли более медленное восстановление функции кишечника после операции на правой половине ободочной кишки нормальным, прежде чем я приму решение о продолжении лечения?

Второе мнение может прояснить, чего ожидать после колэктомии правой или левой половины ободочной кишки, и соответствует ли планируемая вами операция обычным паттернам восстановления. В одном проспективном сравнении 94 пациентов было показано, что после резекции правой половины ободочной кишки возвращение функции кишечника происходило медленнее (медиана 4 дня), чем после резекции левой половины (медиана 2,5 дня), при этом частота осложнений и длительность госпитализации были схожими. Поскольку выбор стороны операции диктуется локализацией заболевания, второе мнение может подтвердить, что разница в восстановлении в зависимости от стороны операции является нормальной и не служит причиной для отказа от хирургического вмешательства. Это также поможет вам обсудить протоколы ускоренного восстановления после хирургических вмешательств. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Эта статья для пациентов основана на следующем рецензируемом исследовании:

• Original title: Prospective comparison of return of bowel function after left versus right colectomy
• Authors: Lance Yuan, Gregory O'Grady, Tony Milne, Rebekah Jaung, Ryash Vather, Ian P. Bissett
• Journal: ANZ Journal of Surgery, Volume 88, Issue 4, pp. E242–E247
• First published: 02 November 2016
• DOI: https://doi.org/10.1111/ans.13823
• Citations: 24 (at the time of writing)
• Presentation: This study was presented at the Royal Australasian College of Surgeons (RACS) Annual Scientific Congress 2016 in Brisbane as a verbal presentation.

Примечание: Эта статья для пациентов предоставляется исключительно в образовательных целях и не должна заменять индивидуальные медицинские рекомендации вашей хирургической команды. Оригинальная научная статья содержит полную методологию и данные; обратитесь к вашему врачу, если вы хотите ознакомиться с ней.