Понимание тригеминальной невралгии: насколько хорошо она диагностируется и контролируется в первичном звене здравоохранения Великобритании?

Оглавление

• Ключевые моменты
• Что такое тригеминальная невралгия?
• Почему это исследование важно
• Как проводилось исследование
• Ключевые результаты: диагностика, лекарства и направления
• Что это означает для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации и следующие шаги
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Исследование 2023 года, проведенное в Великобритании с участием 55 842 пациентов первичного звена, показало, что распространенность тригеминальной невралгии составляет 22,3 на 10 000 человек, что выше предыдущих оценок.
• Только у 5,6% из 125 пациентов с ТН все семь диагностических критериев МКБГ-3 были задокументированы в записях врача общей практики.
• Менее половины пациентов с ТН были направлены во вторичное звено здравоохранения, что ограничивает доступ к мнению специалистов и рекомендуемым методам визуализации.
• У 28% пациентов с ТН выявлены тревожность или депрессия, что превышает национальный средний показатель в 17%, что подчеркивает необходимость психиатрической поддержки.

Что такое тригеминальная невралгия?

Тригеминальная невралгия (ТН) — это длительное состояние, вызывающее внезапную сильную лицевую боль, обычно с одной стороны лица. Боль часто описывают как внезапную, кратковременную, колющую и рецидивирующую; она возникает в зонах иннервации тройничного нерва — нерва, отвечающего за чувствительность лица. ТН иногда называют «болезнью самоубийц» из-за невыносимой природы боли и ее глубокого влияния на психическое здоровье.

Это заболевание наносит серьезный ущерб качеству жизни и эмоциональному благополучию пациентов. Недавние данные из Великобритании показали, что плохо контролируемая тригеминальная невралгия может привести к социальной изоляции, депрессии, потере работы и распаду отношений. Исследования в Соединенных Штатах также выявили, что пациенты с тригеминальной невралгией имеют более высокий риск самоубийства по сравнению с общей популяцией. Популяционное исследование на Тайване аналогичным образом показало повышенные риски депрессии, тревоги и нарушений сна после постановки диагноза тригеминальной невралгии.

Тригеминальная невралгия обычно считается редким заболеванием. Одно исследование в США оценило распространенность на уровне 4,1 случая на 10 000 человек. Однако более поздние исследования из Великобритании и Нидерландов, основанные на данных первичной медико-санитарной помощи, указывают на более высокую заболеваемость — от 8 до 12,6 случаев на 100 000 человек в год. Тригеминальная невралгия также связана с рассеянным склерозом (РС) примерно в 5–10% случаев, и в Великобритании проживает около 110 000 человек с РС. Опухоли составляют очень малую долю случаев тригеминальной невралгии, а также сообщается о семейных (генетических) связях.

Почему это исследование важно

Пациенты с лицевой болью почти всегда сначала обращаются к своему врачу общей практики (ВОП). Однако до сих пор было удивительно мало исследований о том, диагностируют и ведут ли врачи общей практики пациентов с тригеминальной невралгией в соответствии с современными рекомендациями. Это исследование, опубликованное в British Journal of Pain в 2023 году, ставило своей целью ответить на два важных вопроса:

1. Насколько распространена тригеминальная невралгия в практике врачей общей практики Великобритании?
2. Соблюдают ли врачи первичного звена официальные рекомендации по диагностике и ведению этого заболевания?

Текущие рекомендации исходят из двух ключевых источников. Международная классификация головной боли, 3-е издание (ICHD-3) определяет диагностические критерии для тригеминальной невралгии. Руководство National Institute for Health and Care Excellence (NICE) по нейропатической боли № 173 рекомендует направлять пациентов в специализированные центры, если карбамазепин — препарат золотого стандарта — не переносится, противопоказан или неэффективен, а также если боль сильная или ограничивает повседневную активность. Новые национальные рекомендации также предписывают всем пациентам с тригеминальной невралгией пройти визуализацию (например, МРТ), чтобы исключить вторичные причины, такие как рассеянный склероз или опухоли.

Как проводилось исследование

Это многоцентровое исследование случаев было проведено в пяти практиках врачей общей практики в Великобритании в 2019–2020 годах, охватив общее население пациентов в 55 842 человека. В этих практиках работали 37 врачей общей практики на полной ставке и 10 штатных медсестер. Были проанализированы медицинские записи пациентов за период с 1970 по 2020 год.

Исследователи использовали две системы электронных медицинских карт первичного звена — EMIS и SystmOne — для поиска пациентов с кодами тригеминальной невралгии (TN) или лицевой боли (FP). Они искали коды, включая «поражение тройничного нерва», «тригеминальная невралгия» и «атипичная лицевая боль». Первоначальные результаты выявили 218 пациентов; после исключения 61 человека, не соответствующих критериям, окончательная группа исследования включала 157 пациентов.

Эти 157 пациентов были разделены на две группы:

• Группа FP (n = 54): Пациенты с лицевой болью, включая коды «боль в лице», «лицевая боль» и «атипичная лицевая боль».
• Группа TN (n = 103): Пациенты с установленным диагнозом тригеминальной невралгии, включая коды «тригеминальная невралгия неуточненная», «поражения тройничного нерва» и «декомпрессия тройничного нерва».

После детального анализа медицинских карт у 125 пациентов был подтвержден окончательный диагноз тригеминальной невралгии. Это число включало 102 пациента, изначально имеющих код тригеминальной невралгии, 17 пациентов с первоначальным кодом лицевой боли и 6 пациентов без начального кода.

Демографические характеристики двух групп несколько различались. В группе FP (n = 54) возраст варьировался от 34 до 86 лет со средним значением 61,5 года; было 12 мужчин и 42 женщины. В группе TN (n = 102 изначально) возраст варьировался от 20 до 91 года со средним значением 58 лет; было 26 мужчин и 76 женщин. Окончательная группа TN из 125 пациентов включала 95 женщин и 30 мужчин, что подтверждает, что тригеминальная невралгия чаще встречается у женщин.

Ключевые выводы: Диагностика, медикаментозное лечение и направления

Распространенность: Выше, чем считалось ранее

Это исследование выявило распространенность тригеминальной невралгии на уровне 0,223%, или 22,3 случая на 10 000 человек. Это значительно выше предыдущей оценки из США в 4,1 случая на 10 000 человек. Распространенность сильно варьировалась между практиками: от 0,086% в Практике 3 (12 803 пациента) и 0,098% в Практике 1 (11 209 пациентов) до впечатляющих 0,364% в Практике 5 (17 026 пациентов). В Практике 2 (3 712 пациента) распространенность составила 0,108%, а в Практике 4 (11 092 пациента) — 0,130%.

Авторы отмечают, что эта более высокая распространенность означает, что «вероятно, каждый врач общей практики встретит такого пациента» в своей карьере — поэтому крайне важно, чтобы врачи общей практики умели распознавать и лечить это заболевание.

Неполное документирование диагностических критериев

Критерии ICHD-3 для тригеминальной невралгии требуют документального подтверждения семи ключевых признаков для постановки положительного диагноза. К ним относятся: односторонний характер боли, ее распространение по ветвям тройничного нерва, качество или характер боли (например, ощущение электрического удара, простреливающая, колющая), интенсивность (сильная), продолжительность (обычно менее 2 минут), наличие приступообразного течения и присутствие триггерных факторов.

Результаты оказались впечатляющими — и тревожными. Из 125 пациентов с диагнозом тригеминальной невралгии:

• Только 7 пациентов (5,6%) имели все семь критериев ICHD-3, задокументированных в их медицинских картах.
• Только 2 пациента (1,6%) соответствовали всем семи симптомам.
• Среднее количество задокументированных симптомов на одного пациента составило всего 3,7, хотя для постановки положительного диагноза согласно ICHD-3 требуется семь.

При рассмотрении отдельных симптомов среди 125 пациентов с тригеминальной невралгией:

• Односторонний характер боли был наиболее последовательно задокументированным симптомом (у 88,0% пациентов), из них у 97,3% наблюдалась односторонняя боль, что соответствует тригеминальной невралгии.
• Только 46,4% записей содержали информацию о том, была ли боль приступообразной или постоянной; из них 89,7% сообщили о приступообразной боли, что согласуется с тригеминальной невралгией.
• Тяжесть боли была задокументирована только у 24,8% пациентов, хотя 74,2% из тех, у кого она была записана, сообщили о сильной боли — что также соответствует критериям ICHD-3.

Исследователи также сравнили документирование симптомов между группами FP и TN. Односторонние симптомы были зафиксированы у 91,1% пациентов группы FP против 98,9% в группе TN. Однако только 26,7% пациентов группы FP имели боль в зоне иннервации тройничного нерва по сравнению с 43,5% в когорте TN. В обеих группах преимущественно сообщали о приступообразной боли (91,7% для FP, 88,1% для TN).

Продолжительность боли редко фиксировалась в обеих группах (менее 20%). В группе FP 30,0% сообщили о боли продолжительностью менее 2 минут против 47,1% в группе TN. Характер боли был задокументирован у 42,6% пациентов группы FP и 53,9% пациентов группы TN. Нейропатические описания, которые не соответствуют критериям ICHD-3 для тригеминальной невралгии (такие как «жжение», «покалывание» и «онемение»), были зафиксированы у 21,7% группы FP и 18,2% группы TN. Также отмечались другие описания боли, включая «ноющую боль», «ощущение легкого прикосновения» и «давление». Триггерный фактор был задокументирован у 33,3% пациентов группы FP, но только у 15,8% пациентов группы TN.

Лекарственные препараты: недостаточное использование лечения золотого стандарта

Карбамазепин является текущим препаратом первого выбора золотого стандарта для лечения тригеминальной невралгии, как рекомендовано NICE. Исследование выявило большой разрыв между двумя группами в практике назначения препаратов:

• 58,8% пациентов с кодом «тригеминальная невралгия» получали карбамазепин, по сравнению с всего 16,7% группы FP.
• 38,9% пациентов группы FP были назначены другие препараты для лечения нейропатической боли (такие как амитриптилин или габапентин), по сравнению с 23,5% в группе TN.

При рассмотрении конкретно 125 пациентов с окончательным диагнозом тригеминальной невралгии:

• 53,6% были назначены карбамазепин.
• 24,0% были назначены другие препараты для лечения нейропатической боли (амитриптилин, габапентин).
• 10,4% были назначены «другие» препараты, включая циклизин, морфин пролонгированного действия в виде таблеток для немедленного высвобождения, суматриптан и кодеин с парацетамолом.
• 12,0% не получали никаких лекарств вообще на момент первоначального диагноза.

Исследователи предполагают, что ограниченное использование карбамазепина может отражать незнакомство врачей общей практики с этим препаратом, который редко применяется для лечения других состояний. Поскольку тригеминальная невралгия является состоянием, характеризующимся нейропатической болью, они считают целесообразным рассмотреть амитриптилин (при отсутствии противопоказаний) в качестве препарата первой линии до подтверждения официального диагноза.

Направление к специалистам

Анализ направлений выявил пробелы в оказании помощи. Среди пациентов с тригеминальной невралгией:

• 57 пациентов (47,4%) были направлены во вторичное звено здравоохранения, но только 33 имели в своих медицинских картах специализированное сопроводительное письмо.
• Наиболее частым местом направления была неврология (47,4%).
• Другие направления включали стоматологов (12,3%), специалистов по челюстно-лицевой хирургии (12,3%), службы оториноларингологии (ЛОР) (10,5%) и специализированные клиники боли (8,8%).
• Пяти пациентам потребовалось повторное направление: трое — в неврологию, один — в ЛОР-службу, и один — в клинику боли.
• В 19 случаях направления были оформлены в том же году, что и первичная консультация у врача общей практики.

Напротив, 66,7% пациентов из группы FP были направлены во вторичное звено здравоохранения по сравнению только с 38,2% пациентов, у которых был установлен код тригеминальной невралгии. Это предполагает, что пациенты с тригеминальной невралгией могут быть менее склонны получать специализированную помощь, чем пациенты с более общей лицевой болью.

Ни один из пациентов в этой когорте не получил хирургическое лечение своей тригеминальной невралгии. Неясно, было ли это связано с тем, что медикаментозное лечение оказалось достаточным, пациенты предпочли избегать операции или операция была признана нецелесообразной.

Диагностический путь: задержки и изменения кодировки

Двадцать два пациента с окончательным диагнозом тригеминальной невралгии изначально не были закодированы как имеющие этот диагноз: у пяти не было начального кода, а у 17 изначально был установлен код лицевой боли. У 17 из этих пациентов кодировка изменилась после направления — пятерых направили в неврологию, троих — в ЛОР-службу, троих — в клинику боли, троих — в службы челюстно-лицевой хирургии, одного — в нейрохирургию, одного — в приемное отделение (A&E), и одного — к стоматологу. У оставшихся пяти пациентов кодировка изменилась без задокументированного направления, и причины этого остаются неясными.

Этот фрагментированный диагностический путь вызывает обеспокоенность. Данные из лондонского специализированного центра показывают, что средняя задержка перед направлением во вторичное звено здравоохранения может составлять от 4 до 7 лет, и эта задержка может значительно увеличиваться у пациентов, получающих множественные направления к специалистам разных профилей. Врачи общей практики обычно направляют к неврологам общего профиля, тогда как стоматологи направляют к командам челюстно-лицевых хирургов, что приводит к дальнейшим задержкам.

Психическое здоровье и сопутствующие заболевания

Исследование показало, что 28,0% пациентов с тригеминальной невралгией имели сопутствующий диагноз тревожного расстройства или депрессии. Это заметно выше национального показателя в 17% в Англии (на основе обследования психического здоровья взрослых 2014 года), что подчеркивает глубокое влияние тригеминальной невралгии на психическое здоровье и качество жизни пациентов. Эти пациенты с тревожным расстройством или депрессией составили 12,3% от всех пациентов, направленных во вторичное звено здравоохранения.

Интересно, что у пациентов в обеих группах не было сопутствующего диагноза рассеянный склероз. Авторы отмечают, что ранее распространенность тригеминальной невралгии у пациентов с рассеянным склерозом составляла примерно 4%, а тригеминальная невралгия может быть первым симптомом у 11% пациентов с этим заболеванием.

Что это означает для пациентов

Это исследование содержит несколько важных сообщений для пациентов, живущих с тригеминальной невралгией — или подозревающих у себя наличие этого заболевания.

Прежде всего, вы не одиноки. Распространенность 22,3 на 10 000 человек выше, чем указывали более старые оценки, что означает, что тригеминальная невралгия затрагивает больше людей в Великобритании, чем ранее признавалось.

Во-вторых, диагноз может быть неполным. Тот факт, что так мало пациентов имели все семь диагностических критериев Международной классификации головной боли (ICHD-3), задокументированных в медицинской карте, предполагает, что некоторые пациенты могут получать неверный диагноз или испытывать задержки перед получением правильного диагноза. Если ваш врач общей практики не спрашивал обо всех ключевых особенностях вашей боли — является ли она односторонней, внезапной, кратковременной, колющей, сильной и провоцируется определенными действиями — вам стоит самостоятельно проактивно описать эти детали.

В-третьих, варианты лечения могут использоваться недостаточно. Карбамазепин остается препаратом первого выбора и может быть высокоэффективным для многих пациентов. Если вам не предложили карбамазепин или он не помог вам, обсудите с вашим терапевтом альтернативы, такие как амитриптилин или габапентин, а также возможность направления к специалисту по боли или неврологу.

В-четвертых, важна визуализация. Новые национальные рекомендации рекомендуют, чтобы все пациенты с ТН проходили исследование методом визуализации (например, МРТ), чтобы исключить вторичные причины, такие как рассеянный склероз или опухоли. Поскольку менее половины пациентов с ТН в этом исследовании были направлены во вторичное звено здравоохранения, многие могут упускать этот важный шаг.

В-пятых, необходима поддержка психического здоровья. У 28% пациентов с ТН также наблюдаются тревога или депрессия — это значительно выше среднего национального показателя в 17%, поэтому крайне важно обратиться за помощью по поводу эмоционального бремени жизни с хронической болью, а не только физических симптомов.

Ограничения исследования

Как и в любом исследовании, это исследование имеет ограничения, которые следует учитывать при интерпретации результатов.

Размер выборки и статистическая мощность: размеры выборок были слишком малы для проведения полного статистического анализа с целью выявления значимых различий между группами ФБ и ТН, особенно при определении причин ошибочных диагнозов.

Оценка распространенности: данные о распространенности не были скорректированы с учетом таких факторов, как перемещение пациентов между практиками, а точные даты начала ведения записей не были установлены.

Потенциальная систематическая ошибка отбора: практики были выбраны на основе мест размещения группы студентов-медиков и врачей, интересующихся тригеминальной невралгией, что могло внести предвзятость. Однако студенты распределялись по практикам случайным образом их медицинским факультетом или учебным трастом. Важно отметить, что четыре из пяти практик находились в Лондоне, поэтому результаты могут не полностью отражать ситуацию во всей Великобритании.

Зависимость от документации: исследование сильно опиралось на клиническую документацию, которая часто была ограниченной. Неясно, было ли отсутствие документации связано с нехваткой времени во время консультаций или с недостаточным знанием диагностических критериев терапевтами. Некоторые консультации также отсутствовали полностью, поскольку пациенты сменили практику, и их записи не были переданы.

Разнообразие между специалистами: исследование не определяло, какой именно специалист рассматривал каждого пациента, и могут существовать различия в сборе анамнеза, диагностике и планах лечения в зависимости от опыта врача.

Две системы записи: использование двух различных систем записи первичного звена здравоохранения (EMIS и SystmOne) могло внести различия в способ применения кодов. Не все письма из вторичного звена здравоохранения могли быть идентифицированы, что затрудняло проверку диагнозов специалистов.

Рекомендации и дальнейшие шаги

Авторы предлагают несколько конкретных рекомендаций по улучшению помощи пациентам с ТН в условиях первичного звена здравоохранения:

1. Использовать специфические для данного состояния шаблоны. Стандартизированные шаблоны помогут терапевтам последовательно документировать семь критериев ICHD-3 и повысят точность диагностики.
2. Разработать инструмент поддержки принятия решений для всех пациентов, обращающихся с острой лицевой болью в условиях первичного звена здравоохранения. Это могло бы помочь улучшить диагностику и позволить начать лечение раньше.
3. Направлять всех пациентов с ТН на исследование методом визуализации. Хотя вторичные причины ТН, такие как рассеянный склероз и акустические невриномы, встречаются редко, их необходимо исключить. Национальные рекомендации рекомендуют проводить визуализацию всем пациентам с ТН, и это должно дать терапевтам возможность направлять всех таких пациентов для планового обследования для обеспечения точного диагноза.
4. Создать местные пути оказания помощи, чтобы пациенты могли быть более эффективно направлены во вторичное звено здравоохранения и в соответствующую службу. Может быть целесообразно сотрудничество с стоматологами до начала медикаментозного лечения, поскольку зубная боль очень распространена и может проявляться схожими симптомами.
5. Распространять национальные рекомендации через журналы, читаемые терапевтами, и на сайте Королевского колледжа врачей общей практики, чтобы каждый терапевт был осведомлен о текущих рекомендациях.
6. Провести дальнейшие эпидемиологические исследования с использованием баз данных клинических исследований (CPRD), чтобы подтвердить истинную распространенность ТН, его сопутствующие заболевания и способы лечения по всей Великобритании.

Пациенты также могут играть активную роль. В недавнем исследовании фокус-группы пациентов с ТН сами пациенты выделили необходимость более быстрого направления в специализированные центры. Если вы или ваш близкий человек испытываете внезапную, сильную одностороннюю лицевую боль, ведите дневник своих симптомов — включая их характер (колющий, похожий на удар током), продолжительность, триггеры и тяжесть — и возьмите эту информацию с собой на прием к терапевту. Это может реально повлиять на более раннее получение точного диагноза.

Часто задаваемые вопросы

Что такое тригеминальная невралгия и как ощущается боль?

Тригеминальная невралгия — это хроническое состояние, вызывающее внезапную сильную лицевую боль, обычно с одной стороны, в зоне иннервации тройничного нерва. Боль часто описывают как резкую, кратковременную, колющую и рецидивирующую. Она может серьезно ухудшать качество жизни и эмоциональное благополучие, иногда приводя к депрессии, социальной изоляции или потере работы.

Насколько распространена тригеминальная невралгия в Великобритании?

Исследование 2023 года, проведенное в пяти врачебных практиках Великобритании, выявило распространенность 22,3 случая на 10 000 человек, что выше старых оценок США (4,1 случая на 10 000). Исследование показывает, что большинство врачей общей практики встретят как минимум одного пациента с тригеминальной невралгией за свою карьеру, поэтому важны осведомленность и точная диагностика.

Какие диагностические критерии используют врачи для диагностики тригеминальной невралгии?

Критерии ICHD-3 включают семь ключевых признаков: односторонняя боль, распространение по ветвям тройничного нерва, характер боли, похожий на удар током или колющая, высокая интенсивность, приступы длительностью менее 2 минут, возникающие сериями, и провоцируемые определенными факторами. В исследовании 2023 года только у 5,6% пациентов все семь признаков были зафиксированы в картах врачей общей практики.

Нужно ли делать МРТ-сканирование, если у меня тригеминальная невралгия?

Новые национальные рекомендации рекомендуют всем пациентам с тригеминальной невралгией проходить визуализацию, такую как МРТ, чтобы исключить вторичные причины, такие как рассеянный склероз или опухоли. Однако исследование 2023 года показало, что менее половины пациентов с ТН были направлены в специализированную помощь, поэтому многие могут пропустить этот важный этап.

Как тригеминальная невралгия влияет на психическое здоровье?

В исследовании 2023 года было выявлено, что у 28% пациентов с тригеминальной невралгией также наблюдались тревожность или депрессия, что выше среднего национального показателя в 17%. Сильная боль при этом состоянии может приводить к социальной изоляции, разрыву отношений и даже более высокому риску суицида, поэтому наряду с лечением основного заболевания крайне важно обращаться за поддержкой психического здоровья.

Что мне делать, если я думаю, что у меня тригеминальная невралгия?

Ведите дневник симптомов, включая характер боли (например, колющая, похожая на удар током), продолжительность, триггеры и интенсивность. Возьмите этот дневник на прием к врачу общей практики. Рассмотрите возможность спросить о семи диагностических критериях ICHD-3, обсудить карбамазепин или другие препараты для лечения нейропатической боли и узнать, целесообразно ли направление к специалисту или проведение МРТ.

Стоит ли получать второе мнение по поводу тригеминальной невралгии, если мой врач общей практики не направил меня к специалисту и не назначил МРТ?

Да, второе мнение может быть полезным. В исследовании 2023 года в Великобритании менее половины пациентов с тригеминальной невралгией были направлены в специализированную помощь, и только у 5,6% все семь диагностических критериев были задокументированы. Новые рекомендации рекомендуют МРТ всем пациентам с ТН для исключения вторичных причин, таких как рассеянный склероз или опухоли. Если ваш врач общей практики не обсуждал эти шаги, второе мнение поможет подтвердить диагноз и обеспечить вам соответствующую специализированную помощь и визуализацию. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article: "Management of trigeminal neuralgia: A multi-centre case study in general practice"

Authors: Zofia J Zakrzewska, Parinaz Hosseini-Ashrafi, Ishrat Hussain, Zachary James Moulder, Jithu Subhash, Melissa Tan, Martin Ewart Johnson, and Joanna M Zakrzewska

Journal: British Journal of Pain, 2023, Vol. 17(6), pages 606–612

DOI: 10.1177/20494637231199332

Funding: The authors received no financial support for the research, authorship, and/or publication of this article.

Conflicts of Interest: The authors declared no potential conflicts of interest.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена только для образовательных целей и не является медицинской консультацией. Всегда обращайтесь к квалифицированному специалисту в области здравоохранения по поводу любого медицинского состояния или решений о лечении.