Профилактика кровотечений из верхних отделов ЖКТ у госпитализированных пациентов: что важно знать

Содержание

• Введение: почему это важно для госпитализированных пациентов
• Типы желудочно-кишечных кровотечений
• Влияние стресса на желудок во время болезни
• Распространённость внутрибольничных кровотечений
• Факторы риска кровотечений
• Влияние кровотечений на восстановление и выживаемость
• Лекарства для профилактики кровотечений
• Преимущества кислотоподавляющих препаратов
• Риски и побочные эффекты профилактики
• Современные рекомендации и перспективы
• Ограничения исследования
• Информация об источнике

Введение: почему это важно для госпитализированных пациентов

Уже около сорока лет врачи назначают кислотоподавляющие препараты для профилактики кровотечений из верхних отделов ЖКТ тяжелобольным пациентам. Эти препараты получают 80–90% пациентов отделений интенсивной терапии по всему миру. Однако последние исследования ставят под сомнение, всегда ли преимущества таких препаратов перевешивают потенциальные риски.

В этой статье объясняется, что такое кровотечение из верхних отделов ЖКТ, кто входит в группу риска, как врачи пытаются его предотвратить и что говорят современные исследования о наилучших подходах к профилактике. Понимание этих вопросов поможет пациентам и их семьям более осознанно обсуждать с медицинским персоналом стратегии профилактики во время госпитализации.

Типы желудочно-кишечных кровотечений

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ — это кровотечение из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Врачи выделяют два основных типа:

• Первичное кровотечение: основная причина госпитализации
• Вторичное кровотечение: развивается во время лечения других заболеваний

Пациенты с вторичным кровотечением обычно старше, тяжелее переносят болезнь и чаще имеют сопутствующие заболевания (сердечные, лёгочные, хроническую почечную недостаточность) по сравнению с теми, кто госпитализирован specifically из-за кровотечения.

Профилактика в основном направлена на предотвращение вторичных кровотечений — как у пациентов с уже имеющимися проблемами ЖКТ, так и у тех, у кого они могут развиться из-за стресса, связанного с госпитализацией.

Влияние стресса на желудок во время болезни

В норме желудок вырабатывает сильную кислоту (pH около 2) для переваривания пищи и уничтожения вредных бактерий. Несмотря на кислую среду, желудок защищён несколькими механизмами:

• Слизистый барьер, покрывающий слизистую оболочку
• Простагландины и оксид азота, поддерживающие защитный барьер
• Адекватный кровоток, доставляющий кислород и бикарбонат для нейтрализации кислоты
• Кислотные сенсоры, снижающие выработку кислоты при слишком низком pH

При тяжёлых заболеваниях эти защитные механизмы могут нарушаться. Воспаление, снижение кровотока в пищеварительной системе, низкий объём крови, шок или снижение сердечного выброса повреждают слизистую желудка. В сочетании с продолжающейся выработкой кислоты это приводит к эрозиям (поверхностным повреждениям) или язвам (глубоким изъязвлениям), которые могут кровоточить.

Хотя кислоту часто считают основной причиной проблем, исследования показывают, что нарушение защитного барьера желудка может играть более важную роль в развитии кровотечений при критических состояниях, чем сама кислота.

Распространённость внутрибольничных кровотечений

Частота желудочно-кишечных кровотечений у госпитализированных пациентов значительно варьирует в зависимости от тяжести состояния и получаемой профилактики:

Исторические данные (50 лет назад): Исследования 1970-х годов показали, что 75–100% критически больных, травмированных или обожжённых пациентов имели повреждения желудка при эндоскопии. Тогда у 15–50% тяжелобольных отмечалось скрытое (оккультное) кровотечение, а у 5–25% — видимое кровотечение при отсутствии профилактической терапии.

Современные данные по ОИТ: Крупное международное исследование 2015 года с участием 1034 пациентов ОИТ показало, что видимое кровотечение было у 4,7% (49 пациентов). Однако только у 2,8% (29 пациентов) кровотечение было «клинически значимым» — то есть требовало переливания крови или других вмешательств.

В группах высокого риска показатели значительно выше. У пациентов с нарушениями свёртываемости крови или получающих экстракорпоральную поддержку жизни частота кровотечений достигала 13,6% в исследовании с участием 132 пациентов.

Пациенты не-ОИТ: На обычных отделениях кровотечения встречаются гораздо реже — от 0,005% до 0,4% среди общих терапевтических пациентов. Однако в группах высокого риска, например при остром повреждении почек, частота может достигать 7,8%.

Факторы риска кровотечений

Исследования выявили несколько факторов, значительно повышающих риск желудочно-кишечных кровотечений во время госпитализации:

Основные факторы риска для пациентов ОИТ:

• Искусственная вентиляция лёгких ≥48 часов (риск выше в 15,6 раза)
• Коагулопатия (нарушения свёртываемости крови) (риск выше в 4,5 раза)
• Три и более сопутствующих заболевания (риск выше в 8,9 раза)
• Заболевания печени (риск выше в 7,6 раза)
• Заместительная почечная терапия (диализ) (риск выше в 6,9 раза)
• Острая коагулопатия (риск выше в 4,2 раза)
• Высокие баллы по шкалам органной недостаточности (риск повышается на 40% с каждым баллом)

Другие значимые факторы риска включают черепно-мозговые травмы в сочетании с тяжёлым физиологическим стрессом, экстракорпоральную поддержку жизни и приём некоторых препаратов (включая кислотоподавляющие, которые могут назначаться именно из-за высокого риска).

Факторы риска для пациентов не-ОИТ:

• Возраст старше 60 лет
• Мужской пол
• Заболевания печени
• Острая почечная недостаточность
• Сепсис
• Лечение в терапевтических (а не хирургических) отделениях
• Профилактическая антикоагулянтная терапия
• Коагулопатия с приёмом антиагрегантов или без
• Антикоагулянтная терапия
• Приём клопидогрела

Исследователи estimate, что около 13% госпитализированных пациентов относятся к группе высокого риска, где польза профилактики может быть наибольшей.

Влияние кровотечений на восстановление и выживаемость

Желудочно-кишечное кровотечение во время госпитализации может значительно влиять на исход лечения:

Для пациентов ОИТ: Клинически значимое кровотечение ассоциировано с дополнительными 4–8 днями пребывания в ОИТ и может повышать риск летального исхода. Одно исследование показало 70% увеличение риска смерти в течение 90 дней (отношение шансов 1,7; 95% ДИ 0,7–4,3), хотя эта разница не достигла статистической значимости. У пациентов на экстракорпоральной поддержке жизни кровотечение ассоциировано с почти шестикратным повышением риска смерти в стационаре.

Для пациентов не-ОИТ: Влияние кровотечения зависит от фоновых заболеваний и объёма кровопотери. Шок, сепсис, почечная недостаточность и цирроз печени ассоциированы с повышенным риском смерти у пациентов с кровотечением.

Лекарства для профилактики кровотечений

Для профилактики стресс-ассоциированных кровотечений применяют два основных типа кислотоподавляющих препаратов:

1. Антагонисты H₂-рецепторов:多年广泛应用，通过阻断胃部组胺受体减少 acid secretion.
2. Ингибиторы протонной помпы (ИПП): В настоящее время назначаются чаще всего，более полно блокируют выработку кислоты.

Другой подход — энтеральное питание (через зонд). Пища в желудке буферизует кислоту，стимулирует выработку простагландинов и улучшает кровоток слизистой. Некоторые исследования suggest，что раннее кормление может повышать pH желудка эффективнее，чем подавление acid，и теоретически снижает риск кровотечения，одновременно предотвращая hospital malnutrition.

Преимущества кислотоподавляющих препаратов

Мета-анализ 57临床试验 с тысячами пациентов provides наилучшие доказательства эффективности различных стратегий профилактики:

ИПП vs антагонисты H₂-рецепторов: ИПП снижают риск кровотечения на 60% (ОШ 0,4; 95% ДИ 0,2–0,7)

ИПП vs отсутствие лечения/плацебо: ИПП снижают риск на 80% (ОШ 0,2; 95% ДИ 0,1–0,6)

ИПП vs сукральфат: ИПП снижают риск на 70% (ОШ 0,3; 95% ДИ 0,1–0,7)

Анализ 31 испытания с 5283 пациентами предоставляет доказательства умеренного качества，что ИПП — наиболее эффективные препараты для профилактики клинически значимых кровотечений. Важно，что ни один вариант профилактики не показал значимых различий в общей смертности (данные 36 испытаний с 5498 пациентами).

Риски и побочные эффекты профилактики

Растёт обеспокоенность，что кислотоподавляющие препараты могут повышать риск внутрибольничных инфекций，particularly пневмонии:

Механизм: Желудочная кислота защищает от патогенных бактерий. Снижение кислотности может изменить микробиом кишечника и способствовать росту опасных бактерий，которые затем могут аспирироваться в лёгкие.

Доказательства повышенного риска пневмонии: Сетевой мета-анализ выявил доказательства умеренного качества，что both ИПП и антагонисты H₂-рецепторов могут повышать риск пневмонии compared с отсутствием лечения，хотя доверительные интервалы были широкими.

Дополнительные исследования подтверждают эти concerns:

• У 35 312 пациентов на ИВЛ，получавшие ИПП，had 20% повышенный риск вентилятор-ассоциированной пневмонии (ОШ 1,2; 95% ДИ 1,03–1,41)
• У 21 214 кардиохирургических пациентов ИПП повышали риск госпитальной пневмонии на 19% compared с антагонистами H₂-рецепторов (ОР 1,19; 95% ДИ 1,03–1,38)

Эти инфекции вызывают concern，поскольку встречаются чаще кровотечений и ассоциированы с более высокой заболеваемостью，смертностью и затратами.

Современные рекомендации и перспективы

На основе текущих данных исследователи предлагают более взвешенный подход к профилактике:

Для пациентов ОИТ высокого риска: При искусственной вентиляции ≥48 часов или коагулопатии профилактика，вероятно，полезна，при этом ИПП демонстрируют наибольшую эффективность.

Для пациентов lower риска: Польза рутинного подавления кислотности less очевидна，а потенциальные риски пневмонии могут перевешивать benefits.

Энтеральное питание: Раннее кормление через зонд может обеспечить protection от кровотечения без рисков инфекций，связанных с подавлением кислотности. Однако в trials этот подход не сравнивался напрямую с медикаментозной therapy.

Направления future исследований: Необходимы исследования по better определению пациентов，которые действительно benefit от профилактики，прямому сравнению энтерального питания с подавлением кислотности и разработке более targeted подходов.

Ограничения исследования

Несмотря на comprehensive обзор，сохраняется несколько important ограничений:

• Большинство исследований сравнивали различные стратегии профилактики，а не профилактику с отсутствием лечения
• Ограниченные прямые доказательства пользы энтерального питания specifically для профилактики кровотечений
• Баланс пользы и вреда может различаться у specific подгрупп пациентов
• Отдалённые исходы beyond госпитализации изучены недостаточно
• Необходимы дополнительные исследования по optimal идентификации пациентов для профилактики

Эти ограничения означают，что врачи должны индивидуализировать решения о профилактике на основе specific факторов риска и клинической ситуации каждого пациента.

Информация об источнике

Оригинальное название: Профилактика верхних желудочно-кишечных кровотечений у госпитализированных пациентов

Авторы: Дебора Кук，доктор медицины，и Гордон Гайатт，доктор медицины

Публикация: The New England Journal of Medicine，28 июня 2018 г.

DOI: 10.1056/NEJMra1605507

Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемом исследовании из The New England Journal of Medicine. Она сохраняет все оригинальные данные，статистику и выводы，переводя technical медицинскую информацию на доступный язык.