Сложный клинический случай: когда боль в спине и усталость указывают на скрытый онкологический процесс

Содержание

• Описание случая: симптомы у женщины 65 лет
• Анамнез и факторы риска
• Первичное обследование и лабораторные показатели
• Дифференциальная диагностика: рассмотрение всех возможностей
• Диагностический процесс и результаты визуализации
• Окончательный диагноз и объяснение
• Клинические последствия для пациентов
• Ограничения данного клинического случая
• Рекомендации и ключевые выводы для пациентов
• Информация об источнике

Описание случая: симптомы у женщины 65 лет

65-летняя женщина была переведена в Massachusetts General Hospital для обследования по поводу панцитопении (критически низкого уровня всех клеток крови) и выраженной боли в спине. Симптомы появились три недели назад, когда у неё возникла боль по средней линии в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника после переворачивания пациента во время работы помощником по домашнему уходу.

Первоначальное неврологическое обследование показало сохранную мышечную силу, нормальную походку и отсутствие болезненности позвоночника. Была назначена терапия преднизолоном, трамадолом и циклобензаприном вместе с физиотерапией, но боль сохранялась. Рентгенография позвоночника выявила лишь диффузную остеопению (снижение плотности костной ткани) и умеренную дегенеративную болезнь дисков без признаков острого перелома.

За четыре дня до перевода сестра обнаружила её лежащей на полу дома, обездвиженной из-за боли в спине. Пациентку доставили в приёмное отделение другой больницы, где выявили критические отклонения в лабораторных показателях: количество тромбоцитов 14 000 на микролитр (норма: 150 000–450 000), уровень гемоглобина 8,9 г/дл (норма: 12,0–16,0) и количество лейкоцитов 5 100 на микролитр (норма: 4 500–11 000). В мазке крови обнаружены незрелые гранулоциты и ядросодержащие эритроциты — оба показателя аномальны и указывают на напряжение костного мозга.

Анамнез и факторы риска

У пациентки был значительный медицинский анамнез, включающий первичный гипотиреоз, сахарный диабет 2 типа, мигрени и внутрипротоковую папиллярную муцинозную неоплазию (тип кисты поджелудочной железы). В прошлом ей выполняли сигмоидэктомию и резекцию части тонкой кишки по поводу осложнённого дивертикулита, а также гистерэктомию и холецистэктомию.

Постоянно принимаемые лекарства включали эсциталопрам, топирамат, левотироксин и заместительную терапию панкреатическими ферментами. Критически важным был 80-пачко-летний стаж курения (две пачки в день в течение 40 лет), хотя она бросила курить три года назад. Употребление алкоголя и рекреационных наркотиков отсутствовало.

Семейный анамнез был отягощён раком молочной железы у матери (диагностирован в 70 лет) и колоректальным раком у племянницы (диагностирован в 40 лет). За 18 месяцев до обращения была выполнена колоноскопия, выявившая гиперпластические полипы и тубулярные аденомы, которые удалили; маммография пять лет назад была в норме.

Первичное обследование и лабораторные показатели

При поступлении в Massachusetts General Hospital показатели жизненно важных функций были следующими: температура 36,2°C, частота сердечных сокращений 89 ударов в минуту, частота дыхания 16 вдохов в минуту, артериальное давление 167/71 мм рт. ст. и насыщение кислородом 95% на комнатном воздухе. Выглядела бледной и уставшей, с болезненностью в эпигастральной области, но без экхимозов или петехий (синяков или мелких кровоизлияний под кожей).

Показатели крови ухудшились: количество тромбоцитов снизилось до 10 000 на микролитр, гемоглобин до 7,5 г/дл, а количество лейкоцитов до 2 860 на микролитр. Ручной подсчёт лейкоцитарной формулы показал 9,4% ядросодержащих эритроцитов (норма: 0%), 1,0% плазматических клеток (норма: 0%) и 1,0% метамиелоцитов (норма: 0%). Количество ретикулоцитов составило 1,9% (норма: 0,7–2,5%).

Дополнительные отклонения в лабораторных показателях включали:

• Уровень лактатдегидрогеназы более 2500 Ед/л (норма: 110–210)
• Уровень ферритина 24 325 мкг/л (норма: 10–200)
• Уровень гаптоглобина 91 мг/дл (норма: 30–200)
• Аспартатаминотрансфераза 102 Ед/л (норма: 9–32)
• Аланинаминотрансфераза 64 Ед/л (норма: 7–33)
• Щелочная фосфатаза 308 Ед/л (норма: 45–115)
• Липаза более 3000 Ед/л (норма: 13–60)

В мазке периферической крови обнаружены базофильная пунктация, гиполобалированные нейтрофилы с выраженной грануляцией и тромбоцитопения с отдельными крупными тромбоцитами. Бластные клетки и шизоциты (фрагментированные эритроциты) не выявлены.

Дифференциальная диагностика: рассмотрение всех возможностей

Врачи рассмотрели обширный список возможных причин панцитопении, организованный по нескольким категориям:

Дефицитные состояния: Недостаток витамина B12 и фолатов может вызывать мегалобластную анемию с панцитопенией, но их уровни были в норме. Дефицит меди также исключили при нормальных показателях.

Токсины: Лекарственные препараты, алкоголь или другие токсины могут угнетать костный мозг, но она не принимала препараты, обычно ассоциированные с панцитопенией, и не употребляла алкоголь в значительных количествах.

Инфекции: Различные вирусные инфекции (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, ВИЧ, вирусные гепатиты) могут вызывать панцитопению, но расширенное тестирование на эти и клещевые заболевания дало отрицательные результаты.

Аутоиммунные заболевания: Аутоиммунные заболевания могут вызывать цитопении через различные механизмы, но у неё отсутствовали типичные системные проявления, за исключением значительно повышенного ферритина, указывающего на воспаление.

Тромботическая микроангиопатия: Это включает состояния типа тромботической тромбоцитопенической пурпуры (ТТП), при которой по всему телу образуются мелкие тромбы, разрушающие эритроциты и тромбоциты. Изначально её перевели для оценки ТТП, но отсутствие шизоцитов при повторном исследовании мазка крови делало этот диагноз менее вероятным.

Первичные гематологические злокачественные заболевания: Лейкозы или лимфомы могут нарушать нормальное кроветворение, но её клиническая картина не была типичной для этих состояний.

Миелофтиз: Это относится к инвазии и замещению костного мозга негемопоэтическими клетками, обычно при метастатическом раке. Наличие в периферической крови ядросодержащих эритроцитов, потеря веса, костная боль и курение в анамнезе делали этот вариант весьма вероятным.

Диагностический процесс и результаты визуализации

КТ грудной клетки выявила несколько тревожных находок:

• Надключичная, медиастинальная и хиларная лимфаденопатия с увеличенными лимфоузлами до 26 мм
• 11-миллиметровый дольчатый солидный узел в средней доле правого легкого
• Узловое утолщение междольковых перегородок и участки по типу «матового стекла» в верхней доле правого легкого

Учитывая эти находки и ухудшение состояния, врачи выполнили биопсию костного мозга для поиска признаков инфильтрации раком.

Окончательный диагноз и объяснение

Биопсия костного мозга выявила обширную инфильтрацию атипичными клетками с крапчатым хроматином, феноменом molding ядер и участками некроза. Иммуногистохимическое окрашивание показало, что эти клетки позитивны на CD56 и синаптофизин — маркеры, указывающие на нейроэндокринную дифференцировку.

Окончательный диагноз: инфильтрация костного мозга метастатической нейроэндокринной карциномой с ассоциированной с раком тромботической микроангиопатией. Это означает, что агрессивный нейроэндокринный рак (вероятно, первично из легкого, учитывая длительный стаж курения) распространился в костный мозг, нарушив нормальное кроветворение и вызвав деструктивные изменения по всему организму.

Ассоциированная с раком тромботическая микроангиопатия возникает, когда опухолевые клетки повреждают мелкие кровеносные сосуды, вызывая фрагментацию эритроцитов, потребление тромбоцитов и повреждение тканей. Это объясняло сочетание панцитопении, повышенной лактатдегидрогеназы и других лабораторных отклонений.

Клинические последствия для пациентов

Данный случай иллюстрирует несколько важных клинических моментов для пациентов:

Во-первых, казалось бы, обычные симптомы, такие как боль в спине и усталость, иногда могут сигнализировать о серьёзных основных заболеваниях, особенно когда они сохраняются несмотря на адекватное лечение или сопровождаются другими тревожными симптомами, такими как потеря веса или ночная потливость.

Во-вторых, всесторонний сбор анамнеза, включая историю курения, семейную историю рака и полный обзор лекарственных препаратов, крайне важен для правильной диагностики. Её 80-пачко-летний стаж курения был критически важным ключом, указывающим на рак легкого.

В-третьих, панцитопения (низкие показатели крови по всем клеточным линиям) требует тщательного обследования, поскольку может указывать на инфильтрацию костного мозга раком, даже когда очевидные опухолевые массы не видны сразу при визуализации.

Наконец, ассоциированная с раком тромботическая микроангиопатия является редким, но серьёзным осложнением распространённых форм рака, которое может имитировать другие заболевания крови. Раннее распознавание важно, поскольку лечение должно быть направлено на основное онкологическое заболевание, а не только на коррекцию показателей крови.

Ограничения данного клинического случая

Хотя этот случай предоставляет ценные сведения, важно признать его ограничения как единичного клинического наблюдения:

Описанная клиническая картина представляет необычное и тяжёлое проявление рака. У большинства пациентов с болью в спине или усталостью нет скрытого рака, и большинство видов рака не проявляются такими драматичными отклонениями в показателях крови.

У пациентки было множество факторов риска (длительный стаж курения, предыдущие абдоминальные операции, семейная история рака), которые могут не относиться к другим пациентам с аналогичными симптомами.

Как клиническое наблюдение, этот случай представляет клинический опыт, а не систематическое исследование. Выводы не должны обобщаться на всех пациентов без учета индивидуальных обстоятельств.

Описанный диагностический процесс проводился в крупном академическом медицинском центре с обширными ресурсами. В районных больницах аналогичные случаи могут подходить по-другому в зависимости от доступной экспертизы и возможностей тестирования.

Рекомендации и ключевые выводы для пациентов

На основании этого случая пациентам следует:

1. Сообщать о сохраняющихся симптомах, которые не улучшаются при первоначальном лечении, особенно когда они сопровождаются потерей веса, ночной потливостью или выраженной усталостью
2. Предоставлять полную медицинскую историю, включая историю курения, семейную историю рака и все принимаемые лекарственные препараты и БАДы
3. Следовать рекомендованным скринингам на рак в соответствии с возрастом, полом и факторами риска
4. Обращаться за своевременным обследованием при тревожных симптомах, таких как лёгкое образование синяков, кровотечения или выраженная необъяснимая усталость
5. Понимать, что всестороннее обследование иногда требует множества тестов для выявления редких или необычных состояний

Для пациентов с аналогичными проявлениями этот случай подчёркивает, что тщательное обследование, включая исследование костного мозга, может быть необходимо при сохранении отклонений в показателях крови без ясного объяснения, особенно при наличии факторов риска онкологических заболеваний.

Информация об источнике

Название оригинальной статьи: Случай 7-2025: Женщина 65 лет со слабостью, болью в спине и панцитопенией

Авторы: Ребекка К. Лиф, MD; Брэндон Х. Мессик, DO; Кэтрин Б. Мидор, MD, PhD; Дерек Лонеман, MD

Публикация: The New England Journal of Medicine, 27 февраля 2025 г.; 392:903-914

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412515

Эта статья, адаптированная для пациентов, основана на рецензируемом исследовании из The New England Journal of Medicine. В ней сохранены все значимые медицинские данные, лабораторные показатели и клинические детали оригинального клинического случая, при этом информация представлена в доступной форме для образованных пациентов.