Жизнь после удаления илеоцекального клапана: как это влияет на функцию кишечника, качество жизни и уровень витамина B12

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: почему этот вопрос важен
• Как было спроектировано исследование
• Кто участвовал в исследовании
• Результаты качества жизни: Общий опросник по желудочно-кишечным заболеваниям
• Результаты качества жизни: Специфический для рака опросник
• У каких пациентов были более стойкие симптомы?
• Уровни витамина B12 после операции
• Что означают эти результаты для пациентов
• Ограничения исследования
• Практические рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• В исследовании 158 пациентов боль в животе, вздутие, тошнота, запоры и частота стула значительно улучшились в течение шести месяцев после удаления илеоцекального клапана.
• Диарея временно ухудшилась через две недели после операции, прежде чем улучшиться к шестой неделе; количество газов и подтекание стула оставались примерно на одном уровне.
• Ни у одного пациента не развился клинически значимый дефицит витамина B12, даже при удалении 20 см или более подвздошной кишки, но у этих пациентов наблюдалась тенденция к снижению.
• Женщины, пациенты старшего возраста, перенесшие открытую операцию, больные с запущенным раком и те, у кого была удалена большая длина кишечника, сообщали о более длительных симптомах.
• Исследование было наблюдательным, имело короткий период наблюдения и в основном включало пациентов с онкологическими заболеваниями, поэтому выводы наиболее достоверны именно для этой группы.

Введение: почему этот вопрос важен

Илеоцекальный клапан (ИК), также называемый илеоцекальным соединением, — это мышечный сфинктер, кольцо мышц, которое открывается и закрывается подобно воротам. Он отделяет тонкую кишку (подвздошную кишку) от толстой кишки (ободочной кишки). Он контролирует продвижение переваренной пищи под влиянием гормонов и нервных волокон.

Когда хирурги удаляют этот клапан во время правой гемиколэктомии или илеоцекальной резекции, бактерии, которые обычно обитают в ободочной кишке, могут перемещаться обратно в подвздошную кишку. При определенных обстоятельствах такое обратное движение может привести к состоянию, называемому синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР) — слишком большим количеством бактерий, растущих в верхней части кишечника.

СИБР — не редкость. Сообщаемая распространенность в общей популяции варьируется от 0% до 20%. После удаления илеоцекального клапана этот показатель возрастает вплоть до 32%.

Симптомы СИБР обычно нечеткие и неспецифичные. Пациенты могут отмечать дискомфорт в животе, вздутие и диарею. В более тяжелых случаях СИБР может вызывать мальабсорбцию (плохое усвоение питательных веществ), недоедание и дефицит витамина B12.

Витамин B12 заслуживает особого внимания. Этот витамин активно всасывается только в терминальном отделе подвздошной кишки (последнем участке тонкой кишки). Однако небольшая часть всасывается пассивно по всей длине тонкой кишки. Благодаря этому резервному механизму резекции подвздошной кишки длиной менее 20 см, как правило, не подвергают пациентов риску дефицита витамина B12.

Правая гемиколэктомия и илеоцекальная резекция — очень распространенные операции. Они выполняются как при онкологических, так и при неонкологических заболеваниях, а также как плановые (элективные) и экстренные вмешательства. Пациенты часто спрашивают, какой будет их функция кишечника после операции.

Небольшое число пациентов действительно сообщают о клинически значимом ухудшении функции кишечника, дефиците витаминов и снижении качества жизни в долгосрочной перспективе. Авторы отмечают, что, по их опыту, это может даже стать источником медицинских юридических жалоб. Поэтому важно понимать, что именно происходит и как часто, как для пациентов, так и для хирургов.

У этого исследования было две цели. Основная цель заключалась в оценке кишечной активности и качества жизни у пациентов, перенесших неосложненное восстановление после правой гемиколэктомии или илеоцекальной резекции. Это применялось независимо от причины операции. Вторичная цель состояла в оценке дефицита витамина B12 после операции и необходимости приема витаминных добавок.

Как было спроектировано исследование

Это было проспективное, лонгитюдное, наблюдательное, многоцентровое исследование. Простыми словами: пациенты были включены в исследование и затем наблюдались в динамике во времени, в нескольких больницах, без того чтобы исследователи назначали какое-либо конкретное лечение. Исследование проводилось с ноября 2016 года по май 2018 года в шести итальянских центрах и одном словенском центре колоректальной хирургии.

Пациенты имели право на участие, если им было 16 лет или больше и они перенесли правую гемиколэктомию, расширенную правую гемиколэктомию или илеоцекальную резекцию. Причиной операции могло быть злокачественное (онкологическое) или доброкачественное (воспалительное или ишемическое, то есть вызванное снижением кровотока) заболевание. В исследование включались как плановые, так и экстренные операции.

Операция выполнялась открытым методом (традиционный разрез), лапароскопическим методом (хирургия через небольшие проколы, с восстановлением непрерывности кишечника внутри или вне тела) или роботизированным методом.

Исключатели исключали определенных пациентов, чтобы сохранить интерпретируемость результатов:

• Пациентов, перенесших паллиативную операцию (операцию, направленную на облегчение симптомов, а не на излечение заболевания)
• Пациентов с выведенной стомой (отверстием на брюшной стенке, которое перенаправляет каловые массы)
• Пациентов с послеоперационными осложнениями 3b степени и выше по классификации Клавьен-Диндо (стандартная шкала хирургических осложнений, где более высокие степени означают более серьезные проблемы, требующие дальнейшего вмешательства)

Исследование было одобрено всеми центрами по протоколу № 5903 Локальным этическим комитетом Университетской больницы Триеста. Каждый участник дал письменное информированное добровольное согласие.

Для каждого пациента исследователи записывали возраст, пол и характер заболевания (доброкачественное или злокачественное). Исследователи фиксировали тип операции и длину удаленного хирургического препарата (общая длина, длина подвздошной кишки, длина ободочной кишки). Исследователи определяли стадию рака в соответствии с классификацией AJCC (стандартная система стадирования онкологических заболеваний). Исследователи также фиксировали, получал ли пациент адъювантную терапию (дополнительное лечение после операции, такое как химиотерапия).

Как измерялись функция кишечника и качество жизни

Команда использовала два валидированных опросника. «Валидированный» означает, что опросники были официально протестированы и показали способность надежно измерять то, что они заявляют измерять.

Первым был опросник качества жизни при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (GIQLI). Он заполнялся каждым пациентом, включая тех, у кого были воспалительные, ишемические или неопластические (связанные с опухолью) заболевания. Опросник GIQLI заполнялся в момент операции, через 2 недели после операции и через 6 недель после операции. Исследователи сосредоточились на конкретных пунктах: боль в животе, вздутие живота, частота дефекации, позывы к дефекации, акт дефекации, диарея, запор и тошнота — пункты под номерами 1, 3, 7, 30, 31, 32, 33 и 36.

Опросник GIQLI использует пятибалльную шкалу для оценки того, насколько симптомы влияют на качество жизни. Шкала выглядит так: «0 = никогда», «1 = редко», «2 = иногда», «3 = чаще всего» и «4 = все время». Более низкий балл означает меньшее количество симптомов.

Вторым опросником был модуль QLQ-CR29 Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC). Он заполнялся только пациентами с раком. Опросник заполнялся в момент операции, через 3 месяца после операции и через 6 месяцев после операции. Выбранные пункты охватывали боль в животе, вздутие живота, газообразование и/или недержание газов или кала (потерю контроля над газами или стулом), а также частоту дефекаций днем. Выбранные пункты также охватывали частоту дефекаций ночью — пункты под номерами 35, 37, 49, 50, 52 и 53.

Опросник QLQ-CR29 использует четырехбалльную шкалу: «1 = никогда», «2 = иногда», «3 = чаще всего» и «4 = все время». И здесь более низкий балл лучше.

Исследователи определили хронические последствия (сохраняющиеся послеоперационные эффекты) как стойкие симптомы, при которых балл по GIQLI составляет 3 или выше через 6 недель после операции. Хронические последствия также включали балл по QLQ-CR29 3 или выше через 6 месяцев после операции.

Тестирование витамина B12 и статистические методы

Образцы крови для определения уровня витамина B12 собирались в момент операции, через 3 месяца после операции и через 6 месяцев после операции. Уровни сывороточного витамина B12 от 148 пг/мл до 980 пг/мл считались находящимися в пределах нормы. Исследователи также изучали, коррелирует ли уровень витамина B12 с длиной удаленной части тонкой кишки.

Данные собирались проспективно в анонимной базе данных с использованием Microsoft Excel 2007. Базовые характеристики представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (SD) или как медиана с межквартильным размахом. Медиана — это среднее значение, а межквартильный размах описывает разброс средней половины данных. Категориальные переменные представлены как частота и процент.

Исследователи использовали критерий Фридмана, непараметрический тест для парных данных, для анализа изменений баллов между исходным уровнем и последующими наблюдениями. Непараметрический означает, что тест не предполагает, что данные имеют нормальное колоколообразное распределение. Для пост-хок тестов (последующих сравнений, выполняемых после основного теста) они использовали критерий знаковых рангов Вилкоксона, скорректированный методом Хольма для снижения вероятности ложноположительных результатов.

Чтобы оценить, являются ли изменения клинически значимыми — а не просто статистически значимыми, команда использовала концепцию минимальной важной разницы (MID). Команда также использовала подход калибровки размера эффекта по эмпирическому правилу (ERES). Метод ERES определяет изменение на 8% от теоретического диапазона опросника как клинически значимое изменение качества жизни, связанного со здоровьем (HRQL).

На практике: изменение на 8% в диапазоне GIQLI от 0 до 4 равно 0,32 балла за один пункт. Изменение на 8% в диапазоне QLQ-CR29 от 1 до 4 равно 0,24 балла за один пункт.

Наконец, команда применила линейную смешанную модель (LME) для лонгитюдных данных. Этот статистический метод определяет, какие факторы, связанные с пациентом, интраоперационные (во время операции) и послеоперационные, наиболее сильно влияют на общий балл с течением времени.

Все p-значения получены из двусторонних тестов, при этом уровень значимости установлен на 0,05. Анализ выполнен с помощью программного обеспечения R 3.5.0 и STATA 14.2.

Кто участвовал в исследовании

В исследовании проанализированы данные 158 пациентов, перенесших правую гемиколэктомию, расширенную правую гемиколэктомию или илеоцекальную резекцию в период с ноября 2016 года по май 2018 года.

Из этих пациентов 87 (55,0%) были мужчинами и 71 (45,0%) — женщинами. Медианный возраст составил 71 год, с диапазоном от 16 до 91 года.

Рак был основной причиной операции, о чем сообщили у 149 пациентов (93,3%). Из них у 148 была аденокарцинома ободочной кишки (тип рака, начинающийся в железистых клетках ободочной кишки), а у 1 — мальтома (редкий тип лимфомы, или рак клеток иммунной системы). Оставшиеся 9 пациентов (6,7%) имели воспалительные или ишемические заболевания.

Распределение стадий рака было следующим:

• Стадия 0: 21 пациент (14,2%)
• Стадия I: 29 пациентов (19,6%)
• Стадия II: 52 пациента (35,1%)
• Стадия III: 40 пациентов (27,0%)
• Стадия IV: 4 пациента (2,7%)
• Стадия не указана: 2 пациента (1,4%)

В целом адъювантную химиотерапию после операции получали 46 пациентов (30,8%).

Правая гемиколэктомия была наиболее распространенной операцией: ее выполнили 135 пациентам (85,4%). Среди этой группы злокачественное заболевание было у 127 пациентов (94,1%), а доброкачественное — у 8 пациентов (5,9%). Расширенная правая гемиколэктомия выполнена у 20 пациентов (12,7%), у всех из которых имелось злокачественное заболевание. Илеоцекальная резекция проведена всего у 3 пациентов (1,9%) — у 2 с злокачественным заболеванием и у 1 с доброкачественным.

Лапароскопический доступ был предпочтительным хирургическим методом: его использовали в 117 случаях (74,1%). Открытая операция выполнена у 40 пациентов (25,3%), роботизированная — у 1 пациента (0,6%).

Медианная длина удаленного хирургического препарата составила 31 см, с широким разбросом от 16 до 152 см. При анализе по сегментам медианная длина удаленной подвздошной кишки составила 8 см (диапазон 2–140 см), а медианная длина удаленной ободочной кишки — 20 см (диапазон 4–55 см).

Результаты качества жизни: Общий гастроинтестинальный вопросник (GIQLI)

В целом опросник GIQLI до операции заполнили 119 пациентов (75,3%), через 2 недели после операции — 118 пациентов (74,7%), а через 6 недель после операции — 111 пациент (70,3%). Это соответствует уровню выбывания 29,7%. Статистический анализ включал только пациентов, завершивших полное наблюдение.

Исследователи выявили значимые различия в симптомах между исходным уровнем и периодом наблюдения по всем изученным пунктам — за исключением непроизвольной дефекации.

В течение 6-недельного периода наблюдения наблюдалось клинически значимое улучшение по всем изученным параметрам, кроме диареи. Иными словами, большинство кишечных симптомов улучшились, а не ухудшились.

Баллы: «0 = никогда», «1 = редко», «2 = иногда», «3 = чаще всего», «4 = постоянно». Более низкие баллы означают меньшее количество симптомов. Звездочкой (*) отмечены изменения, которые авторы сочли клинически значимыми с помощью метода ERES.

Выделяются две закономерности. Запор значительно улучшился уже через 2 недели после операции и сохранял улучшение к 6-й неделе. Диарея временно ухудшилась на 2-й неделе, прежде чем снова улучшиться к 6-й неделе. Боль в животе, вздутие живота и тошнота значительно улучшились за период наблюдения в 6 недель (p < 0,001 для каждого показателя).

Общий балл GIQLI снизился с 12,50 до операции до 9,47 через 6 недель — изменение более чем на 3 балла, что отражает значительное улучшение общего состояния пищеварения.

Персистирующие симптомы через 6 недель

Затем исследователи посмотрели, сколько пациентов все еще имели значимые симптомы через 6 недель, что определялось как балл GIQLI 3 или выше («чаще всего» или «постоянно»). Эти числа были низкими:

• Диарея: 8 пациентов (7,2%)
• Частый стул: 7 пациентов (6,3%)
• Позывы к дефекации: 6 пациентов (5,4%)
• Запор: 4 пациента (3,6%)
• Боль в животе: 3 пациента (2,7%)
• Вздутие живота: 2 пациента (1,8%)
• Тошнота: у 1 пациента (0,9%)
• Неконтролируемый стул: у 1 пациента (0,9%)

Выражено в соотношении «X из Y»: примерно у 1 из 14 пациентов через 6 недель все еще отмечалась частая диарея, примерно у 1 из 16 — частый стул, и примерно у 1 из 18 — позывы к дефекации. Запоры наблюдались примерно у 1 из 28 пациентов, а боль и вздутие живота — менее чем у 1 из 35.

Результаты оценки качества жизни: Специфичный для онкологии вопросник

Анкета EORTC QLQ-CR29 была заполнена 148 пациентами (93,7%) до операции, 135 пациентами (85,4%) через 3 месяца и 102 пациентами (64,5%) через 6 месяцев. Уровень выбывания составил 35,4%. Как и ранее, анализ проводился только для пациентов, прошедших полное наблюдение.

Значимое улучшение симптомов между исходным уровнем и моментом наблюдения было зафиксировано по всем пунктам, кроме газовыделения и недержания кала.

Баллы: «1 = никогда», «2 = иногда», «3 = чаще всего», «4 = все время». Более низкие баллы означают меньшее количество симптомов. Звездочкой (*) отмечены клинически значимые изменения по методу ERES.

Общий балл значительно улучшился в течение 6-месячного периода наблюдения (p < 0,001), снизившись с 9,73 до операции до 8,28 через 6 месяцев.

Стойкие симптомы через 6 месяцев

При использовании того же порога «3 и выше» через 6 месяцев после операции частота стойких симптомов составила:

• Непроизвольное отхождение газов (метеоризм): 13 пациентов (12,7%) — примерно 1 из 8
• Вздутие живота: 9 пациентов (8,8%) — примерно 1 из 11
• Частый стул в дневное время: 8 пациентов (7,8%) — примерно 1 из 13
• Боль в животе: 5 пациентов (4,9%) — примерно 1 из 20
• Недержание стула: 4 пациента (3,9%) — примерно 1 из 26
• Частый стул в ночное время: 3 пациента (2,9%) — примерно 1 из 34

Примечательно, что газы и недержание стула были двумя симптомами, которые не улучшались со временем — их частота оставалась примерно одинаковой как до операции, так и через 6 месяцев после нее.

У каких пациентов было больше стойких симптомов?

Линейная смешанная модель выявила несколько факторов, связанных с более высокими баллами по симптомам. Этот тип анализа учитывает повторные измерения во времени и корректирует влияние других переменных.

При использовании опросника GIQLI следующие ассоциации были выявлены через 6 недель после операции:

• Женский пол был связан с более частыми болями в животе, вздутием живота, учащенным стулом, диареей и тошнотой.
• Пожилой возраст и открытая операция были связаны с запорами.
• Более высокая стадия рака по классификации AJCC на момент операции была связана с послеоперационными болями в животе, вздутием живота, учащенным стулом и позывами к дефекации.
• Большая длина удаленного хирургического препарата (общий удаленный фрагмент) коррелировала со вздутием живота, учащенным стулом и позывами к дефекации.

При рассмотрении общего балла GIQLI через 6 недель ухудшение качества жизни было статистически значимо связано с женским полом (p = 0,03) и с длиной удаленного отдела подвздошной кишки (p = 0,04). Эти ассоциации были статистически значимыми, что означает маловероятность того, что они объясняются случайностью.

При использовании опросника EORTC QLQ-CR29 следующие ассоциации были выявлены через 6 месяцев после операции:

• Женский пол влиял на частоту стула.
• Пожилой возраст был связан с недержанием стула.
• Открытый хирургический доступ коррелировал с послеоперационной болью в животе, недержанием газов и подтеканием кала.
• Продвинутая стадия рака по классификации AJCC была связана с болью в животе, вздутием и частыми дефекациями в дневное время.
• Большая длина удаленного препарата коррелировала с недержанием газов, подтеканием кала и частыми дефекациями в дневное время.

Проще говоря: некоторые пациенты чаще сообщали о длительном сохранении симптомов. Это были пациентки женского пола, более старшего возраста, перенесшие открытую, а не лапароскопическую операцию, имевшие более продвинутую стадию рака или у которых была удалена большая часть кишечника. Авторы подчеркивают, что это ассоциации, а не доказательство причинно-следственной связи.

Уровень витамина B12 после операции

Образцы крови для определения уровня витамина B12 собирались до операции, через 3 месяца и через 6 месяцев. Полные данные за 6 месяцев были доступны для 92 пациентов (58,2%), и только эти пациенты были включены в статистический анализ.

Базовый медианный уровень витамина B12 составил 307,0 пг/мл (диапазон 81,9–2295,2 пг/мл). Через 3 месяца медиана была 287,0 пг/мл (диапазон 76,0–1394,0 пг/мл), а через 6 месяцев — 294,0 пг/мл (диапазон 73,8–892,3 пг/мл).

Общий лонгитюдный анализ показал небольшое, но статистически значимое снижение с течением времени (p < 0,001). Важно отметить, что все эти медианные значения оставались в пределах нормального референсного диапазона от 148 пг/мл до 980 пг/мл, и не было выявлено значимого дефицита независимо от длины удаленного хирургического препарата.

Затем команда разделила пациентов в зависимости от объема удаленной подвздошной кишки. Выявились две совершенно разные картины:

1. У пациентов, у которых было удалено 20 см и более подвздошной кишки, наблюдалось значимое снижение уровня витамина B12, которое уже было заметно через 3 месяца:
   • До операции: медиана 376,0 пг/мл (диапазон 185,0–631,0 пг/мл)
   • Через 3 месяца после: медиана 372,0 пг/мл (диапазон 207,0–596,0 пг/мл)
   • Через 6 месяцев после: медиана 325,0 пг/мл (диапазон 131,0–564,0 пг/мл)
   • p < 0,001
2. У пациентов, у которых было удалено менее 20 см подвздошной кишки, на самом деле наблюдалось небольшое, но статистически значимое повышение уровня витамина B12 через 6 месяцев по сравнению с уровнем до операции:
   • До операции: медиана 240,0 пг/мл (диапазон 81,9–2295,2 пг/мл)
   • Через 3 месяца после: медиана 255,5 пг/мл (диапазон 76,0–1394,0 пг/мл)
   • Через 6 месяцев после: медиана 265,0 пг/мл (диапазон 73,8–892,3 пг/мл)
   • p = 0,02

Этот результат согласуется с тем, что известно о всасывании витамина B12. Витамин активно всасывается в терминальном отделе подвздошной кишки, но небольшое количество пассивно всасывается по всей тонкой кишке. Когда удаляется менее 20 см подвздошной кишки, это пассивное всасывание, по-видимому, компенсирует потерю.

Что означают эти результаты для пациентов

После удаления илеоцекального клапана у пациентов могут наблюдаться изменения характера стула. Эти изменения сильно различаются от человека к человеку. Исследователи полагают, что они могут быть связаны с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР).

В большинстве случаев функция кишечника после удаления илеоцекального клапана оценивается как удовлетворительная. Именно такой вывод был сделан и в этом исследовании. Общая картина была обнадеживающей: качество жизни улучшилось, а уровень витамина B12 не снизился до уровня дефицита.

Однако авторы четко указывают, что иногда может возникать значительная послеоперационная дисфункция. Когда это происходит, она может влиять на общее самочувствие и качество жизни, связанное со здоровьем. В редких случаях, как отмечают авторы, это даже может стать потенциальной причиной для медицинских юридических споров — именно поэтому они подчеркивают важность предварительного информирования пациентов.

Авторы также ссылаются на рекомендации Итальянского общества судебной медицины и страхования (SIMLA). Это подчеркивает, что обязанность предупреждать пациентов о возможных изменениях характера стула — это не просто хорошая практика, а признанная профессиональная обязанность.

Для пациентов выделяются несколько конкретных выводов:

• Большинство симптомов улучшаются, а не ухудшаются. Боль в животе, вздутие, тошнота, запоры, а также частота стула днем и ночью значительно улучшились после операции.
• Диарея может временно усугубиться. Показатели диареи ухудшились через 2 недели после операции, но улучшились к 6-й неделе. Пациенты должны ожидать временного периода, а не считать проблему постоянной.
• Газообразование и подтекание стула могут не улучшиться. Это были два показателя, которые остались стабильными, а не улучшились.
• Дефицит витамина B12 не был проблемой в этой группе — даже среди пациентов, у которых было удалено 20 см и более подвздошной кишки. Однако у этих пациентов наблюдалась измеримая тенденция к снижению, поэтому мониторинг может быть целесообразным.
• У некоторых пациентов выше вероятность сохранения остаточных симптомов: у женщин, пожилых пациентов, тех, кому проводилась открытая операция, пациентов с более поздней стадией рака и тех, у кого было удалено больше сегментов кишечника.

Важно отметить, чего не показывает это исследование. Оно не доказывает, что какие-либо из этих факторов вызывают ухудшение симптомов. Также оно не может сказать, были бы симптомы лучше или хуже без операции, поскольку не было группы сравнения пациентов, которые не подверглись операции.

Ограничения исследования

Авторы открыто говорят об ограничениях исследования. Понимание этих ограничений помогает пациентам правильно интерпретировать результаты.

Во-первых, периоды наблюдения были относительно короткими — 6 недель для GIQLI и 6 месяцев для EORTC QLQ-CR29. Долгосрочные исходы после 6 месяцев здесь не учитываются.

Во-вторых, уровень выбывания был значительным. Уровень выбывания по GIQLI составил 29,7%, а по QLQ-CR29 — 35,4%. Данные о витамине B12 через 6 месяцев были доступны только для 92 пациентов (58,2%). Пациенты, которые выбыли, могли иметь другие исходы по сравнению с теми, кто остался в исследовании, что могло привести к смещению результатов в любую сторону.

В-третьих, состав группы пациентов был сильно смещен в сторону хирургии рака. Всего 149 из 158 пациентов (93,3%) имели злокачественное заболевание. Только 9 пациентов (6,7%) имели доброкачественное заболевание, и только 3 пациента (1,9%) underwent ileocecal resection specifically. Это означает, что результаты наиболее достоверно применимы к пациентам, undergoing surgery for colon cancer, и в меньшей степени — к другим группам.

В-четвертых, очень мало пациентов подверглись конверсии лапароскопической операции в робот-ассистированную хирургию (всего 1 пациент, 0,6%), поэтому никаких выводов о роботизированных подходах сделать нельзя.

В-пятых, исследование было наблюдательным — пациенты не были случайным образом распределены по разным видам операций. Поэтому сравнения между хирургическими подходами (открытый vs лапароскопический) могут быть influenced by why the surgeon chose that approach in the first place.

Наконец, статистический анализ опирался на пациентов, которые завершили наблюдение, что уменьшает размер выборки и силу выводов.

Практические рекомендации для пациентов

Основываясь на результатах этого исследования и выводах авторов, вот чего пациенты могут разумно ожидать и что им следует делать:

1. Ожидайте кривую выздоровления, а не немедленного результата. Симптомы со стороны кишечника обычно улучшаются в течение недель или месяцев. Дайте своему организму время.
2. Не паникуйте из-за ранней диареи. Диарея часто усиливается в первые 2 недели после операции, а затем проходит. Поддерживайте водный баланс и обсудите с хирургом персистирующую диарею.
3. Спросите о мониторинге витамина B12, если была удалена более длинная часть подвздошной кишки. В этом исследовании у пациентов, которым удалили 20 см и более подвздошной кишки, наблюдалась тенденция к снижению уровня витамина B12, хотя ни у кого не развился его дефицит. Простой анализ крови через 3 и 6 месяцев после операции поможет отследить эту динамику.
4. Знайте свой собственный профиль риска. Вы можете чаще замечать стойкие симптомы, если вы женщина или старше. Вы можете чаще замечать стойкие симптомы, если вам проводили открытую операцию. Вы можете чаще замечать стойкие симптомы, если у вас более продвинутая стадия рака. Вы можете чаще замечать стойкие симптомы, если была удалена длинная часть кишечника. Это не означает, что симптомы неизбежны — только то, что они более вероятны.
5. Открыто обсуждайте изменения привычек дефекации со своей медицинской командой. Авторы подчеркивают, что предупреждение пациентов о возможных изменениях привычек дефекации является обязательным. Если вам не сказали, чего ожидать, спросите.
6. Обратитесь за помощью при стойких симптомах. Если недержание газов, подтекание стула или частые позывы к дефекации длятся более нескольких месяцев, спросите о возможности обследования на синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР). СИБР поражает до 32% пациентов после удаления илеоцекального клапана.
7. Сохраняйте перспективу. В этом исследовании с участием 158 пациентов качество жизни, связанное со здоровьем, в целом улучшилось, и дефицит витамина B12 не развился. Большинство пациентов чувствовали себя хорошо.

Часто задаваемые вопросы

Что такое илеоцекальный клапан и почему его удаление имеет значение?

Илеоцекальный клапан — это мышечное кольцо, которое отделяет тонкий кишечник от толстого кишечника и контролирует прохождение переваренной пищи. Когда хирурги удаляют его во время правой гемиколэктомии или илеоцекальной резекции, бактерии из толстой кишки могут перемещаться обратно в подвздошную кишку. Это обратное движение может привести к состоянию, называемому синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке, или СИБР.

Ухудшатся ли мои привычки дефекации после этой операции?

В исследовании с участием 158 пациентов большинство кишечных симптомов улучшились в течение шести месяцев. Боль в животе, вздутие, тошнота, запоры и частые позывы к дефекации все стали лучше. Диарея временно усилилась на второй неделе, но улучшилась к шестой неделе. Непроизвольное выделение газов и стула оставались примерно на том же уровне. Небольшое число пациентов сообщили о стойких симптомах, поэтому некоторые изменения возможны.

У каких пациентов более вероятно появление стойких кишечных симптомов?

Исследование показало, что несколько групп сообщали о более стойких симптомах. В эти группы вошли женщины, пациенты старшего возраста, те, кому проводили открытую операцию вместо лапароскопической (через небольшие проколы), пациенты с более продвинутой стадией рака и те, у кого была удалена более длинная часть кишечника. Это ассоциации, а не доказательство причинно-следственной связи. Знание своего профиля риска поможет вам открыто обсудить симптомы со своей медицинской командой.

Как долго длится восстановление и чего мне следует ожидать?

Ожидайте кривую выздоровления, а не немедленного результата. Симптомы со стороны кишечника обычно улучшаются в течение недель или месяцев. Диарея часто усиливается в первые две недели после операции, а затем проходит. Дайте своему организму время, поддерживайте водный баланс и обсудите с хирургом персистирующую диарею. Если недержание газов, подтекание стула или частые позывы к дефекации длятся более нескольких месяцев, спросите о возможности обследования на СИБР.

Что такое СИБР и как часто он встречается после удаления илеоцекального клапана?

СИБР расшифровывается как синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, что означает чрезмерный рост бактерий в верхней части кишечника. Симптомы обычно неспецифичны и могут включать дискомфорт в животе, вздутие и диарею. В общей популяции сообщаемая распространенность варьируется от 0% до 20%. После удаления илеоцекального клапана эта цифра возрастает до 32%.

Если мне назначена правая гемиколэктомия с удалением подвздошно-ободочного клапана, когда следует получить второе мнение?

Получение второго мнения до операции является обоснованным, если вы хотите подтвердить необходимость удаления подвздошно-ободочного клапана и узнать о наличии альтернатив. Кишечные симптомы, такие как боль, вздутие живота, тошнота, запоры и учащенная дефекация, как правило, улучшаются после операции, хотя диарея может временно усилиться, а газы и недержание стула могут сохраняться. Женщины, пожилые пациенты, те, кому проводили открытую операцию, пациенты с более поздними стадиями рака и те, у кого удалили более длинные участки кишечника, чаще сообщают о длительном сохранении симптомов. Второе мнение позволяет пересмотреть ваши данные патоморфологии, результаты визуализации и план операции. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Сведения об источнике

Original article title: Ileocecal valve syndrome and vitamin b12 deficiency after surgery

Authors: Paola Germani, Annalisa Zucca, Fabiola Giudici, Susanna Terranova, Marina Troian, Natasa Samardzic, Marco Greco, Jurij Janez, Camilla Gasparini, Emanuela Cagnazzo, Andrea Vignali, Fabio Giannone Codiglione, Andrea Armellini, Uberto Romario Fumagalli, Riccardo Rosati, Giuseppe Piccinni, Jacques Megevand, Ales Tomazic, Francesco Corcione, Silvia Palmisano, and Nicolò de Manzini

Participating institutions: University Hospital of Trieste (Trieste, Italy); Monaldi Hospital, Azienda Ospedaliera Dei Colli (Naples, Italy); Ljubljana University Medical Center (Ljubljana, Slovenia); San Pio X Humanitas Research Hospital (Milan, Italy); Santa Maria Hospital GVM Care and Research (Bari, Italy); San Raffaele Hospital, Vita-Salute San Raffaele University (Milan, Italy); and Ospedali Civili (Brescia, Italy)

Publication details: Updates in Surgery, 2021, Volume 73, pages 569–580. Published online 9 July 2020. DOI: 10.1007/s13304-020-00845-z. Received 9 May 2020; accepted 1 July 2020.

Ethics approval: Protocol Number 5903, Local Ethical Committee of Trieste University Hospital. Written informed consent was obtained from all participants.

Key terms used in this article: ileocecal valve (the muscular valve between the small and large bowel); SIBO or small intestinal bacterial overgrowth (too many bacteria in the upper gut); GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life questionnaire); EORTC QLQ-CR29 (European Organization for Research and Treatment of Cancer colorectal cancer quality-of-life questionnaire); HRQL (health-related quality of life); LME model (linear mixed-effects model); ERES (empirical rule effect-size); AJCC (American Joint Committee on Cancer staging system); Clavien-Dindo classification (a standard scale for surgical complications).

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях.