Головные боли в стоматологическом кабинете: руководство для пациента по пониманию лицевой боли, расстройств челюстного сустава и их связи с головными болями

Содержание

• Ключевые моменты
• Почему это исследование важно
• Первичные и вторичные головные боли: ключевые различия
• Как проводился этот обзор
• Мигрень: больше, чем просто сильная головная боль
• Головная боль напряжения: самое распространенное расстройство головной боли
• Тригеминальные вегетативные цефалгии (ТВЦ): семейство кластерных болей
• Вторичные головные боли: когда боль вызвана другим заболеванием
• Красные флаги: когда следует обратиться за неотложной помощью
• Лицевая боль, имитирующая головную боль
• Что это значит для пациентов и врачей
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Головные боли и височно-нижнечелюстные расстройства (ВНЧР) имеют двунаправленную связь; лечение обоих состояний вместе приводит к лучшим результатам.
• Мигрень диагностируется после как минимум 5 эпизодов с такими признаками, как односторонняя пульсирующая боль, умеренная или сильная интенсивность и усиление при физической активности.
• Головная боль напряжения встречается часто, характеризуется двусторонней давящей болью, не усиливающейся при активности; лечение включает нестероидные противовоспалительные препараты и профилактические антидепрессанты.
• У 20–35% пациентов с тригеминальными вегетативными цефалгиями и лицевой болью до постановки правильного диагноза проводились ненужные стоматологические вмешательства, поэтому исключение головных болей имеет решающее значение.
• К тревожным признакам, требующим неотложной помощи, относятся громоподобная головная боль, лихорадка, неврологический дефицит, первая головная боль после 50 лет, травма или начало, связанное с беременностью.

Почему это исследование важно

Головные боли — одно из самых распространенных заболеваний в мире. Согласно глобальным оценкам, 52% населения мира испытывали головную боль за последний год. В статистике доминируют два типа: головная боль напряжения (ГБН) и мигрень, которые являются наиболее распространенными формами.

Но вот что делает эту тему особенно актуальной для стоматологических пациентов: исследователи обнаружили значительное и устойчивое совпадение между височно-нижнечелюстными расстройствами (ВНЧР) — состояниями, затрагивающими височно-нижнечелюстной сустав и жевательные мышцы, — и головными болями. Если у вас бывают головные боли, у вас может быть повышенный риск развития ВНЧР. И наоборот, если у вас есть ВНЧР, это может влиять на частоту и интенсивность ваших головных болей.

Эта двусторонняя связь означает, что совместное лечение обоих состояний необходимо для достижения лучших результатов. Авторы этого обзора подчеркивают, что стоматологи, другие медицинские работники и пациенты выигрывают, когда орофациальная боль, головные боли и ВНЧР рассматриваются как взаимосвязанные состояния, а не как отдельные проблемы.

Первичные и вторичные головные боли: ключевые различия

Понимание разницы между первичными и вторичными головными болями имеет решающее значение для правильной диагностики и лечения. Первичные головные боли — это самостоятельные расстройства: они не вызваны каким-либо основным заболеванием. Вторичные головные боли возникают вследствие основного состояния, которое, как известно, вызывает головную боль, например опухоли головного мозга, кровотечения, инфекции, проблем с шеей или челюстью либо травмы головы.

Пациенты могут испытывать несколько типов головной боли одновременно, включая как первичные, так и вторичные. Например, у человека с мигренью в анамнезе (первичная головная боль) позже может развиться головная боль, связанная с чрезмерным употреблением лекарств (вторичная головная боль), из-за приема слишком большого количества обезболивающих.

Этот обзор основан главным образом на двух установленных классификационных системах: Международной классификации головных болей третьего пересмотра (МКГБ-3) для диагностики головных болей и Международной классификации орофациальной боли (ICOP) для диагностики орофациальной боли. Рекомендации по лечению соответствуют руководствам Европейской академии неврологии.

Как проводился этот обзор

Это то, что медицинские исследователи называют нарративным обзором — всесторонним обобщением, которое синтезирует информацию из существующей научной литературы. Авторы опирались на установленные классификационные системы и высококачественные научные данные, используя классификации МКГБ-3 и ICOP в качестве ключевых ресурсов.

МКГБ-3 была разработана в сотрудничестве со Всемирной организацией здравоохранения и на основе Международной классификации болезней 11-го пересмотра. Она была построена на высококачественных доказательствах и экспертном консенсусе. Аналогичным образом ICOP была создана на основе экспертного консенсуса с участием нескольких авторитетных организаций, включая:

• Специальная группа по орофациальной и головной боли Международной ассоциации по изучению боли
• Международная сеть по методологии орофациальной боли и связанных с ней расстройств
• Американская академия орофациальной боли
• Международное общество головной боли

Для изучения совпадения между головной болью и ВНЧР авторы использовали данные систематического обзора Réus и коллег, который следовал руководству «Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов» (PRISMA). Они также провели целенаправленный поиск литературы в базах данных PubMed и Scopus, используя такие ключевые слова, как «головная боль», «височно-нижнечелюстное расстройство», «ВНЧР», «орофациальная боль» и «коморбидность».

Поиск был ограничен англоязычными рецензируемыми исследованиями с участием людей. Рассматривались все дизайны исследований — включая наблюдательные, экспериментальные и обзоры — если они были клинически значимы для взаимосвязи между головной болью и височно-нижнечелюстными расстройствами. Рекомендации по ведению головной боли были адаптированы из Европейской академии неврологии, которая использовала строгий доказательный подход для обеспечения пациентоориентированных рекомендаций.

Мигрень: больше, чем просто сильная головная боль

Мигрень является третьим по распространённости заболеванием в мире и седьмой ведущей причиной инвалидности, с неизменно высокими показателями лет жизни с инвалидностью на протяжении времени. Это не просто неприятное состояние — это серьёзная проблема общественного здравоохранения, которая в огромной степени влияет на качество жизни.

У кого возникает мигрень?

Примерно у одной трети пациентов с мигренью наблюдается аура — обратимые очаговые неврологические симптомы, возникающие до начала головной боли. Среди тех, кто испытывает ауру, 90% сообщают о зрительных нарушениях, что делает их наиболее распространённым типом. Другие типы ауры включают сенсорные, речевые и двигательные симптомы, и у некоторых пациентов могут наблюдаться несколько типов ауры.

Распространённость мигрени в 2–3 раза выше у женщин, чем у мужчин, в репродуктивном возрасте. У части женщин наблюдается менструальная мигрень, приступы которой достигают пика вблизи менструации. Это в значительной степени объясняется быстрым предменструальным снижением уровня эстрогена — часто называемым «гипотезой отмены эстрогена», — которое влияет на модуляцию боли и способствует высвобождению пептидов, связанных с геном кальцитонина (CGRP), и простагландинов.

Как диагностируется мигрень

Для постановки диагноза мигрени у пациента должно быть не менее 5 эпизодов и не менее 2 из следующих 4 характеристик:

1. Односторонняя головная боль (боль с одной стороны головы)
2. Пульсирующий характер боли
3. Боль умеренной или сильной интенсивности
4. Боль усиливается при обычной физической активности (например, при ходьбе или подъёме по лестнице)

Кроме того, другой диагноз по ICHD-3 не должен лучше объяснять головные боли. Состояния, которые могут имитировать мигрень, включают головную боль напряжения, кластерную головную боль, острую глаукому, патологию околоносовых пазух, расслоение сонной артерии, височный артериит и другие патологии, вызывающие повышение внутричерепного давления.

Варианты лечения мигрени

Лечение делится на две основные категории: абортивное (купирование уже начавшегося приступа) и профилактическое (предотвращение будущих приступов).

Абортивные методы лечения включают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, напроксен или диклофенак; парацетамол/ацетаминофен; ацетилсалициловую кислоту (аспирин); и триптаны.

Профилактические (превентивные) методы лечения включают:

• Бета-блокаторы (например, пропранолол, метопролол, атенолол, бисопролол)
• Противосудорожные препараты (например, топирамат, вальпроевая кислота)
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (например, кандесартан)

Новые лекарства показывают многообещающие результаты. Моноклональные антитела к CGRP и блокаторы рецепторов CGRP представляются перспективными для профилактики мигрени. Исследователи обнаружили, что ботулинический нейротоксин типа A (Ботокс) эффективен для профилактики хронической мигрени, хотя он не показал существенного преимущества по сравнению с плацебо при эпизодической мигрени.

Некоторые пищевые добавки, включая магний, рибофлавин и коэнзим Q10, изучались для профилактики мигрени, и предварительные данные указывают на потенциальную пользу. Однако официальные руководства по лечению мигрени их не одобряют, поскольку подтверждающие данные остаются ограниченными и противоречивыми в разных исследованиях.

Нефармакологические подходы, включая нейромодуляцию, когнитивно-поведенческую терапию, биологическую обратную связь и техники релаксации, могут быть полезны в качестве дополнения к медикаментозному лечению. Эти стратегии могут снизить потребность в лекарствах и поддержать мультидисциплинарный подход к лечению, хотя доказательная база остается ограниченной.

Головная боль напряжения: самое распространенное расстройство головной боли

Головная боль напряжения (ГБН) является вторым по распространенности заболеванием в мире. В популяционном исследовании 87% участников сообщили о ГБН в течение последнего года. Общая распространенность в течение жизни составляет 78%, и она выше у женщин (88%), чем у мужчин (69%).

Распространенность ГБН достигает пика в возрасте от 30 до 39 лет как у мужчин (42,3%), так и у женщин (46,9%). Это означает, что значительная часть взрослых трудоспособного возраста — демографическая группа, включающая многих стоматологических пациентов, — активно сталкивается с этим состоянием.

Как диагностируется ГБН

Для постановки диагноза головной боли напряжения у пациента должно быть не менее 10 эпизодов и как минимум 2 из следующих 4 характеристик:

1. Двусторонняя головная боль (боль с обеих сторон головы)
2. Давящий или сжимающий характер боли (непульсирующая, часто описывается как обруч или тиски вокруг головы)
3. Легкая или умеренная интенсивность
4. Боль не усиливается при обычной физической активности

По сравнению с мигренью, головную боль напряжения можно считать «без характерных признаков», поскольку она не сопровождается тошнотой, рвотой и повышенной чувствительностью к свету и звуку, которые обычно сопутствуют мигрени.

Хроническая ГБН определяется как возникающая 15 или более дней в месяц в течение как минимум 3 месяцев, тогда как эпизодическая ГБН возникает менее 14 дней в месяц.

Лечение головной боли напряжения

Абортивное лечение включает нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, напроксен, диклофенак), парацетамол/ацетаминофен и ацетилсалициловую кислоту. Профилактическое лечение включает определенные антидепрессанты: амитриптилин, венлафаксин и миртазапин.

В целом существует ограниченная доказательная база в поддержку нефармакологических методов лечения именно ГБН. Однако обучение пациентов, избегание триггеров, поведенческая терапия, физиотерапия, трудотерапия и изменения образа жизни (такие как правильная гидратация, диета и режим сна) показали благоприятные эффекты для пациентов.

Тригеминальные вегетативные цефалгии (ТВЦ): семейство кластерных головных болей

Тригеминальные вегетативные цефалгии (ТВЦ) — это семейство расстройств головной боли, включающее кластерную головную боль, пароксизмальную гемикранию, кратковременные односторонние невралгиформные приступы головной боли и гемикранию континуа. Эти состояния имеют схожие клинические признаки и характеризуются сильной односторонней болью, сопровождающейся вегетативными симптомами.

ТВЦ встречаются гораздо реже, чем мигрень или головная боль напряжения. Оценочная годичная распространенность этих состояний составляет:

• Кластерная головная боль: 0,02%–0,1% населения
• Пароксизмальная гемикрания: примерно 0,05% населения
• Кратковременные односторонние невралгиформные головные боли с инъекцией конъюнктивы и слезотечением: примерно 0,1% населения

Это нечастые состояния, но они крайне важны для стоматологической практики по важной причине: боль при ТАЦ может отдавать в верхнюю и нижнюю челюсть (верхнечелюстную и нижнечелюстную области), что приводит к ошибочному диагнозу стоматологической патологии или височно-нижнечелюстного расстройства. Это не просто теория — литература подтверждает, что 20–35% пациентов с ТАЦ, испытывающих лицевую боль, перенесли ненужные стоматологические вмешательства до постановки правильного диагноза.

Диагностические признаки ТАЦ

Общие признаки ТАЦ (подробно описанные в Таблице 1 обзора) включают:

• Односторонняя головная боль, обычно в глазничной, надглазничной или височной областях
• Острая и колющая боль высокой интенсивности
• Как минимум один сопутствующий вегетативный симптом на той же стороне, что и боль, например:
  • Инъекция конъюнктивы (покраснение глаза)
  • Слезотечение
  • Заложенность носа или насморк
  • Птоз (опущение века) или миоз (сужение зрачка)
  • Потливость лба и лица
  • Отек века (припухлость)

Продолжительность и частота различаются между подтипами ТАЦ. Приступы кластерной головной боли длятся от 15 до 180 минут и возникают от 1 раза в 2 дня до 8 раз в день. Приступы пароксизмальной гемикрании длятся от 2 до 30 минут и возникают более 5 раз в день, с полным ответом на индометацин (НПВП). Кратковременные односторонние невралгиформные приступы головной боли длятся от 1 до 600 секунд и возникают как минимум один раз в день. Гемикрания континуа присутствует не менее 3 месяцев с обострениями интенсивности и также абсолютно отвечает на индометацин.

Лечение ТАЦ

Абортивное лечение кластерной головной боли включает кислородную терапию и суматриптан подкожно. Профилактическое лечение включает верапамил, топирамат, литий и блокады большого затылочного нерва. Кортикостероиды могут применяться при эпизодической кластерной головной боли в качестве переходной терапии (например, пока верапамил не начнет действовать), но длительное применение не рекомендуется из-за нежелательных эффектов продолжительного использования стероидов.

Индометацин является основным профилактическим средством при пароксизмальной гемикрании и гемикрании континуа, и его эффективность также служит ключевым диагностическим признаком — такого ответа не наблюдается при мигрени или других ТАЦ. При возникновении желудочно-кишечных побочных эффектов одновременно можно назначить ингибиторы протонной помпы; в качестве альтернативы могут использоваться блокады большого затылочного нерва и ингибиторы ЦОГ-2 (тип НПВП).

При кратковременных односторонних невралгиформных приступах головной боли ламотриджин является основным средством лечения, за ним следуют габапентин и топирамат.

Вторичные головные боли: когда боль вызвана другим заболеванием

Вторичные головные боли возникают из-за основного заболевания, которое, как известно, вызывает головную боль, например опухоли головного мозга, кровотечения, инфекции, боли в шее или челюсти либо травмы головы. В обзоре рассматриваются две вторичные головные боли, часто наблюдаемые у пациентов с орофациальной болью: головная боль, связанная с ВНЧР (ГБ-ВНЧР), и головная боль, связанная с избыточным применением лекарственных препаратов (ГБИП).

Головная боль, связанная с ВНЧР (ГБ-ВНЧР)

Головная боль, связанная с ВНЧР (ГБ-ВНЧР), — это головная боль, вызванная височно-нижнечелюстным расстройством; обычно она изменяется под влиянием функции челюсти или парафункции, такой как бруксизм (скрежетание зубами). Этот тип головной боли обычно двусторонний (затрагивает обе стороны головы) и имеет давящий характер.

В ретроспективном исследовании ученые обнаружили, что у пациентов с ГБ-ВНЧР отмечалось не только большее число болезненных участков в области головы и шеи, но и более высокая интенсивность боли при ВНЧР по сравнению с пациентами с ВНЧР без головных болей.

Диагностические критерии ГБ-ВНЧР: диагноз соответствует любой головной боли при наличии как минимум 2 из следующих 3 критериев причинной связи:

1. Головная боль усиливается при движении челюсти, функции челюсти (например, жевании) или парафункции челюсти (например, бруксизме)
2. Головная боль возникла во временной связи с началом ВНЧР или привела к его выявлению
3. Головная боль провоцируется пальпацией височной мышцы (основной жевательной мышцы сбоку головы) или пассивным движением челюсти, при этом головная боль затрагивает жевательные структуры с одной или обеих сторон

Можно спорить о том, является ли ГБ-ВНЧР отдельной нозологической формой или просто болезненным проявлением ВНЧР в области височной мышцы.

Лечение: Насколько нам известно, рандомизированных контролируемых исследований, специально оценивающих лечение ГБ-ВНЧР, не проводилось. Однако обычно рекомендуется лечить основное ВНЧР, поскольку считается, что именно оно является первоначальной причиной. Поскольку исследователи установили, что ГБ-ВНЧР, скорее всего, представляет собой боль в височной мышце, лечение может быть направлено именно на эту мышцу — например, с помощью лечебных инъекций или физиотерапии.

Головная боль, связанная с избыточным применением лекарственных препаратов (ГБИП)

Головная боль, связанная с избыточным применением лекарственных препаратов, определяется как головная боль, возникающая 15 или более дней в месяц у пациента с уже существующей первичной головной болью; она развивается из-за избыточного применения лекарств, используемых для лечения симптомов основной головной боли. Распространенность ГБИП в общей популяции составляет от 1% до 2%.

Конкретные препараты, способствующие развитию ГБИП, со временем и в разных регионах менялись. Основные ограничения по применению лекарств для предотвращения этого состояния:

• Эрготамин, триптаны, опиоиды и комбинированные анальгетики: не более 9 дней в месяц
• Простые анальгетики, такие как парацетамол/ацетаминофен, НПВП и ацетилсалициловая кислота: не более 14 дней в месяц

Лечение: Основой лечения ГБИП является прекращение приема препарата, вызвавшего избыточное применение, в сочетании с обучением и консультированием пациента. Рандомизированное контролируемое исследование показало, что нет разницы между одновременным началом отмены препарата и началом профилактического лечения, профилактическим лечением без отмены и началом отмены с последующим добавлением профилактического лечения.

Рекомендуется вести пациентов с диагнозом ГБИП с использованием мультидисциплинарного подхода, включая неврологов или специалистов по боли и поведенческих психологов. Новые данные показывают, что сочетание моноклональных антител против CGRP с традиционным фармакологическим лечением может давать лучшие результаты по сравнению с применением каждой стратегии по отдельности.

Тревожные признаки: когда следует обратиться за неотложной помощью

Помимо рассмотренных выше головных болей, существуют определенные симптомы, которые указывают на более высокую срочность и требуют немедленного направления к специалисту или оказания неотложной помощи из-за риска злокачественных новообразований или жизнеугрожающих состояний. На основании исследования До и коллег ниже приведены предупреждающие признаки вторичных головных болей:

• Необъяснимые системные симптомы, включая лихорадку
• Новообразование и злокачественное новообразование в анамнезе (рак)
• Неврологический дефицит, включая снижение сознания или дисфункцию
• Внезапное или резкое начало головных болей (часто описываемых как «громоподобная головная боль»)
• Первое появление головной боли в возрасте 50 лет или старше
• Головная боль, характер которой изменился или которая возникла недавно
• Головная боль, изменяющаяся при перемене положения головы
• Головная боль, провоцируемая физической нагрузкой, кашлем или чиханием
• Наличие отёка диска зрительного нерва (отёк диска зрительного нерва, выявляемый при осмотре глаз)
• Прогрессирующие головные боли и нетипичная картина
• Появление головной боли во время беременности или в послеродовом периоде
• Вегетативные симптомы и болезненность глаза
• Появление головной боли после физической травмы головы
• Заболевание иммунной системы, такое как ВИЧ, потенциально связанное с оппортунистическими инфекциями
• Новое лекарство при появлении головной боли или злоупотребление обезболивающими — возможна несовместимость препаратов

Если вы испытываете какие-либо из этих тревожных признаков вместе с головной болью, вам следует незамедлительно обратиться за неотложной медицинской помощью.

Лицевая боль, имитирующая головные боли

Классификация ICOP выделяет семейство диагнозов, при которых лицевая боль возникает без какой-либо головной боли, но имеет характеристики, сходные с первичными головными болями. Эти состояния встречаются нечасто, и научной информации о них ограничено. Однако они чрезвычайно важны в стоматологической практике, поскольку могут приводить к путанице со стоматологическими заболеваниями.

Орофациальная мигрень

Орофациальная мигрень — это боль исключительно в орофациальной области (лицо, рот и челюсть) без головной боли, но с характеристиками и сопутствующими признаками мигрени, описанными в ICHD-3.

Цифры говорят о важном: у 58 из 1176 пациентов (4,9%) с мигренью мигрень проявлялась изолированной лицевой болью. Из них у 84,5% боль локализовалась в зоне верхнечелюстной ветви тройничного нерва (V2) (область щеки), далее следовали 10,3% с поражением как верхнечелюстной, так и нижнечелюстной ветвей (V2-V3) (область щеки и челюсти) и 5% только с поражением нижнечелюстной ветви (V3) (область челюсти). Кроме того, исследования показывают, что пациенты с мигренью и лицевой болью испытывают больше тригеминальных вегетативных симптомов (таких как слезотечение, покраснение глаза или заложенность носа), чем пациенты без лицевой боли.

Диагностические критерии: Для постановки диагноза орофациальной мигрени у пациента должно быть не менее 5 эпизодов, соответствующих как минимум 2 из следующих 4 характеристик:

1. Односторонняя локализация
2. Пульсирующий характер боли
3. Умеренная или сильная интенсивность
4. Усиление при обычной физической активности

Лечение: Рандомизированных клинических исследований, посвященных лечению именно орофациальной мигрени, не проводилось. Однако в нескольких сериях случаев было обнаружено, что пациенты с орофациальной мигренью хорошо реагируют на триптаны, а профилактические препараты, такие как бета-блокаторы, топирамат и вальпроевая кислота, могут привести к значительному снижению частоты приступов. Рекомендуется следовать рекомендациям по абортивному и профилактическому лечению мигрени и при орофациальной мигрени.

Тригеминальная вегетативная орофациальная боль

Тригеминальная вегетативная орофациальная боль представляет собой приступы боли исключительно в орофациальной области без головной боли, но с характеристиками и сопутствующими признаками расстройств ТАЦ, описанных в МКГБ-3. Согласно нескольким исследованиям, эти приступы обычно возникают в средней части лица, нижнечелюстной и внутриротовой областях.

Лечение: Орофациальные кластерные атаки хорошо поддаются абортивным препаратам, таким как кислород и триптаны, а также профилактическим препаратам, таким как преднизолон и верапамил. Эти состояния, по-видимому, реагируют аналогично их головным аналогам, и поэтому их следует лечить в соответствии с рекомендациями по ТАЦ.

Нейроваскулярная орофациальная боль

Нейроваскулярную орофациальную боль обычно можно отличить от орофациальной мигрени по локализации и характеру боли. В общей сложности 23 из 328 пациентов (7%) с орофациальной болью был поставлен диагноз нейроваскулярной орофациальной боли, и локализация боли чаще всего отмечалась в ротовой и периоральной области (внутри и вокруг рта) — этот вывод подтверждается другим исследованием.

Для постановки диагноза необходимо наличие как минимум 5 эпизодов лицевой боли с характерными признаками, указанными в Таблице 3 обзора.

Что это значит для пациентов и клиницистов

Взаимосвязь между головными болями и ВНЧР клинически значима и двунаправлена. Головные боли могут повышать риск развития ВНЧР, и, наоборот, ВНЧР может влиять на частоту и интенсивность головных болей. Это создает клиническую реальность, при которой лечение одного состояния без учета другого может привести к неоптимальным результатам.

Авторы подчеркивают важность междисциплинарного ведения и тщательного диагностического подхода для улучшения результатов лечения пациентов с сопутствующими головными болями и ВНЧР. Для стоматологов и других медицинских работников крайне важно распознавать взаимосвязь орофациальной боли, головных болей и ВНЧР. Это понимание способствует более точной диагностике, поощряет междисциплинарное сотрудничество и является наилучшим подходом к улучшению ухода за пациентами и результатов лечения.

Пожалуй, самая поразительная статистика, значимая для пациентов, такова: среди пациентов с ТАЦ, испытывающих лицевую боль, от 20% до 35% перенесли ненужные стоматологические вмешательства до постановки правильного диагноза. Это подчеркивает важность исключения головных болей перед проведением инвазивных стоматологических процедур, особенно при нетипичной картине боли.

Ограничения исследования

При интерпретации результатов этого обзора следует учитывать несколько ограничений:

• Это нарративный обзор, а не систематический обзор, что означает, что отбор и интерпретация исследований основаны на экспертной оценке и могут не охватывать всю полноту доступных доказательств.
• Специальных рандомизированных контролируемых исследований по лечению ГАТВНЧР не проводилось, поэтому рекомендации по лечению основаны на клиническом опыте и экстраполяции данных по смежным состояниям.
• Для орофациальной мигрени и связанных с ней лицевых проявлений рандомизированных клинических исследований эффективности лечения не проводилось; данные получены из серий случаев и наблюдательных исследований, которые обеспечивают более низкий уровень доказательности.
• Состояния, описываемые как «орофациальная боль, напоминающая проявления первичной головной боли», встречаются нечасто, и научной информации о них мало, что ограничивает надежность любых выводов об их диагностике и лечении.
• Доказательства в поддержку нефармакологических подходов как при мигрени, так и при ГБН остаются ограниченными и неоднородными, поэтому официальные руководства пока не дают им решительной поддержки.

Рекомендации для пациентов

На основе этого обзора приведены практические рекомендации для пациентов, испытывающих головные боли, лицевые боли или и то, и другое:

1. Если у вас есть и головные боли, и боль в челюсти, сообщите своему стоматологу об обоих симптомах. Поскольку головная боль и дисфункция височно-нижнечелюстного сустава являются двунаправленными состояниями, лечение только одного из них может не полностью устранить ваши симптомы. Ваш стоматолог или врач должен оценить оба состояния.
2. Тщательно отслеживайте прием лекарств. Если вы принимаете обезболивающие от головной боли, помните о пороговых ограничениях: триптаны, опиоиды и комбинированные анальгетики не следует использовать более 9 дней в месяц, а простые анальгетики, такие как ибупрофен, парацетамол или аспирин, не следует использовать более 14 дней в месяц. Превышение этих пределов может вызвать головную боль, связанную с чрезмерным употреблением лекарств, — состояние, поддающееся лечению, но часто упускаемое из виду.
3. Знайте о симптомах «красных флагов». Внезапная сильная головная боль, головная боль с лихорадкой, головная боль после травмы головы, первая головная боль после 50 лет, головная боль с неврологическими симптомами (слабость, спутанность сознания) или головная боль, связанная с беременностью, требуют немедленной медицинской помощи.
4. Если ваша лицевая боль сохраняется, несмотря на стоматологическое лечение, подумайте о том, что боль может иметь не стоматологическое происхождение. Спросите своего стоматолога о возможности расстройства головной боли, проявляющегося как лицевая боль, и обратитесь за обследованием к специалисту по орофациальной боли, неврологу или специалисту по головной боли.
5. При мигрени и головной боли напряжения следуйте плану лечения, назначенному вашим врачом. Он может включать препараты для купирования острых приступов и профилактические препараты, такие как бета-блокаторы, топирамат или антидепрессанты. Факторы образа жизни, включая гидратацию, диету, сон, управление стрессом и избегание триггеров, также могут играть значительную роль.
6. Если у вас головная боль, связанная с ВНЧР, может помочь лечение, направленное на жевательные мышцы. Поскольку головная боль, связанная с ВНЧР, по-видимому, является болью, исходящей из височной мышцы, методы лечения, направленные на эту мышцу, включая физиотерапию и лечебные инъекции, могут быть полезны в дополнение к стандартному лечению ВНЧР.
7. Не стесняйтесь обращаться за вторым мнением. Высокая частота (20–35%) ненужных стоматологических вмешательств у пациентов с определенными расстройствами головной боли подчеркивает ценность тщательной диагностической оценки перед проведением инвазивных или необратимых стоматологических процедур.

В конечном счете, этот обзор подтверждает, что расстройства головной боли, орофациальная боль и височно-нижнечелюстные расстройства существуют в общем клиническом спектре. Наилучшие результаты достигаются, когда стоматологи, врачи и пациенты работают вместе, чтобы определить истинный источник боли и разработать комплексный, междисциплинарный план лечения.

Часто задаваемые вопросы

Могут ли проблемы с челюстью (ВНЧР) вызывать головные боли?

Да, связь между головными болями и височно-нижнечелюстными расстройствами (ВНЧР) является двунаправленной. Головные боли могут повышать риск развития ВНЧР, а ВНЧР может влиять на частоту возникновения головных болей и их интенсивность. Лечение только одного состояния может привести к неоптимальным результатам, поэтому оба состояния должны оцениваться вместе вашим стоматологом или врачом.

Что такое головная боль от чрезмерного использования лекарств и как ее избежать?

Головная боль от чрезмерного использования лекарств возникает, когда у вас есть ранее существовавшая первичная головная боль и вы злоупотребляете лекарствами от головной боли, обычно 15 или более дней в месяц. Чтобы избежать этого, ограничьте использование триптанов, опиоидов и комбинированных анальгетиков не более чем 9 днями в месяц, а простых анальгетиков, таких как ибупрофен или ацетаминофен, — не более чем 14 днями в месяц.

Когда следует обращаться за неотложной помощью при головной боли?

Обратитесь за неотложной помощью при внезапной сильной или громоподобной головной боли, головной боли с лихорадкой, неврологических симптомах, таких как слабость или спутанность сознания, первой головной боли после 50 лет, головной боли после травмы головы, головной боли во время беременности или головной боли, вызванной физической нагрузкой, кашлем или чиханием. Также следует обращать внимание на головные боли с болезненностью глаза или отеком диска зрительного нерва, а также у людей с онкологическими заболеваниями или заболеваниями иммунной системы.

Может ли боль в лице без головной боли на самом деле быть мигренью?

Да, состояние, называемое орофациальной мигренью, вызывает боль исключительно в области лица, рта или челюсти без головной боли, но с характеристиками мигрени. В одном исследовании у 4,9% пациентов с мигренью наблюдалась изолированная лицевая боль, чаще всего в области щеки. Эти пациенты реагируют на триптаны и профилактические препараты от мигрени, поэтому правильная диагностика имеет значение.

Что такое тригеминальные вегетативные цефалгии (ТВЦ) и почему они важны в стоматологической практике?

ТВЦ — это редкое семейство расстройств головной боли, вызывающих сильную одностороннюю боль с вегетативными симптомами, такими как слезотечение или заложенность носа. Их боль может отдавать в челюсть, что приводит к ошибочной диагностике стоматологических проблем. Фактически, от 20% до 35% пациентов с ТВЦ и лицевой болью перенесли ненужные стоматологические вмешательства до постановки правильного диагноза.

Каковы варианты лечения мигрени?

Абортивные методы лечения останавливают уже начавшийся приступ и включают НПВП, такие как ибупрофен, парацетамол, аспирин и триптаны. Профилактические методы лечения предотвращают будущие приступы и включают бета-блокаторы, топирамат, вальпроевую кислоту и кандесартан. Ботулинический токсин типа А эффективен для профилактики хронической мигрени. Моноклональные антитела к CGRP и блокаторы рецепторов CGRP представляются перспективными для профилактики.

Когда пациенту с лицевой болью и головными болями следует обратиться за вторым мнением перед проведением стоматологического лечения?

Лицевая боль может быть вызвана расстройствами головной боли, а не стоматологическими проблемами. Если боль сохраняется, несмотря на стоматологическое лечение, или если приступы сильные, односторонние и сопровождаются покраснением глаза, слезотечением или заложенностью носа, следует исключить расстройство головной боли. Среди пациентов с тригеминальными вегетативными цефалгиями, у которых была лицевая боль, 20%–35% получили ненужные стоматологические вмешательства до постановки правильного диагноза. Такие тревожные признаки, как внезапная громоподобная головная боль, лихорадка или неврологические симптомы, требуют неотложной помощи, а не стоматологической консультации. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Источник информации

Original article title: Headaches in dental practice

Authors: Nicole Renner, DDS; Shuting Yang, DDS; Yuri M. Costa, DDS, MSc, PhD; Peter Svensson, DDS, PhD, Dr odont; Fernando G. Exposto, DDS, MSc, PhD

Journal: JADA (Journal of the American Dental Association), 2025;156(9):750-761

DOI: https://doi.org/10.1016/j.adaj.2025.06.010

Key resources referenced: International Classification of Headache Disorders, Third Edition (ICHD-3); International Classification of Orofacial Pain (ICOP); European Academy of Neurology management guidelines

Access: This is an open-access article under the CC BY license (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Примечание: Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях. Она предназначена для образовательных целей и не является медицинской консультацией. Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом для диагностики и лечения любого медицинского состояния.