Папиллярная микрокарцинома щитовидной железы: Влияет ли ваша больница на выбор лечения?

Оглавление

• Ключевые моменты
• Предпосылки: Почему это исследование важно
• Что такое папиллярная микрокарцинома щитовидной железы?
• Руководства ATA 2015 года: Сдвиг в сторону консервативного лечения
• Методы исследования: Как проводилось исследование
• Ключевые результаты: Что показали данные
• Клинические последствия: Что это означает для пациентов
• Ограничения: Что это исследование не может доказать
• Рекомендации: Вопросы, которые стоит задать вашему врачу
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Тотальная тиреоидэктомия оставалась основным методом лечения папиллярной микрокарциномы щитовидной железы в исследовании, проведенном в США в период с 2004 по 2018 год, несмотря на рекомендации 2015 года, отдающие предпочтение консервативным вариантам.
• Пациенты в больницах с низкой нагрузкой чаще получали консервативное лечение, такое как наблюдение или лобэктомия, чем пациенты в центрах с высокой нагрузкой.
• В исследовании использовались данные Национальной базы данных по раку; поскольку оно носило наблюдательный характер, оно не может доказать превосходство одного метода лечения над другим или объяснить причины выбора врачей.
• Консервативное ведение микрокарциномы включает активное наблюдение или лобэктомию, что может сохранить функцию щитовидной железы и избежать пожизненного приема гормонов.
• Спросите вашего врача, подходит ли для вашей конкретной опухоли активное наблюдение или лобэктомия, и рассмотрите возможность получения второго мнения, если рекомендуется тотальная тиреоидэктомия.

Введение: Почему это исследование важно

За последние несколько десятилетий в Соединенных Штатах число людей, у которых диагностирован папиллярный рак щитовидной железы (наиболее распространенный тип рака щитовидной железы), резко возросло. Значительная часть этого роста обусловлена выявлением крошечных опухолей, которые, скорее всего, никогда не причинят вреда в течение жизни человека.

Это создало серьезную медицинскую дилемму. С одной стороны, врачи хотят вовремя выявить и лечить опасные формы рака. С другой стороны, агрессивное лечение каждой маленькой опухоли может подвергнуть пациентов ненужной хирургии и пожизненным побочным эффектам без улучшения результатов лечения.

Руководящие принципы Американской тиреоидной ассоциации (ATA) 2015 года были разработаны для решения этой проблемы. Они прямо рекомендовали, чтобы многие пациенты с папиллярной микрокарциномой щитовидной железы наблюдались под наблюдением (иногда называемым «активное наблюдение») или подвергались лобэктомии (удалению только одной доли щитовидной железы), а не тотальной тиреоидэктомии (удалению всей железы). Тем не менее, несмотря на эти рекомендации, большинство пациентов с мPTC продолжают получать более агрессивное хирургическое лечение.

Исследование, представленное здесь и опубликованное в American Journal of Otolaryngology, было направлено на понимание того, почему этот разрыв между рекомендациями и реальной клинической практикой сохраняется. В частности, исследователи хотели узнать, влияют ли факторы уровня учреждения — например, сколько операций на щитовидной железе выполняет больница — на вид получаемой пациентом помощи.

Что такое папиллярная микрокарцинома щитовидной железы?

Папиллярная микрокарцинома щитовидной железы (мPTC) — это опухоль рака щитовидной железы, диаметр которой составляет 1 сантиметр (10 миллиметров) или менее. Слово «папиллярная» в названии относится к пальцевидным выростам, видимым под микроскопом, которые являются характерным признаком этого типа рака. «Микрокарцинома» просто означает, что опухоль очень маленькая.

Ключевые факты о мPTC, которые пациенты должны понимать:

• Это наиболее распространенная форма рака щитовидной железы, выявляемая в США сегодня
• Она, как правило, индольентна, то есть растет очень медленно и редко распространяется
• Многие случаи выявляются случайно — то есть во время визуализационных исследований (таких как КТ или УЗИ), проведенных по другим причинам
• Исследования показали, что большинство мPTC не прогрессируют даже при наблюдении в течение многих лет
• Для многих пациентов, особенно пожилых людей, риск смерти от мPTC крайне низок

Поскольку поведение мPTC так сильно отличается от более агрессивных форм рака, подходы к лечению активно обсуждаются. Агрессивное лечение означает удаление всей щитовидной железы, часто с последующей радиойодтерапией. Консервативное лечение означает наблюдение за опухолью с течением времени (активное наблюдение) или удаление только части щитовидной железы (лобэктомия), что позволяет сохранить больше функции щитовидной железы.

Руководящие принципы ATA 2015 года: Сдвиг в сторону консервативного лечения

В 2015 году Американская тиреоидная ассоциация (ATA) — ведущая профессиональная организация для специалистов по щитовидной железе — выпустила обновленные рекомендации по ведению пациентов с узлами щитовидной железы и дифференцированным раком щитовидной железы. В частности, для папиллярной микрокарциномы щитовидной железы ATA сделала четкое заявление: наблюдение или лобэктомия являются приемлемыми, предпочтительными вариантами для многих пациентов.

Это стало значительным отступлением от более ранней практики, когда тотальная тиреоидэктомия считалась стандартом лечения практически любого диагноза рака щитовидной железы. Обоснование этого изменения основывалось на накапливающихся доказательствах того, что:

• Большинство мPTC остаются стабильными в течение многих лет или десятилетий
• Тотальная тиреоидэктомия несет риски, включая повреждение возвратного гортанного нерва (который контролирует голосовые связки) и паращитовидных желез (которые регулируют уровень кальция в крови)
• Пациенты, перенесшие тотальную тиреоидэктомию, нуждаются в пожизненной заместительной терапии гормонами щитовидной железы
• Показатели качества жизни могут быть выше у пациентов, которым удалось избежать обширной хирургической операции

Однако рекомендации АТА не носили обязательного характера. Их авторы признавали, что некоторым пациентам — тем, у которых есть агрессивные признаки опухоли, поражение лимфатических узлов или высокий риск в личном или семейном анамнезе — может по-прежнему показаться полезной тотальная тиреоидэктомия. Но для «типичного» пациента с мPTC консервативное ведение стало одобряемым подходом.

Несмотря на эти рекомендации, авторы исследования отмечают, что реальная клиническая практика меняется медленно. Их исследование было направлено на количественную оценку этого разрыва и определение того, помогают ли характеристики медицинских учреждений объяснить его причины.

Методы исследования: как проводилось исследование

Это было ретроспективное наблюдательное исследование, что означает, что исследователи анализировали уже существующие медицинские записи пациентов, а не наблюдали за ними в перспективе. Они использовали данные Национальной онкологической базы данных (NCDB) — крупной больничной онкологической регистровой системы, которая охватывает около 70% всех новых случаев рака в Соединенных Штатах. Она совместно финансируется Американским колледжем хирургов и American Cancer Society.

Ниже приведено описание дизайна исследования:

• Период времени: с 2004 по 2018 год
• Пациенты: все пациенты в NCDB, у которых был диагностирован папиллярная микрокарцинома щитовидной железы в течение этих 15 лет
• Сравниваемые группы: паттерны лечения сравнивались лонгитудинально (как менялась помощь с течением лет) и кросс-секционально (как различалась помощь между группами пациентов в определенный момент времени)
• Ключевая временная точка: исследователи сравнивали паттерны лечения до и после 2015 года, когда АТА опубликовала свои обновленные рекомендации
• Собираемые данные: для каждого пациента исследователи собирали информацию о поле, возрасте, размере опухоли, расе, этнической принадлежности, географическом местоположении, объеме тиреоидальных хирургических операций в лечебном учреждении и конкретной использованной модальности лечения

Центральный вопрос был простым: получали ли пациенты консервативное лечение (наблюдение или лобэктомию) или неконсервативное лечение (тотальная тиреоидэктомия с радиойодтерапией или без нее, также сокращенно RAI)? Затем исследователи проанализировали, как эти выбор лечения варьировался в зависимости от характеристик пациента и учреждения.

Используя NCDB, исследование смогло охватить большую, репрезентативную на национальном уровне выборку. Это одно из ключевых преимуществ дизайна исследования — оно отражает то, что фактически происходит в больницах по всей стране, а не только в специализированных академических центрах.

Ключевые выводы: что показали данные

Исследование дало несколько важных выводов о том, как управляется мPTC в Соединенных Штатах.

Вывод 1: Тотальная тиреоидэктомия остается доминирующим методом лечения

Самым поразительным результатом стало то, что тотальная тиреоидэктомия с радиойодтерапией или без нее остается методом выбора для большинства пациентов с мPTC. Это верно независимо от характеристик пациента (возраст, пол, раса, этническая принадлежность, размер опухоли) и независимо от характеристик учреждения (географическое местоположение или объем хирургических операций).

Другими словами, рекомендация АТА 2015 года о консервативном ведении не привела к широкому изменению практики в течение периода исследования. Авторы описывают это как устойчивый разрыв между рекомендациями и реальной клинической практикой.

Вывод 2: Учреждения с низким объемом операций на самом деле более консервативны

Особенно неожиданным результатом стал вопрос об объеме хирургических операций в учреждении. Авторы обнаружили, что пациенты, леченные в учреждениях с низким объемом операций — больницах, которые выполняют меньше тиреоидальных хирургических операций каждый год, — чаще получали консервативное лечение, чем те, кто лечился в учреждениях с высоким объемом операций.

Этот результат кажется контринтуитивным для некоторых исследователей, которые могли ожидать, что крупные специализированные центры станут первыми последователями новых рекомендаций. Вместо этого данные указывают на то, что учреждения с высокой нагрузкой продолжают отдавать предпочтение агрессивному хирургическому лечению мPTC. Несколько возможных объяснений могут описать эту закономерность:

• Центры с высокой нагрузкой могут принимать больше сложных или высоко рисковых случаев по направлению, что делает тотальную тиреоидэктомию более оправданной
• Хирурги в центрах с высокой нагрузкой могут иметь более низкий порог для рекомендации операции, поскольку они обладают большим опытом и лучшими результатами при ее проведении
• Академические и третичные центры могут иметь устоявшиеся протоколы, которые медленно меняются
• Пациенты, направленные в центры с высокой нагрузкой, могут уже иметь более продвинутые особенности заболевания, оправдывающие агрессивное лечение

Вывод 3: Сравнение периодов до и после 2015 года

Исследование специально сравнило модели лечения до и после публикации рекомендаций ATA 2015 года. Хотя в аннотации не приводятся точные проценты, авторы пришли к выводу, что сдвиг в сторону консервативного управления был скромным, если вообще имел место. Большинство мPTC продолжали лечиться более агрессивными хирургическими методами и в период после 2015 года, что указывает на ограниченное влияние рекомендаций на поведение врачей в течение периода исследования.

Вывод 4: Характеристики пациента и учреждения оказали ограниченное влияние

Исследователи собрали подробные данные о поле, возрасте, размере опухоли, расе, этнической принадлежности, географическом расположении и объеме нагрузки на учреждение пациентов. Их анализ показал, что ни одна из этих переменных не меняла фундаментально общую закономерность — тотальная тиреоидэктомия оставалась наиболее распространенным подходом во всех подгруппах. Единственным примечательным исключением был эффект объема нагрузки на учреждение, описанный выше.

Клинические последствия: Что это означает для пациентов

Эти результаты имеют несколько важных последствий для пациентов, у которых диагностирована папиллярная микрокарцинома щитовидной железы.

Во-первых, «правильное» лечение не всегда является самым распространенным. Тот факт, что тотальная тиреоидэктомия остается наиболее частой операцией при мPTC в США, не означает, что она необходима каждому пациенту. Рекомендации ATA прямо указывают, что наблюдение или лобэктомия являются приемлемыми вариантами для appropriately отобранных пациентов. Пациенты должны знать, что вопрос о консервативном управлении является совершенно разумным.

Во-вторых, место получения медицинской помощи может влиять на предлагаемое лечение. Это исследование показало, что пациенты в учреждениях с низкой нагрузкой чаще получали консервативное лечение. Если вы ищете лечение в центре с высокой нагрузкой, у вас больше шансов получить предложение о тотальной тиреоидэктомии — даже если ваша опухоль маленькая и низко рисковая. Это не обязательно означает, что рекомендация неверна, но это указывает на то, что ваш план лечения может формироваться институциональными паттернами так же сильно, как и вашим индивидуальным случаем.

В-третьих, выбор между лобэктомией и тотальной тиреоидэктомией имеет значение для вашего долгосрочного здоровья. Тотальная тиреоидэктомия требует пожизненной заместительной терапии гормонами щитовидной железы и несет более высокие риски хирургических осложнений, включая повреждение возвратного гортанного нерва (который контролирует ваш голос) и паращитовидных желез (которые контролируют уровень кальция в крови). Лобэктомия сохраняет функцию щитовидной железы у многих пациентов, а наблюдение полностью избегает операции.

В-четвертых, рекомендации медленно меняются на практике. Тот факт, что рекомендации ATA 2015 года не привели к драматическим изменениям реального лечения, означает, что многие пациенты получают более агрессивное лечение, чем предполагают текущие рекомендации. Это не то же самое, что сказать, что они получили неправильное или вредное лечение — многие пациенты хорошо себя чувствуют после тотальной тиреоидэктомии — но это подчеркивает важность информированного принятия решений.

Ограничения: Что это исследование не смогло доказать

У каждого исследования есть ограничения, и их понимание помогает пациентам правильно интерпретировать результаты. Это исследование имело несколько важных ограничений:

• Это наблюдательное исследование, а не рандомизированное. Исследователи не распределяли пациентов по группам лечения. Они просто наблюдали за тем, какое лечение фактически применялось. Это означает, что исследование может показать ассоциации, но не может доказать, что одно лечение лучше другого.
• Оно не может объяснить почему врачи выбирали определенные виды лечения. NCDB предоставляет данные о том, что было сделано, но не о клиническом обосновании этого. Например, пациент мог получить тотальную тиреоидэктомию из-за подозрительных лимфатических узлов или агрессивного варианта опухоли — деталей, которые не полностью отражены в этом анализе.
• Период исследования заканчивается в 2018 году. Поскольку данные охватывают период с 2004 по 2018 год, самые последние тенденции в управлении мPTC не захвачены. Возможно, паттерны практики изменились еще больше после 2018 года, особенно по мере того, как программы активного наблюдения стали более широко продвигаться.
• Объем работы учреждения — это грубая мера. Понятия «высокий объем» и «низкий объем» являются широкими категориями. В исследовании не описывается, как отдельные хирургические команды консультируют пациентов относительно вариантов лечения, что является критическим фактором при принятии решений.
• В аннотации сообщается об ограниченной числовой детализации. Хотя выводы четко сформулированы, в опубликованной аннотации отсутствуют конкретные проценты, отношения шансов или p-значения. Полная информация будет доступна в полном тексте статьи в журнале.
• Данные об исходах не представлены. Исследование было сосредоточено на том, какие виды лечения выбирались, а не на результатах для пациентов, таких как рецидив, выживаемость или качество жизни. Мы не можем сделать вывод исключительно на основе этого исследования о том, что консервативное лечение дает результаты, равные агрессивному лечению.

Рекомендации: вопросы, которые стоит задать врачу

Если вам или вашему близкому поставили диагноз папиллярная микрокарцинома щитовидной железы, это исследование предлагает практические рекомендации. Вы не просто пассивный получатель медицинской помощи — у вас есть варианты, и вы можете отстаивать план лечения, который соответствует вашим ценностям и толерантности к риску.

Вот конкретные вопросы, которые стоит задать на приеме:

1. Действительно ли моя опухоль относится к низкорисковым? Спросите о размере опухоли, ее локализации, инкапсулирована ли она, есть ли подозрительные лимфатические узлы и проводилось ли молекулярно-генетическое тестирование.
2. Являюсь ли я кандидатом на активное наблюдение? Американская тиреоидная ассоциация (ATA) считает этот вариант первым в ряду предпочтительных для многих пациентов с папиллярной микрокарциномой щитовидной железы. Спросите своего врача, подходит ли ваша конкретная ситуация для этого.
3. Каковы преимущества и недостатки лобэктомии по сравнению с тотальной тиреоидэктомией лично для меня? Ответ зависит от вашего возраста, других состояний здоровья и конкретных особенностей вашей опухоли.
4. Влияет ли объем хирургической работы в моей больнице на мои варианты лечения? Это исследование показало, что пациенты в учреждениях с высоким объемом операций чаще получают тотальную тиреоидэктомию. Вы можете напрямую спросить своего хирурга: «Учитывая мою ситуацию, рассмотрели бы вы консервативное ведение или рекомендовали бы тотальную тиреоидэктомию — и почему?»
5. Каковы возможные осложнения операции и какова их вероятность в этом учреждении? Понимание местных показателей частоты осложнений (таких как паралич голосовых связок или низкий уровень кальция) необходимо для принятия обоснованного решения.
6. Что произойдет, если я выберу наблюдение? Спросите о графике наблюдения (обычно УЗИ каждые 6–12 месяцев), признаках прогрессирования и в какой момент будет рекомендована операция, если опухоль увеличится.

Также разумно получить второе мнение — особенно если первая рекомендация касается тотальной тиреоидэктомии, а вы не уверены в ее необходимости. Выводы этого исследования указывают на то, что другое учреждение или другой хирург могут предложить более консервативный подход. Само по себе это различие не означает, что одна рекомендация верна, а другая нет, но оно подчеркивает ценность изучения ваших вариантов.

Часто задаваемые вопросы

Что такое папиллярная микрокарцинома щитовидной железы?

Это опухоль щитовидной железы размером 1 сантиметр или менее. Это самый распространенный вид рака щитовидной железы, выявляемый в США; он растет очень медленно, редко дает метастазы и часто обнаружается случайно. Большинство микрокарцином не прогрессируют на протяжении многих лет, поэтому варианты лечения варьируются от наблюдения до хирургического вмешательства.

Что означает консервативное лечение папиллярной микрокарциномы щитовидной железы?

Консервативное лечение означает либо активное наблюдение, при котором опухоль контролируется с помощью регулярных УЗИ, либо лобэктомию, которая удаляет только одну долю щитовидной железы. Эти варианты позволяют сохранить больше функции щитовидной железы и избежать пожизненного приема гормонов. Руководства Американской тиреоидной ассоциации (ATA) 2015 года поддержали эти подходы для многих пациентов с этим видом рака.

Что исследование выявило относительно того, как лечат пациентов в США от этого вида рака?

В исследовании были проанализированы данные Национальной онкологической базы данных за период с 2004 по 2018 год. Было обнаружено, что тотальная тиреоидэктомия, с радиойодтерапией или без нее, оставалась наиболее распространенным методом лечения папиллярной микрокарциномы щитовидной железы, даже после того как в руководствах 2015 года были рекомендованы консервативные варианты. В течение этого периода большинство пациентов все же получали агрессивное хирургическое лечение.

Почему пациенты в клиниках с высокой нагрузкой могут получать более агрессивное хирургическое лечение?

Исследование показало, что пациенты в клиниках с высокой нагрузкой чаще подвергаются тотальной тиреоидэктомии, чем пациенты в клиниках с низкой нагрузкой. Возможные объяснения включают то, что центры с высокой нагрузкой получают больше сложных направлений, имеют более низкий порог для проведения операции благодаря опыту, следуют утвержденным протоколам или принимают пациентов с более запущенными формами заболевания.

Какие вопросы следует задать врачу о лечении папиллярной микрокарциномы щитовидной железы?

Спросите, действительно ли ваша опухоль относится к низкорисковым, являетесь ли вы кандидатом на активное наблюдение и как лобэктомия сравнивается с тотальной тиреоидэктомией именно для вас. Спросите о хирургической нагрузке вашей больницы, местных показателях осложнений и о том, каким будет график наблюдения, если вы выберете выжидательную тактику. Также может быть полезна вторая консультация.

Каковы риски тотальной тиреоидэктомии по сравнению с лобэктомией?

Тотальная тиреоидэктомия требует пожизненного приема препаратов гормонов щитовидной железы и несет более высокие риски хирургических осложнений, включая повреждение возвратного гортанного нерва, который контролирует голос, и паращитовидных желез, регулирующих уровень кальция в крови. Лобэктомия сохраняет функцию щитовидной железы у многих пациентов, а наблюдение позволяет полностью избежать операции.

Уместно ли seeking второй консультации при папиллярной микрокарциноме щитовидной железы?

Да. Исследование показало, что место получения медицинской помощи может влиять на выбор лечения: в клиниках с низкой нагрузкой чаще предлагают консервативное ведение. Если вам предложена тотальная тиреоидэктомия и вы сомневаетесь в ее необходимости, вторая консультация в другом учреждении может показать, что для вашего случая разумным вариантом является наблюдение или лобэктомия.

Информация об источнике

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях, опубликованных в American Journal of Otolaryngology.

• Original article title: Papillary thyroid microcarcinoma Does management differ based on facility variables - PubMed