Трансплантация легких: Полное руководство для пациентов

Содержание

• Введение: Что такое трансплантация легких?
• Оценка и отбор кандидатов
• Отбор и использование донорских легких
• Системы распределения легких
• Хирургические подходы к трансплантации
• Послеоперационное ведение и осложнения
• Мультидисциплинарная команда специалистов
• Перспективы развития трансплантации легких
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Информация об источнике

Введение: Что такое трансплантация легких?

За последние 60 лет трансплантация легких превратилась из экспериментальной процедуры в общепризнанный стандарт лечения угрожающих жизни заболеваний легких. Подходящие кандидаты могут рассчитывать на улучшение выживаемости и качества жизни, однако им приходится сталкиваться с такими проблемами, как первичная дисфункция трансплантата (раннее повреждение легкого после пересадки), хроническая дисфункция легочного аллотрансплантата (ХДЛАТ — длительное рубцевание пересаженных легких), повышенный риск оппортунистических инфекций, онкологических заболеваний и осложнений, связанных с длительным приемом иммуносупрессивных препаратов.

Несмотря на растущий мировой спрос, количество трансплантаций легких не успевает за потребностями. В данной статье рассматривается текущее состояние трансплантации легких, последние достижения и будущие возможности этой сложной, но потенциально спасительной терапии.

Оценка и отбор кандидатов

Из-за дефицита подходящих донорских легких трансплантационные центры тщательно отбирают кандидатов, с наибольшей вероятностью способных получить пользу от пересадки. Традиционно подходящими кандидатами считались лица с:

• Более чем 50% расчетным риском смерти от заболевания легких в течение 2 лет
• Более чем 80% вероятностью выживания в течение 5 лет после трансплантации с адекватной функцией легких

Наиболее распространенные заболевания, приводящие к трансплантации легких:

• Легочный фиброз (рубцевание легочной ткани)
• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
• Легочная сосудистая патология
• Муковисцидоз

Пациентов обычно направляют на консультацию при ухудшении легочной функции, снижении физической активности и прогрессировании заболевания, несмотря на максимальную медикаментозную и хирургическую терапию. Раннее направление позволяет провести более качественное консультирование по соотношению риска и пользы и выделить время для устранения потенциальных препятствий к успешной трансплантации.

Мультидисциплинарная команда оценивает необходимость трансплантации, одновременно анализируя риски, связанные с иммуносупрессией, включая угрожающие жизни инфекции. Обязательный скрининг включает:

• Внелегочную дисфункцию органов
• Физическую подготовленность
• Психическое здоровье
• Системный иммунитет
• Онкологический скрининг
• Оценку состояния коронарных и церебральных артерий
• Функцию почек
• Состояние костной ткани
• Функцию пищевода
• Психосоциальные возможности
• Системы социальной поддержки

Критерии отбора значительно эволюционировали. Если ранее пожилой возраст был абсолютным противопоказанием, то в 2021 году 34% реципиентов в США были старше 65 лет, что демонстрирует возросший акцент на физиологическом, а не хронологическом возрасте. Тест 6-минутной ходьбы теперь часто дополняется более формальными оценками хрупкости, фокусирующимися на физическом резерве и предполагаемой реакции на хирургический стресс.

Хрупкость ассоциирована с неблагоприятными исходами после трансплантации легких и часто связана с составом тела. Подходы к оценке кандидатов сместились от фокуса исключительно на индексе массы тела (ИМТ) к более комплексным оценкам ожирения и исходной мышечной массы. Разрабатываются перспективные инструменты для количественной оценки хрупкости, саркопении (потери мышечной массы) и резильентности для лучшего прогнозирования восстановления после трансплантации.

Как состав тела, так и хрупкость могут быть улучшены с помощью предоперационной легочной реабилитации, что потенциально ведет к лучшим исходам. Определение восстановительного потенциала особенно сложно для критически больных пациентов, требующих искусственной вентиляции легких или экстракорпоральной поддержки жизни (продвинутых систем поддержки), хотя тщательно отобранные пациенты в таких ситуациях теперь могут достигать исходов, сходных с теми, кто не требовал подобной поддержки до трансплантации.

Ранее абсолютные противопоказания теперь оцениваются индивидуально. Традиционное требование 5-летнего периода без онкологического заболевания перед включением в лист ожидания на трансплантацию заменено индивидуальными оценками риска рецидива. Аналогично, системные аутоиммунные заболевания более не являются автоматическими препятствиями к трансплантации, хотя рекомендованы специфические оценки и лечение для снижения неблагоприятных проявлений.

У некоторых пациентов присутствуют циркулирующие антитела к определенным подклассам HLA (белкам, важным для иммунного распознавания), что делает их «сенсибилизированными» к определенным донорским органам. Это приводит к более длительному времени ожидания, меньшей вероятности трансплантации и более высокому риску острого отторжения органа и ХДЛАТ. Однако сходные исходы были достигнуты при использовании предоперационных протоколов десенситизации, включая плазмаферез, внутривенный иммуноглобулин и анти-В-клеточную терапию.

Отбор и использование донорских легких

Донорство органов остается альтруистическим актом, при этом согласие и уважение автономии донора являются первостепенными этическими соображениями. Донорские легкие могут получить повреждения по различным причинам, включая травму грудной клетки, реанимационные мероприятия, аспирацию, эмболию, вентилятор-ассоциированное повреждение или инфекцию, либо нейрогенное повреждение, что делает многие из них непригодными для трансплантации.

Международное общество по трансплантации сердца и легких (International Society for Heart and Lung Transplantation, ISHLT) определило общеприемлемые критерии доноров, хотя они варьируют среди трансплантационных центров. Очень немногие доноры соответствуют «идеальным» критериям, но использование донорских легких продолжает увеличиваться благодаря:

• Использованию доноров расширенных критериев (не соответствующих стандартным идеальным критериям)
• Тщательной оценке
• Активному ведению донора
• Экс-виво оценке (оценке легких вне организма)

Наличие в анамнезе донора активного курения сигарет является фактором риска первичной дисфункции трансплантата у реципиентов, хотя повышенный риск смерти ограничен и должен быть сбалансирован с риском смертности от более длительного времени ожидания легких от никогда не куривших.

Использование тщательно отобранных легких от пожилых доноров (>70 лет) без других факторов риска показало сходные результаты по выживаемости и функции аллотрансплантата по сравнению с более молодыми донорами. Использование легких от контролируемого донора после остановки кровообращения (donation after circulatory death, DCD) возросло до 30-40% в некоторых странах, со сходными показателями острого отторжения органа, ХДЛАТ и выживаемости.

Трансплантация органов от доноров, инфицированных передающимися вирусами, стала более осуществимой. Препараты прямого противовирусного действия против вируса гепатита C (HCV) позволили безопасно трансплантировать легкие от HCV-позитивных доноров HCV-негативным реципиентам. Аналогично, легкие от ВИЧ-позитивных доноров могут быть трансплантированы ВИЧ-позитивным реципиентам, а легкие от HBV-позитивных доноров — вакцинированным реципиентам с существующим иммунитетом.

Сообщалось о трансплантации легких от доноров с активной или перенесенной инфекцией SARS-CoV-2, однако для определения безопасности требуется больше доказательств. Оценка качества легких может быть сложной во время мультиорганного забора, но системы экс-виво перфузии легких позволяют провести более детальную функциональную оценку и потенциальную реабилитацию перед трансплантацией.

Эти системы предоставляют платформу для введения специфических биологических методов лечения с целью восстановления поврежденных донорских легких. Два рандомизированных исследования показали, что нормотермическая экс-виво перфузия легких (поддержание легких при температуре тела вне организма) для легких доноров стандартных критериев безопасна и позволяет увеличить время консервации.

Новые техники консервации включают поддержание донорских легких при повышенных гипотермических температурах (6-10°C) вместо 0-4°C на льду, что показало лучшее состояние митохондрий, меньшее повреждение и улучшенную легочную функцию. Сообщалось о перспективных исходах при более длительной ночной консервации для полуэлективной дневной трансплантации.

Проводится крупное исследование не меньшей эффективности по безопасности, сравнивающее консервацию при 10°C со стандартным холодным хранением. Растет использование центров мультиорганного ведения доноров для облегчения своевременного забора органов и центров восстановления органов для улучшения функции органов перед трансплантацией.

Системы распределения легких

В 2005 году США перешли от системы распределения, основанной на времени ожидания, к системе, взвешенной по срочности, с использованием балла распределения легких, включающего соотношение расчетной 1-летней выживаемости с трансплантацией и без нее. Другие страны приняли сходные подходы для снижения смертности в листе ожидания и увеличения активности трансплантаций.

В марте 2023 года США приняли новый композитный балл распределения, приоритезирующий пять доменов:

1. Медицинская срочность (основанная на ожидании выживания в течение 1 года без трансплантации)
2. Исходы после трансплантации (основанные на 5-летней выживаемости)
3. Биологические недостатки (основанные на группе крови, росте и сенситизации)
4. Доступность для пациента (основанная на педиатрическом статусе и истории живого донорства органов)
5. Эффективность трансплантации (основанная на расстоянии перевозки, стоимости и эффективности транспортировки)

Текущая практика не формально количественно оценивает риски неблагоприятных исходов, ассоциированные с донорским органом, что представляет возможность для будущего усовершенствования.

Хирургические подходы к трансплантации

Двусторонняя, последовательная трансплантация легких является наиболее распространенной процедурой для всех показаний к заболеванию. Односторонняя трансплантация легких со временем сократилась, но остается ценным вариантом со сходными исходами и меньшим количеством послеоперационных осложнений, особенно у пожилых пациентов.

Дебаты относительно пользы двусторонней versus односторонней трансплантации легких продолжаются, при этом данные ограничены селекционным и индикационным смещением в обсервационных исследованиях. Трансплантация сердца и легких также сократилась со временем и зарезервирована для пациентов с терминальной сердечной и легочной недостаточностью, чье сердечное состояние не может быть скорректировано двусторонней трансплантацией легких с сопутствующей кардиальной коррекцией.

Хирургические подходы варьируют среди центров в зависимости от предпочтений и опыта. Двусторонняя торакотомия с поперечной стернотомией («ракообразный» разрез) облегчает хороший доступ, но может ассоциироваться с усиленной болью и отсроченным восстановлением. Альтернативные подходы включают двустороннюю переднюю торакотомию без стернотомии или заднебоковую торакотомию для односторонней трансплантации легких.

Послеоперационное ведение и осложнения

После трансплантации пациенты требуют пожизненной иммуносупрессии для предотвращения отторжения, что создает баланс между защитой новых легких и управлением побочными эффектами медикаментов. Распространенные осложнения включают:

Первичная дисфункция трансплантата (ПДТ): Это основная причина ранних осложнений и смерти, возникающая в первые 72 часа после трансплантации. Она представляет собой форму острого повреждения легких с различными степенями тяжести.

Хроническая дисфункция легочного аллотрансплантата (ХДЛАТ): Это остается главным препятствием к долгосрочной выживаемости, затрагивая приблизительно 50% пациентов к 5 годам после трансплантации. ХДЛАТ включает прогрессирующее рубцевание и снижение функции легких.

Инфекции: У пациентов с иммуносупрессией повышен риск оппортунистических инфекций, что требует тщательного мониторинга и профилактических мер.

Онкологические заболевания: Иммуносупрессия повышает риск развития злокачественных новообразований, особенно рака кожи и лимфопролиферативных заболеваний, что требует регулярного скрининга.

Другие осложнения: К ним относятся нарушение функции почек, поражение костной ткани, сахарный диабет и сердечно-сосудистые нарушения, связанные с приёмом иммуносупрессивных препаратов.

Тщательный мониторинг и коррекция уровня иммуносупрессии крайне важны для баланса между профилактикой отторжения и минимизацией побочных эффектов.

Мультидисциплинарная команда специалистов

Трансплантация лёгких требует комплексного командного подхода на всех этапах. Мультидисциплинарная команда включает:

• Трансплантологи-пульмонологи
• Трансплантологи-хирурги
• Координаторы по трансплантации
• Фармацевты
• Диетологи
• Специалисты по пульмональной реабилитации (ПР)
• Физиотерапевты
• Социальные работники
• Специалисты по интенсивной терапии
• Эндокринологи
• Иммунологи
• Инфекционисты
• Гастроэнтерологи
• Психиатры
• Финансовые координаторы

Эта команда сопровождает пациентов на этапах обследования, предтрансплантационной подготовки, непосредственного послеоперационного ведения и долгосрочного наблюдения, уделяя основное внимание улучшению функции и качества жизни.

Перспективы развития трансплантации лёгких

Исследования продолжают решать основные проблемы в области трансплантации лёгких. Ключевые направления включают:

Профилактика и лечение ХДЛАТ: Требуются дальнейшие исследования механизмов развития ХДЛАТ и многоцентровые клинические испытания профилактических и лечебных стратегий.

Консервация органа: Новые технологии, позволяющие проводить экс- и ин-ситу оценку, демонстрируют потенциал для увеличения времени консервации при одновременном снижении риска ПДТ.

Оптимизация иммуносупрессии: Разработка более совершенных стратегий для баланса между защитным и неблагоприятным действием длительной иммуносупрессии.

Расширение донорского пула: Продолжающееся совершенствование критериев для доноров расширенных критериев и улучшение техник восстановления органов.

Системы распределения: Дальнейшее усовершенствование алгоритмов распределения для повышения эффективности и справедливости.

Ограничения исследования

Данный обзор суммирует текущие знания, но имеет ряд ограничений. Будучи обзорной статьёй, а не оригинальным исследованием, он опирается на доступные опубликованные работы, которые сами могут иметь ограничения. Большая часть данных получена из обсервационных исследований, а не из рандомизированных контролируемых испытаний, что ограничивает возможность делать окончательные выводы о причинно-следственных связях.

Область продолжает быстро развиваться, и некоторые рекомендации могут измениться с появлением новых данных. Практика варьируется между центрами трансплантации, и не все описанные подходы могут быть доступны в каждом учреждении. Данные о долгосрочных результатах применения новых методик и подходов остаются ограниченными.

Рекомендации для пациентов

Для пациентов, рассматривающих или готовящихся к трансплантации лёгких:

1. Обратитесь за направлением заблаговременно: Обсудите возможность трансплантации с вашим пульмонологом на ранних стадиях заболевания, даже если вы пока не соответствуете критериям.
2. Участвуйте в реабилитации: Предоперационная пульмональная реабилитация может улучшить ваше физическое состояние и потенциально повысить шансы на успех.
3. Создайте систему поддержки: Убедитесь, что у вас есть достаточная поддержка со стороны ухаживающих лиц и социальные ресурсы до проведения трансплантации.
4. Устраните модифицируемые факторы риска: Совместно с вашей медицинской командой оптимизируйте такие показатели, как нутритивный статус, контроль диабета и другие проблемы со здоровьем до трансплантации.
5. Осознайте степень ответственности: Понимайте, что трансплантация требует пожизненного приёма лекарств, мониторинга и изменения образа жизни.
6. Выбирайте опытный центр: Выбирайте программу трансплантации с большим опытом и комплексной мультидисциплинарной поддержкой.
7. Сохраняйте реалистичные ожидания: Хотя трансплантация может значительно улучшить качество жизни и выживаемость, это не панацея и сопряжена с постоянными трудностями.

Информация об источнике

Оригинальное название статьи: Lung Transplantation (Трансплантация лёгких)
Авторы: Джейсон Д. Кристи, доктор медицины (Jason D. Christie, M.D.), Дирк Ван Рамдонк, доктор медицины, доктор философии (Dirk Van Raemdonck, M.D., Ph.D.), и Эндрю Дж. Фишер, доктор философии, бакалавр медицины, бакалавр хирургии (Andrew J. Fisher, Ph.D., B.M., B.S.)
Публикация: The New England Journal of Medicine, 14 ноября 2024 г.
DOI: 10.1056/NEJMra2401039

Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемых исследованиях Отдела лёгочных, аллергических заболеваний и интенсивной терапии Медицинской школы Перельмана Пенсильванского университета (Division of Pulmonary Allergy and Critical Care Medicine at the University of Pennsylvania Perelman School of Medicine), Отдела торакальной хирургии Университетских клиник Лёвена (Department of Thoracic Surgery at University Hospitals Leuven) и Отдела трансплантологии и регенеративной медицины Ньюкаслского университета (Department of Transplantation and Regenerative Medicine at Newcastle University).