Будущее лечения нарушений сердечного ритма: как новые технологии революционизируют абляцию при фибрилляции предсердий

Оглавление

• Ключевые моменты
• Понимание проблемы: фибрилляция предсердий сегодня
• Традиционный подход: точечная радиочастотная абляция
• Абляция с высокой мощностью и коротким временем воздействия: быстрее и точнее
• Технологии на основе баллонов: криобаллон, лазер и радиочастотные баллоны
• Новые данные о ФП: продвинутые технологии картирования
• Криоабляция при сверхнизких температурах: еще холоднее, чем когда-либо
• Импульсная полевая абляция: прорывной источник энергии
• Другие перспективные технологии: роботизированная ультразвуковая абляция
• Что это означает для пациентов: клинические последствия
• Ограничения: что нам еще неизвестно
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Импульсная полевая абляция использует электрические поля для уничтожения клеток сердца, сохраняя при этом нервы, кровеносные сосуды и пищевод (согласно ранним исследованиям).
• В ходе клинических испытаний отсутствие рецидивов предсердных аритмий через 12 месяцев варьировалось примерно от 52% до 82% в зависимости от технологии и группы пациентов.
• Радиочастотная абляция с высокой мощностью и коротким временем воздействия сокращает время процедуры, экспозицию при флюороскопии и продолжительность абляции по сравнению с традиционной радиочастотной абляцией.
• Продвинутое картирование, направленное на устранение аномалий задней стенки, прекратило фибрилляцию предсердий у 73% пациентов против 10% в контрольной группе.
• Новые технологии направлены на обеспечение более стабильных результатов независимо от оператора, однако навыки и опыт по-прежнему имеют важное значение.

Понимание проблемы: фибрилляция предсердий сегодня

Фибрилляция предсердий (фибр. пр.) стала тем, что автор называет «сложной медицинской чрезвычайной ситуацией во всем мире». Это состояние, вызывающее нерегулярный и часто аномально учащенный сердечный ритм, достигло масштабов эпидемии и приводит к значительному увеличению заболеваемости (морбидности) и смертности (летальности). Бремя этого заболевания касается не только отдельных пациентов — фибрилляция предсердий создает критические логистические и экономические проблемы для систем здравоохранения во многих странах.

За последние несколько десятилетий исследователи приложили огромные усилия для понимания причин возникновения фибрилляции предсердий. Переломный момент наступил в 1998 году благодаря основополагающей работе Haissaguerre и коллег, которые обнаружили, что аномальные электрические триггеры, исходящие из легочных вен (ЛВ) — кровеносных сосудов, несущих богатую кислородом кровь от легких к левому предсердию сердца, — являются одним из основных факторов развития фибрилляции предсердий. Это открытие кардинально изменило подход к лечению: вместо простого контроля симптомов с помощью медикаментов врачи получили возможность воздействовать на источник проблемы и устранять его с помощью катетерной абляции.

Катетерная абляция — это малоинвазивная процедура, при которой тонкая трубка (катетер) проводится через кровеносные сосуды к сердцу. Затем врач подает энергию для разрушения (абляции) небольших участков сердечной ткани, вызывающих аномальные электрические сигналы. Цель состоит в создании «огневой стены» из рубцовой ткани, которая блокирует распространение неисправных сигналов.

На протяжении многих лет основным источником энергии для этой процедуры служила радиочастотная катетерная абляция (РЧА), использующая тепло, генерируемое радиочастотной энергией. Хотя техника претерпела значительные изменения, включая добавление датчиков контактного усилия (которые измеряют, насколько плотно кончик катетера прилегает к сердечной ткани) и систем 3D-навигации, она остается длительной процедурой. Опыт и навыки оператора имеют первостепенное значение для определения успешности лечения пациента. Эта реальность стимулировала поиск альтернативных технологий, которые были бы быстрее, проще в использовании и обеспечивали более стабильные результаты у разных врачей и в различных больницах.

Традиционный подход: точечная радиочастотная абляция

При традиционной точечной радиочастотной (РЧ) абляции врач создает «широкую зону катетерной абляции» (WACA) вокруг легочных вен для достижения изоляции легочных вен (ИЛВ), то есть электрического отключения вен от левого предсердия. Этот подход на протяжении многих лет оставался стандартным, при этом конкретные параметры со временем уточнялись:

• Уровень мощности от 25 до 35 ватт (Вт)
• Контактное усилие (КУ) от 10 до 30 граммов
• Значения индекса размера поражения (LSI) 5–5,5 для каждого воздействия
• Смежные поражения не более чем на 5 мм друг от друга

При оптимальном выполнении этот подход обеспечивает долгосрочное отсутствие фибрилляции предсердий примерно у 80–85% пациентов. Однако существуют важные ограничения. Процедура требует высококвалифицированных, опытных операторов, а клинические результаты значительно варьируются в разных электрофизиологических (ЭФ) лабораториях. Это означает, что шансы пациента на успех могут сильно зависеть от того, где именно проводится процедура.

Вопросы безопасности также ограничивают применение этой техники. Врачей беспокоит потенциальное повреждение пищевода, расположенного непосредственно за левым предсердием, а также риск повреждения нервов, который может привести к гастропарезу (замедлению опорожнения желудка). Эти риски вынуждают операторов ограничивать использование более высокой мощности РЧ, особенно на задней стенке левого предсердия, где пищевод находится ближе всего.

Абляция с высокой мощностью и коротким временем воздействия: быстрее и точнее

Более глубокое понимание того, как РЧ-энергия повреждает ткань, породило новую концепцию: абляцию с высокой мощностью и коротким временем воздействия (HP-SD). Идея проста и элегантна. При воздействии РЧ-энергии сначала формируется однородное трансмуральное «резистивное» термическое поражение — нагрев происходит непосредственно в ткани там, где кончик катетера соприкасается с ней. Затем начинается «кондуктивный» нагрев, при котором тепло распространяется за пределы целевой зоны в окружающие структуры. Именно это кондуктивное распространение может вызвать повреждение пищевода или нервов.

Использование более высокой мощности в течение более короткого времени позволяет резистивному нагреву происходить быстро и формировать контролируемое поражение, минимизируя при этом кондуктивный нагрев, который может достичь nearby структур. Этот подход имеет несколько преимуществ:

• Стабильность положения катетера становится менее критичным фактором
• Короткие воздействия с быстрой подачей энергии по-прежнему обеспечивают создание очага поражения
• Процедура выполняется быстрее и дает более воспроизводимые результаты у разных операторов

Недавний обзор и метаанализ (исследование, объединяющее результаты нескольких исследований), проведенный Рави и коллегами, показал, что абляция с высокой мощностью и короткими импульсами приводит к значительно меньшему времени процедуры, меньшей флюороскопической (рентгеновской) нагрузке и сокращению времени радиочастотной абляции — при этом показатели безопасности не отличаются от таковых при стандартной радиочастотной абляции. Интересно, что частота отсутствия любых предсердных аритмий через 12 месяцев была выше у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий (ПАФ, то есть фибрилляция предсердий, которая возникает и исчезает) при использовании протоколов HP-SD с мощностью более 50 Вт.

Комбинирование HP-SD с технологией измерения контактного усилия似乎 дает еще лучшие результаты. Теоретически этот подход должен обеспечивать большую воспроизводимость результатов у разных операторов, поскольку он решает проблемы стабильности катетера, сохраняя при этом безопасность и эффективность.

Одним из инновационных инструментов в этой области является катетер DiamondTemp (Medtronic). Этот катетер для абляции с высокой мощностью оснащен алмазным наконечником, который обеспечивает быструю передачу энергии ткани всего за несколько секунд. Вот как он работает:

• Он использует радиочастотную энергию с низким потоком орошения в режиме контроля температуры
• Шесть термопар (датчиков температуры) на кончике контролируют температуру ткани
• Целевая температура ткани составляет 60°C (140°F)
• Максимальная мощность составляет 50 Вт
• Высокая теплоотдача алмазного наконечника позволяет быстро охлаждать ткань, снижая риск образования тромбов и обугливания

Недавнее рандомизированное контролируемое исследование (РКИ), включавшее более 400 пациентов, показало, что катетер DiamondTemp обеспечивает сопоставимое время процедуры и сопоставимую эффективность достижения легочной венозной изоляции по сравнению со стандартной радиочастотной абляцией с измерением контактного усилия — но при значительно меньшей продолжительности радиочастотного воздействия. На 12-м месяце частота отсутствия любых предсердных аритмий (без использования антиаритмических препаратов I или III класса) составила 59,4% в группе с алмазным наконечником против 49,4% в контрольной группе (P = 0,03). Эта разница статистически значима, что означает вероятность менее 3% того, что результат обусловлен случайностью.

Технологии на основе баллонов: криобаллон, лазер и радиочастотные баллоны

Попунктная абляция похожа на покраску забора маленькой кистью — это работает, но медленно и требует большого мастерства, чтобы каждый мазок был идеальным. Технологии на основе баллонов созданы, чтобы быть больше похожими на валик: они обрабатывают всю область одновременно, делая процедуру быстрее и проще.

Криобаллонная абляция: устоявшаяся альтернатива

Абляция криобаллонным катетером является основной альтернативой пооперационной радиочастотной абляции и наиболее широко используемой баллонной технологией. Принцип заключается в использовании экстремального холода для замораживания ткани вокруг легочных вен, создавая более однородный эффект замораживания. Баллон надувается у устья легочной вены, и криоэнергия замораживает окружающую ткань, формируя кольцо рубцовой ткани.

На ранних этапах несовершенный дизайн баллона и потенциальный риск повреждения диафрагмального нерва были важными ограничениями. (Диафрагмальный нерв контролирует диафрагму и расположен рядом с сердцем; его повреждение может вызвать проблемы с дыханием.) С годами улучшения в дизайне баллона привели к лучшим клиническим результатам и более высокому профилю безопасности.

Важнейшее РКИ FIRE&ICE сравнило криобаллон (Arctic Front Advance, Medtronic) с радиочастотным катетером с irrigated наконечником, управляемым в 3D-режиме, у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Исследование показало, что криобаллонная абляция столь же эффективна для достижения отсутствия предсердных аритмий — но она быстрее и проще в использовании.

Более недавнее исследование РКИ CIRCA-DOSE сравнило радиочастотную абляцию с измерением контактного усилия с криобаллоном (поколение Arctic Front Advance). Ключевые выводы включали:

• Отсутствие различий в клинических исходах после 4-минутных или 2-минутных воздействий криобаллоном
• Уровни успеха между 54% и 52% — по сути, идентичные
• Снижение нагрузки фибрилляции предсердий (ФП) на 98% (время, которое пациент проводит в состоянии ФП) при обеих стратегиях
• Отсутствие значимых различий в эффективности или профиле безопасности между двумя подходами
• Криобаллонная абляция требовала более длительного времени флюороскопического (рентгеновского) облучения

Те же результаты были получены при использовании новейшего поколения криобаллонов (Arctic Front Advance Pro, Medtronic) по сравнению с HP-SD RFCA у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий. Криобаллонная терапия теперь также доступна в виде нового Polarx balloon (Boston Scientific), который имеет иной профиль комплаенса и иной рабочий процесс по сравнению с более ранними криобаллонами. Первые исследования, сравнивающие два доступных на данный момент криобаллона, показали схожие характеристики процедуры с точки зрения ее продолжительности, времени флюороскопии и достижения острой ПВИ. Долгосрочные клинические исходы этого криобаллона новой конструкции пока еще ожидаются.

Лазерная баллонная абляция: видя то, что лечишь

Другой платформой на основе баллона является HeartLight laser balloon, которая использует лазерную энергию, направляемую эндоскопической камерой. В систему встроена крошечная камера, позволяющая врачу непосредственно видеть целевую ткань у устьев легочных вен во время процедуры. Эта визуализация помогает врачу создавать перекрывающиеся очаги поражения, формирующие непрерывное кольцо вокруг устьев вен, что снижает вероятность оставления промежутков, через которые могут проникать аномальные сигналы.

Технические характеристики системы HeartLight:

• Излучает лазерную энергию с длиной волны 980 нм
• Мощность варьируется от 5,5 Вт в течение 30 секунд до 12 Вт в течение 20 секунд
• Исследования показывают уровень достижения острой ПВИ на уровне 98%
• Исследование повторного картирования через 3 месяца показало уровень стабильной изоляции 86%

Недавное многоцентровое европейское рандомизированное клиническое исследование сравнило лазерные технологии с криобаллонной абляцией. Результаты показали эффективность примерно на уровне 80% для обеих технологий, однако при использовании криобаллона наблюдался несколько более высокий уровень транзиторного повреждения диафрагмального нерва.

Многоэлектродный радиочастотный баллон: Heliostar

Перспективным является первое поколение многоэлектродного радиочастотного баллона Heliostar (Biosense Webster). Этот баллонный катетер соответствует калибру 13F (катетер большего диаметра) и подает радиочастотную энергию мощностью 15 Вт через 10 поверхностных электродов с промывкой золотом. Устройство продемонстрировало высокую эффективность в исследовании RADIANCE:

• 100% уровень достижения острой ПВИ
• 80% изоляции при одном применении

Конструкция катетера недавно была пересмотрена с улучшенным рабочим процессом, и система скоро станет доступна в коммерческом обороте.

Новые данные о фибрилляции предсердий: передовые технологии картирования

Не всякая фибрилляция предсердий одинакова, и врачи давно знают, что у некоторых пациентов — особенно тех, кто страдает от персистирующей фибрилляции предсердий (ФП, которая не проходит самостоятельно) — есть триггеры за пределами легочных вен. Чтобы лучше понять такие случаи, была разработана система ACUTUS, предназначенная для исследования процесса фибрилляции в реальном времени.

Система ACUTUS использует катетер с корзиноподобным массивом электродов под названием AqQMap, который состоит из электродов и микрокристаллов (крошечных ультразвуковых преобразователей) на нескольких гибких спицах. При вращении катетера в левом предсердии он испускает ультразвук для построения трехмерной оболочки камеры предсердия. Тем временем картирование плотности дипольного заряда бесконтактным методом выявляет паттерны электрической активации во время фибрилляции предсердий. Цель состоит в том, чтобы выявить различные паттерны активации — такие как ротационная активность (роторы) или фокальные драйверы — которые могут служить мишенями для абляции.

Результаты двух многоцентровых исследований (Willems et al. и Shi et al.) показали:

• Успешность на уровне 56% через 1 год для таргетной абляции, проводимой под руководством этой карты
• Успешность на уровне 67% после двух процедур

Возможно, самое интересное заключается в том, что когда так называемый «индекс задней стенки» (мера аномальной активности в задней стенке левого предсердия) был связан с ПВИ, фибрилляция предсердий прекращалась у 73% пациентов, по сравнению только с 10% в контрольной группе. Это предполагает, что выявление и таргетирование конкретных аномальных паттернов, вместо использования универсального подхода, может значительно улучшить результаты для пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий. Однако автор отмечает, что результаты этого подхода были «неоднородными» — то есть не все исследования были одинаково успешными.

Криоабляция при сверхнизких температурах: становящаяся холоднее, чем когда-либо

Традиционная криоэнергия была эффективной для ПВИ, но из-за ограничений конструкции баллона она не очень подходила для пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий, которым часто требуются дополнительные повреждения за пределами легочных вен. Чтобы решить эту проблему, был представлен новый система криоабляции при сверхнизких температурах под названием ADAGIO (PaloAlto, CA, USA).

Эта система доставляет температуры замораживания до −196°C (−321°F) — значительно холоднее, чем традиционная криоабляция. Этот экстремальный холод избегает проблемы газового расширения, которая возникает с другими криосистемами, позволяя создавать более глубокие повреждения.

Ключевые особенности системы ADAGIO:

• Катетер 8Fr (относительно малый диаметр), который может быть модифицирован в несколько форм с помощью специального стилета
• Может быть сконфигурирован в форму, похожую на лассо, для ПВИ
• Также может создавать линейные повреждения (линии рубцовой ткани) для более сложных абляций
• Нагревающий баллон с циркулирующим физиологическим раствором при 37°C (температура тела) позиционируется в пищеводе для защиты его от потенциального повреждения

Клинические результаты на данный момент обнадеживают:

• Накопленная острая успешность на уровне 97% для ПВИ
• 82% свобода от предсердных аритмий при годовом наблюдении

Ценность этой технологии в безопасном изолировании задней стенки левого предсердия у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий еще предстоит полностью оценить, но ранние результаты предполагают, что это может стать значительным достижением.

Импульсная абляция: меняющая правила игры энергетический источник

Безусловно, наиболее исследованная новая технология — и, вероятно, самая перспективная — это импульсная абляция (PFA), также известная как «необратимая электропорация». Эта техника представляет собой фундаментальный сдвиг в том, как разрушается ткань сердца.

Как работает PFA

Вместо использования тепла (РЧА) или холода (крио), PFA использует высоковольтное электрическое поле для уничтожения целевых кардиомиоцитов. Процесс работает следующим образом: к ткани прикладывается высоковольтное поле (500–1000 В/см), либо постоянным, либо переменным током. Это электрическое поле проникает через клеточную мембрану и создает в ней крошечные поры («дырки»). В отличие от обратимой электропорации (где клетки могут восстановиться), повреждения здесь являются необратимыми — клеточная мембрана не может быть восстановлена, что приводит к немедленной гибели клеток и последующему фиброзу (рубцеванию).

Что делает ПФА таким перспективным, так это его «тканеспецифичный» характер. Порог электрического поля, необходимый для уничтожения клеток, довольно низок для клеток сердечной мышцы (миокарда), но варьируется в зависимости от типа ткани. Исследования на животных показали удивительное сохранение:

• Внеклеточного матрикса (структурного каркаса ткани)
• Нервов
• Кровеносных сосудов
• И, что наиболее важно для кардиальной абляции — пищевода

Это означает, что ПФА потенциально может обеспечивать стойкие поражения сердца без побочного повреждения, которое ограничивает методы на основе тепла и холода. Технология может применяться по-разному, включая монофазные или бифазные формы импульсов, униполярные или биполярные конфигурации, с различными последовательностями импульсов, их шириной, градиентами напряжения и конструкциями катетеров.

Система Farapulse

Наиболее известная система ПФА, Farapulse (Boston Scientific), состоит из катетера типа «корзина» для проводникового введения, который устанавливается в левом предсердии через 13F гибкий чехол. Катетер может менять свою форму на конфигурацию «цветка», что позволяет проводить восемь аппликаций на каждую вену как в устье легочной вены (отверстие, с использованием формы корзины), так и в антруме вены (более широкая область, с использованием формы цветка).

Клинические результаты исследований IMPULSE, PEFCAT и PEFCAT II показали:

• Бифазная форма импульса с напряжением 1800–200 В оказалась эффективной для повышения стойкости ПВИ с 45% до 98% при повторном исследовании через 3 месяца
• При наблюдении в течение 12 месяцев 79% пациентов были свободны от любых аритмий предсердий
• Что наиболее важно: не было выявлено ни стеноза легочных вен, ни повреждения диафрагмального нерва, ни повреждения пищевода

Основываясь на этих предварительных клинических результатах, кажется, что система Farapulse может представлять собой очень перспективный метод абляции фибрилляции предсердий с высоким профилем безопасности. Существует большой энтузиазм по поводу ПФА, и несколько исследователей активно изучают эту технологию.

Система AFFERA

Еще одной системой ПФА, недавно протестированной, является AFFERA, которая состоит из 7.5F двунаправленного катетера с расширяющимся электродным наконечником в виде решетки из нитинола (гибкого металлического сплава). На поверхности сферы наконечника расположены девять мини-электродов. Уникальность этой системы заключается в ее способности доставлять как:

• Высокомощный ток РЧ (73–75 Вт в течение 3–7 секунд)
• ПФА с монофазной формой импульса в течение 3–5 секунд (общий ток 24–32 А)

Система использует два генератора (HexaGen для РЧ и HexaPulse для ПФА) и связана с системой трехмерного электроанатомического картирования для визуализации и навигации при абляции.

Первые результаты у людей (76 пациентов), при использовании только ПФА или чередующемся с РЧ, показали успешное проведение ПВИ у всех 76 пациентов. Комбинация ПФА + РЧ применялась для абляции кава-трикуспидального и митрального перешейков (другие цели в сердце, обычно обрабатываемые в более сложных случаях). Примечательно, что у нескольких пациентов было выявлено легкое эритематозное изменение пищевода (покраснение) при сочетании ПФА с РЧ — но не при использовании только ПФА. Это предполагает, что использование только ПФА может быть особенно бережным по отношению к окружающим структурам.

Система PulseSelect

В области электропорации заслуживает упоминания еще одна технология: система PulseSelect PFA (Medtronic). Эта система использует бифазную биполярную волну через 9F катетер PVAC GOLD — петлевидный абляционный катетер, который изначально был разработан для радиочастотных применений. Этот циркулярный проводниковый катетер может подавать напряжения PFA от 500 до 1500 В, при этом каждое воздействие состоит из четырех последовательных импульсных серий, синхронизированных с зубцом R и длительностью в миллисекунды.

В экспериментальных условиях была достигнута острая изоляция легочных вен, а гистологическое исследование после 4-недельного периода показало плотный фиброз. Утешительно:

• Стеноз легочных вен не был выявлен
• Пищевод избежал повреждений
• Это оставалось верным даже при воздействии энергии в непосредственной близости от пищевода

Это подтверждает отличный профиль безопасности данной технологии.

Другие перспективные технологии: Роботизированная ультразвуковая абляция

Еще одной интригующей технологией является система низкоинтенсивного коллимированного ультразвука. Эта платформа объединяет систему анатомического картирования с 3D-ультразвуковым наведением и роботизированным абляционным катетером с одной рабочей поверхностью. Катетер излучает ультразвук частотой 10 МГц, чтобы создавать бесконтактные поражения в пределах 16 мм для выполнения PVI — это означает, что катетер не должен физически касаться ткани для создания поражений.

Первые результаты у людей (исследование VALUE) показали:

• Эффективность острой PVI на уровне 98%
• 80% пациентов без предсердных аритмий при наблюдении в течение 12 месяцев

Что это значит для пациентов: Клинические последствия

Эти технологические достижения имеют несколько важных последствий для пациентов с фибрилляцией предсердий:

Более быстрое проведение процедур. Абляция HP-SD и технологии на основе баллонных катетеров значительно сокращают время процедуры. Более короткая процедура означает меньше времени под анестезией и более быстрое восстановление.

Более безопасный профиль. PFA, в частности, продемонстрировалаremarkable способность точно разрушать сердечную ткань, сохраняя при этом пищевод, диафрагмальный нерв и кровеносные сосуды. Это может значительно снизить риск серьезных осложнений, таких как повреждение пищевода или паралич диафрагмы.

Более стабильные результаты. Технологии, такие как HP-SD и баллонные катетеры, разработаны для большей воспроизводимости между различными операторами. Это означает, что результат лечения пациента может зависеть меньше от поиска «лучшего» врача и больше от самой технологии.

Новые варианты для персистирующей ФП. Пациенты с персистирующей ФП (у которых аритмия носит непрерывный характер) исторически имели худшие результаты после абляции по сравнению с пациентами с пароксизмальной ФП. Разрабатываются новые инструменты — такие как криоабляция при сверхнизких температурах, продвинутые системы картирования (ACUTUS) и PFA — специально для решения этой более сложной категории пациентов. Особенно перспективным является открытие того, что нацеливание на аномалии задней стенки увеличило прекращение ФП с 10% до 73%.

Индивидуализированное лечение. Продвинутые системы картирования переводят область в сторону «индивидуально подобранной» абляции, при которой выявляются и нацеливаются специфические электрические паттерны, вызывающие ФП у каждого конкретного пациента, а не применяется стандартный набор поражений для всех.

Ограничения: Что мы все еще не знаем

Хотя результаты, обсуждаемые в этом обзоре, являются захватывающими, важно понимать ограничения. Многие из описанных технологий все еще находятся на ранних этапах клинической оценки:

• Многие из приведенных исследований имеют относительно небольшую выборку или короткие периоды наблюдения. Долгосрочная эффективность новых технологий после 1–2 лет остается неясной.
• Автор отмечает, что результаты целевой абляции под руководством продвинутого картирования (ACUTUS) были «неоднородными» — то есть этот подход не работал последовательно у всех пациентов и в разных центрах.
• Долгосрочные клинические исходы некоторых устройств, таких как криобаллон Polarx, «все еще ожидаются».
• Для криоабляции при сверхнизких температурах (ADAGIO) ценность безопасной изоляции задней стенки левого предсердия при персистирующей фибрилляции предсердий «еще предстоит оценить».
• Эффект щадящего воздействия на ткани при импульсной абляции (PFA) был продемонстрирован преимущественно в исследованиях на животных. Хотя результаты у людей обнадеживают, долгосрочные данные о безопасности все еще накапливаются.
• Некоторые результаты, такие как показатели успеха ~52–54% в исследовании CIRCA-DOSE, напоминают нам о том, что ни одна из существующих технологий не гарантирует полного излечения. Показатели эффективности варьируются и могут быть ниже ожиданий пациентов.
• Обзор был написан одним автором и представляет собой нарративный обзор, а не систематический обзор — приведенные исследования отобраны выборочно, а не охватывают всю доступную литературу.

Рекомендации для пациентов

Для пациентов, живущих с фибрилляцией предсердий, эта быстро развивающаяся область предоставляет реальные причины для оптимизма. Вот ключевые моменты, которые стоит обсудить с вашей медицинской командой:

1. Понимайте тип вашей ФП. Пароксизмальная ФП (эпизоды, которые появляются и исчезают) и персистирующая ФП (непрерывная) могут лечиться по-разному. Новые технологии расширяют варианты лечения для пациентов с персистирующей ФП, у которых исторически было меньше возможностей.
2. Спросите о новых источниках энергии. Если вы рассматриваете абляцию, уточните, доступна ли импульсная абляция (PFA). Ее тканеспецифичное действие может обеспечить лучший профиль безопасности, хотя вам следует понимать, что долгосрочные данные все еще формируются.
3. Обсудите время процедуры и восстановление. Технологии, такие как абляция HP-SD и криобаллоны, как правило, обеспечивают более короткое время процедуры по сравнению с традиционной точечной радиочастотной абляцией, что может быть важно, если у вас есть другие заболевания.
4. Учитывайте опыт оператора. Хотя новые технологии направлены на повышение воспроизводимости абляции, квалификация и опыт вашего электрофизиолога остаются важными факторами. Спросите о опыте вашего врача с конкретной предлагаемой технологией.
5. Сохраняйте перспективу. Даже с использованием самых передовых технологий показатели успеха через 1 год варьируются примерно от 52% до 82% в зависимости от подхода и популяции пациентов. Некоторым пациентам может потребоваться более одной процедуры. Снижение нагрузки фибрилляцией предсердий на 98% — даже если оно не является полным устранением — все равно может значительно улучшить качество жизни.
6. Оставайтесь в курсе событий. Эта область развивается «быстрее, чем когда-либо прежде», по словам автора. Новые системы скоро станут доступны коммерчески, и то, что недоступно сегодня, может стать вариантом лечения уже через год.

В конечном итоге, как отмечает автор, цель всех этих усилий — достичь лучших долгосрочных клинических результатов и улучшить качество жизни пациентов с фибрилляцией предсердий. Сочетание более точных техник абляции, продвинутого картирования для выявления индивидуальных триггеров ФП и источников энергии, щадящих окружающие ткани, представляет собой обнадеживающую траекторию развития — путь, на котором лечение становится безопаснее, эффективнее и более персонализированным, чем когда-либо прежде.

Часто задаваемые вопросы

Что такое катетерная абляция при фибрилляции предсердий и как она работает?

Катетерная абляция — это малоинвазивная процедура. Тонкий катетер проводится через кровеносные сосуды к сердцу. Врач подает энергию, такую как тепло или холод, чтобы уничтожить небольшие участки сердечной ткани, вызывающие аномальные электрические сигналы. Это создает рубцовую ткань, которая блокирует неисправные сигналы, помогая восстановить нормальный ритм сердца.

Что такое импульсная абляция (PFA) и чем она отличается?

PFA использует высоковольтные электрические поля для создания крошечных постоянных отверстий в клетках сердечной мышцы, что приводит к их гибели и образованию рубцовой ткани. В отличие от воздействия тепла или холода, оно является тканеспецифичным, поэтому может сохранять нервы, кровеносные сосуды и пищевод. В ранних исследованиях не было выявлено повреждений пищевода или травмы диафрагмального нерва.

Насколько успешна абляция фибрилляции предсердий с использованием новых технологий?

Показатели успеха варьируются в зависимости от технологии и группы пациентов. Через 12 месяцев частота отсутствия аритмий предсердий составляла примерно от 52% до 82% в различных исследованиях. Например, одно исследование показало успешность 59,4% при использовании катетера с алмазным наконечником по сравнению с 49,4% при традиционной абляции. В другом исследовании было отмечено снижение нагрузки фибрилляцией предсердий на 98%.

Каковы риски новых технологий абляции, таких как PFA?

PFA пока продемонстрировала замечательный профиль безопасности. В исследованиях на людях не было выявлено стеноза легочных вен, травмы диафрагмального нерва или повреждения пищевода. Когда PFA сочеталась с радиочастотной абляцией в одном небольшом исследовании, у нескольких пациентов наблюдалось легкое покраснение пищевода, но не при использовании только PFA. Данные о долгосрочной безопасности все еще накапливаются.

Являются ли новые процедуры абляции более быстрыми и что это означает для восстановления?

Да, такие технологии, как высокоточная короткоимпульсная абляция и криобаллоны, как правило, обеспечивают меньшее время процедуры по сравнению с традиционной точечной радиочастотной абляцией. Более короткая процедура означает меньше времени под анестезией и потенциально более быстрое восстановление. Одно исследование показало значительно меньшее время процедуры, снижение дозы рентгеновского облучения и сокращение времени абляции при использовании HP-SD абляции.

Какие существуют варианты для персистирующей фибрилляции предсердий, которую труднее лечить?

Новые инструменты разрабатываются специально для персистирующей ФП. К ним относятся криоабляция при сверхнизких температурах (ADAGIO), продвинутые системы картирования (ACUTUS) и импульсная абляция электрическим полем. В одном исследовании, направленном на устранение аномалий задней стенки, фибрилляция предсердий прекратилась у 73% пациентов по сравнению с только 10% в контрольной группе. Ранние результаты для ADAGIO показали отсутствие аритмий у 82% пациентов через один год.

Когда пациенту с фибрилляцией предсердий следует подумать о получении второго мнения перед выбором технологии абляции?

Второе мнение может помочь вам взвесить новые варианты абляции, такие как импульсная абляция электрическим полем, высокоточная короткоимпульсная радиочастотная абляция или баллонные катетеры. Показатели успеха через 12 месяцев варьируются от примерно 52% до 82%, и некоторые технологии могут предлагать лучший профиль безопасности, например, сохранение пищевода или диафрагмального нерва. Если ваш врач предлагает традиционный подход, или если у вас персистирующая ФП, второе мнение может прояснить, подходят ли новые инструменты. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях, опубликованных в European Heart Journal Supplements.

• Original article title: How the new technologies and tools will change the electrophysiology of the future