Антикоагулянтная терапия после инфаркта миокарда: руководство для пациента

Содержание

• Введение: почему это важно
• Инфаркт миокарда и тромбообразование
• Лечение в стационаре
• Длительная антиагрегантная терапия
• Сроки двойной антитромбоцитарной терапии
• Применение антикоагулянтов
• Особый случай: фибрилляция предсердий
• Индивидуальный подход к лечению
• Что важно знать пациентам
• Ограничения исследований
• Рекомендации пациентам
• Источники информации

Введение: почему это важно

Ежегодно в США около 720 000 человек госпитализируются с острыми коронарными синдромами (инфарктами миокарда или нестабильной стенокардией) или переносят смертельные коронарные события. Подбор антикоагулянтной терапии после таких событий усложняется из-за быстро меняющихся рекомендаций и появления новых вариантов лечения.

Пациентам и врачам приходится принимать сложные решения, балансируя между преимуществами профилактики тромбозов и рисками серьёзных, иногда опасных для жизни кровотечений. Эти решения должны быть индивидуальными и учитывать ваши личные особенности, данные осмотра, результаты анализов и предпочтения.

Более 60% госпитализаций с острыми коронарными синдромами приходится на пациентов старше 65 лет, у которых часто есть сопутствующие заболевания. К сожалению, пожилые люди, женщины и представители расовых/этнических меньшинств недостаточно представлены в клинических исследованиях, что делает персонализированный подход ещё более важным.

Инфаркт миокарда и тромбообразование

Острые коронарные синдромы возникают при разрыве или эрозии холестериновых бляшек в коронарных артериях, что активирует тромбоциты и систему свёртывания крови. Это может вызвать ишемию миокарда (снижение кровоснабжения сердечной мышцы) или инфаркт миокарда в зависимости от степени закупорки артерии.

Врачи классифицируют эти события на основе электрокардиограммы (ЭКГ):

• Подъём сегмента ST: обычно указывает на обширный инфаркт, требующий немедленного вмешательства
• Без подъёма сегмента ST: может указывать на мелкоочаговый инфаркт или нестабильную стенокардию

Эта классификация определяет тактику лечения во время госпитализации и влияет на рекомендации по длительной терапии.

Лечение в стационаре

Все пациенты с острыми коронарными синдромами получают схожую первоначальную помощь: быструю диагностику, оценку риска, купирование симптомов и немедленное начало антитромботической терапии. Она включает антиагреганты (для предотвращения склеивания тромбоцитов) и антикоагулянты (для разжижения крови).

В этой критической фазе врачи активно используют эти препараты для снижения тромботических осложнений. Современные рекомендации предписывают раннее инвазивное вмешательство для большинства пациентов высокого риска, что означает быстрое проведение коронарной ангиографии для открытия заблокированных артерий.

Выбор конкретного антикоагулянта может зависеть от скорости направления в катетеризационную лабораторию:

• Очень быстрое направление (в течение часов): нефракционированный гепарин или бивалирудин
• Планируемое медикаментозное лечение: эноксапарин или фондапаринукс

Длительная антиагрегантная терапия

Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) — основа лечения после острых коронарных синдромов. Обычно это аспирин в комбинации с ингибитором P2Y₁₂, таким как:

• Клопидогрел (наиболее распространён в США)
• Прасугрел
• Тикагрелор

Многочисленные исследования показали, что эта комбинация значительно снижает риск повторных ишемических событий, включая тромбоз стента. Однако польза сопровождается повышенным риском кровотечений.

Исследование CURE подтвердило benefit добавления клопидогрела к аспирину у пациентов с острыми коронарными синдромами. Современные рекомендации отдают предпочтение новым, более мощным ингибиторам P2Y₁₂ (тикагрелору и прасугрелу), поскольку они снижают ишемические события эффективнее, чем клопидогрел.

Эти новые препараты действуют быстрее и обеспечивают более предсказуемое, мощное抑制ение тромбоцитов с меньшим числом лекарственных взаимодействий. У некоторых пациентов есть генетические особенности, снижающие эффективность клопидогрела, но рутинное генетическое тестирование пока не рекомендуется из-за отсутствия доказательств улучшения исходов.

Рекомендации ACC-AHA 2014 года советуют клопидогрел или тикагрелор при острых коронарных синдромах без подъёма сегмента ST, с предпочтением тикагрелору. Прасугрел рекомендуется в основном при планируемом чрескожном коронарном вмешательстве у пациентов без высокого риска кровотечения.

Европейские рекомендации 2020 года предпочтительно рекомендуют тикагрелор или прасугрел как стандартное лечение для всех пациентов с острыми коронарными синдромами (при отсутствии противопоказаний). Многие эксперты предпочитают тикагрелор из-за более широкой исследовательской базы и большего снижения смертности по сравнению с клопидогрелом.

Исследование ISAR-REACT 5 распределило 4018 пациентов на приём тикагрелора или прасугрела и выявило преимущество прасугрела с более низкими показателями смерти, инфаркта миокарда или инсульта через 1 год без увеличения кровотечений. Однако у исследования были ограничения, включая открытый дизайн и высокую частоту прекращения приёма тикагрелора.

Сроки двойной антитромбоцитарной терапии

Рекомендуемая продолжительность ДАТТ после острых коронарных синдромов и чрескожного коронарного вмешательства продолжает уточняться. Для большинства пациентов ДАТТ рекомендуется не менее 12 месяцев после события, с исключениями для тех, кому нужна срочная операция, антикоагулянтная терапия по поводу фибрилляции предсердий или кто находится в группе высокого риска кровотечения.

Рекомендации по дозировке аспирина различаются: европейские руководства предлагают 75-100 мг daily, а рекомендации ACC-AHA — 81-325 мг daily. Исследование ADAPTABLE изучает оптимальную дозу аспирина для длительной терапии, результаты ожидаются в 2021 году.

Пациенты, прекращающие ДАТТ для коронарного шунтирования (КШ), должны возобновить её после операции как минимум на 12 месяцев — шаг, который часто упускается. Даже пациенты, получавшие только медикаментозное лечение без стентирования, benefit от ДАТТ.

Продление ДАТТ beyond 12 месяцев уменьшает ишемические осложнения, но увеличивает риск кровотечения. Исследование DAPT Study сравнивало 30 месяцев против 12 месяцев ДАТТ после коронарного стентирования и обнаружило:

• Большее снижение основных неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий (МАССЕ) у пациентов, поступивших с острыми коронарными синдромами, по сравнению с теми, у кого была стабильная болезнь
• Большее снижение МАССЕ в группе 30 месяцев
• Более высокие показатели кровотечений в группе 30 месяцев

Исследование PEGASUS-TIMI 54 показало, что продолжение приёма тикагрелора beyond 12 месяцев после инфаркта миокарда снижало МАССЕ, но увеличивало кровотечения. Пациенты со сложной анатомией коронарных артерий, другими сосудистыми заболеваниями или нелеченной остаточной коронарной болезнью, не находящиеся в группе высокого риска кровотечения, могут benefit от более длительной ДАТТ.

Недавние исследования изучали прекращение приёма аспирина вместо ингибитора P2Y₁₂:

• Исследование TWILIGHT сравнивало ДАТТ против монотерапии тикагрелором после 3 месяцев ДАТТ
• Более половины пациентов поступили с острыми коронарными синдромами перед чрескожным коронарным вмешательством
• Через 1 год показатели кровотечений были ниже при монотерапии тикагрелором без увеличения ишемических событий
• Исследование TICO обнаружило схожие результаты после 3 месяцев ДАТТ с тикагрелором и аспирином

Недавний метаанализ показал, что прекращение приёма аспирина с продолжением монотерапии ингибитором P2Y₁₂ (после 1-3 месяцев ДАТТ) снижало риск кровотечения без увеличения ишемических событий у пациентов с острыми коронарными синдромами. Это suggests, что ранняя, интенсивная ДАТТ может быть безопасно снижена со временем путём отмены аспирина и продолжения приёма ингибитора P2Y₁₂.

Переход с более мощных ингибиторов P2Y₁₂ (прасугрел/тикагрелор) на клопидогрел может рассматриваться в определённых обстоятельствах, таких как высокий риск кровотечения или необходимость пероральной антикоагуляции. Однако деэскалацию следует избегать в первые 30 дней после острого коронарного синдрома или чрескожного коронарного вмешательства из-за высокого риска тромботических осложнений.

Применение антикоагулянтов

Современные рекомендации советуют комбинировать ДАТТ с антикоагулянтной терапией для госпитализированных пациентов с острыми коронарными синдромами, независимо от стратегии лечения. Различные инъекционные антикоагулянты рекомендуются в начальный период (до 48 часов после события или до чрескожного коронарного вмешательства).

Ценность более длительной антикоагуляции после выписки менее ясна. Добавление антикоагулянтной терапии сразу после острого коронарного синдрома снижает повторные тромботические события, но увеличивает риск кровотечения.

До эры ДАТТ исследования показали, что добавление варфарина к аспирину уменьшало МАССЕ, но увеличивало серьёзные кровотечения. Из-за сложностей поддержания терапевтических уровней варфарин не рекомендуется для управления остаточным тромботическим риском после острых коронарных синдромов.

Несколько исследований изучали добавление прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) для длительного лечения:

• Исследование APPRAISE-2 сравнивало стандартную дозу апиксабана с плацебо, но было остановлено досрочно из-за значительного увеличения риска кровотечения без снижения МАССЕ
• Исследование ATLAS ACS 2-TIMI 51 тестировало низкую дозу ривароксабана (2,5 мг или 5 мг) против плацебо у пациентов, в основном получавших ДАТТ
• Ривароксабан снижал смертность, инфаркт миокарда и инсульт, но увеличивал серьёзные кровотечения
• Исследование COMPASS подтвердило пользу низкой дозы ривароксабана (2,5 мг дважды в день) плюс низкой дозы аспирина у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

Данные свидетельствуют о дозозависимом риске кровотечения с ПОАК после острых коронарных синдромов и снижении риска МАССЕ, но комбинация ДАТТ с низкими дозами ПОАК не получила широкого распространения, за исключением тщательно отобранных пациентов высокого риска.

Особый случай: фибрилляция предсердий

От 5 до 10% пациентов с фибрилляцией предсердий подвергаются чрескожному коронарному вмешательству, и сама фибрилляция предсердий может быть фактором риска инфаркта миокарда. По оценкам, 20% пациентов с острыми коронарными синдромами развивают фибрилляцию предсердий, и у этих пациентов более высокие показатели инсульта и внутрибольничной смертности.

Наблюдательные исследования показывают, что пациенты, получающие тройную терапию (аспирин + ингибитор P2Y₁₂ + пероральный антикоагулянт) после острых коронарных синдромов, сталкиваются с высокими рисками кровотечения. Тройная терапия с более мощными антиагрегантами, такими как прасугрел, несёт ещё более высокий риск.

Исследование WOEST сравнивало ДАТТ плюс варфарин против клопидогрел плюс варфарин (без аспирина) и обнаружило меньше осложнений кровотечения без аспирина, хотя исследование не было рассчитано на выявление различий в тромбозе стента.

Несколько исследований задокументировали снижение кровотечений, когда ПОАК используются с ингибиторами P2Y₁₂ по сравнению с тройной терапией на основе варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий, требующих чрескожного коронарного вмешательства:

• PIONEER AF-PCI показало меньшее кровотечение со стратегиями ривароксабана против тройной терапии варфарином
• RE-DUAL PCI обнаружило меньше кровотечений с дабигатраном плюс ингибитор P2Y₁₂ против тройной терапии варфарином

Исследование AUGUSTUS оценивало апиксабан и аспирин у пациентов с фибрилляцией предсердий с недавним острым коронарным синдромом или чрескожным коронарным вмешательством:

• Апиксабан вызывал меньше кровотечений, чем варфарин
• Аспирин приводил к большему числу кровотечений, чем плацебо
• Аспирин, по-видимому, снижал частоту ишемических событий только в течение 30 дней после острого коронарного синдрома

Исследование ENTRUST-AF PCI поддерживает ещё один вариант применения ПОАК для пациентов с фибрилляцией предсердий, которым требуется антиагрегантная терапия после ЧКВ. Рекомендации ACC-AHA 2019 года советуют только ДАТТ после острого коронарного синдрома у пациентов с фибрилляцией предсердий и баллами по шкале CHA₂DS₂-VASc 0-1.

Для большинства пациентов с одновременным острым коронарным синдромом и фибрилляцией предсердий доказательства свидетельствуют в пользу короткого курса тройной терапии с последующим переходом на двойную терапию клопидогрелом и ПОАК в течение как минимум 12 месяцев. Исследование AFIRE suggests, что монотерапия ривароксабаном может быть безопасна для длительного лечения фибрилляции предсердий и стабильной ишемической болезни сердца.

Индивидуальный подход к лечению

Важно помнить, что рекомендации отражают данные на уровне популяции, но отдельные пациенты имеют уникальные характеристики, требующие особого рассмотрения. Пациенты могут оценивать риски кровотечения, ишемии и тромбоэмболии иначе, чем клиницисты.

Существуют инструменты, помогающие в процессе совместного принятия решений, такие как шкала DAPT, которая учитывает характеристики пациента и процедуры для определения, обеспечивает ли продолжение ДАТТ после 12 месяцев благоприятный баланс риска и пользы:

Пациенты с баллами по шкале DAPT менее 2 получают пользу от монотерапии аспирином после 12 месяцев, тогда как пациенты с баллами 2 и выше имеют большее снижение ишемического риска при продлённой ДАТТ.

Что важно знать пациентам

Это исследование подчеркивает несколько важных моментов для пациентов, восстанавливающихся после инфаркта миокарда:

Во-первых, решения о лечении должны балансировать между предотвращением будущих сердечных событий и рисками кровотечения. В первые 30 дней после события польза интенсивной антитромботической терапии, как правило, перевешивает риски кровотечения, но этот баланс со временем меняется.

Во-вторых, новые препараты, такие как тикагрелор и прасугрел, обычно обеспечивают лучшую защиту от будущих сердечных событий, чем старые варианты, такие как клопидогрел, но они также несут более высокие риски кровотечения. Ваш врач поможет определить, какой препарат наиболее подходит для вашей ситуации.

В-третьих, продолжительность лечения должна быть персонализирована. Хотя стандартом являются 12 месяцев двойной терапии, некоторым пациентам может быть полезен более короткий или более длительный курс в зависимости от их индивидуальных рисков кровотечения и тромбоза.

Наконец, если у вас есть и болезнь сердца, и фибрилляция предсердий, лечение становится более сложным. Новые данные поддерживают использование новых антикоагулянтов (ПОАК) вместо варфарина и более короткие курсы тройной терапии для снижения рисков кровотечения при сохранении защиты.

Ограничения исследований

Хотя этот обзор суммирует обширные исследования, сохраняется несколько ограничений:

Клинические испытания часто не включают пациентов, представляющих всё разнообразие, наблюдаемое в клинической практике. Пожилые люди, женщины и расовые/этнические меньшинства продолжают быть недостаточно представленными в испытаниях по острому коронарному синдрому, что затрудняет понимание применимости результатов к этим группам.

Данные регистров и наблюдательные исследования помогают изучать рекомендованные руководствами терапии в различных популяциях, но они не предоставляют того же уровня доказательств, что и рандомизированные контролируемые испытания.

Для пациентов с фибрилляцией предсердий, требующих антикоагуляции, оптимальные стратегии лечения продолжают развиваться. Хотя данные поддерживают более короткие курсы тройной терапии с последующим переходом на двойную терапию с ПОАК, необходимо больше исследований для уточнения этих рекомендаций.

Исследование TICO имело ограниченную возможность количественно оценить пользу от снижения кровотечений по сравнению с рисками увеличения ишемических событий из-за малого числа наблюдаемых событий.

В настоящее время отсутствуют данные клинических испытаний, предоставляющие руководство по протоколам деэскалации (переходу с более сильных на более слабые антиагрегантные препараты).

Рекомендации пациентам

На основе этого всестороннего обзора исследований вот важные шаги, которые вы можете предпринять:

1. Подробно обсудите с вашим врачом ваши индивидуальные риски кровотечения и тромбоза при принятии решений о лечении
2. Поймите, что лечение включает балансирование рисков — предотвращение будущих сердечных событий против потенциальных осложнений кровотечения
3. Спросите о конкретных назначаемых препаратах и почему они были выбраны для вашей ситуации
4. Обсудите продолжительность лечения и может ли более короткая или более длительная терапия быть подходящей для вас
5. Если у вас есть и фибрилляция предсердий, и болезнь сердца, убедитесь, что ваши врачи координируют действия для разработки самой безопасной антитромботической стратегии
6. Немедленно сообщайте о любых признаках кровотечения вашей медицинской команде
7. Не прекращайте приём препаратов резко без консультации с врачом, так как это может увеличить риск инфаркта
8. Посещайте все контрольные визиты, чтобы ваш врач мог контролировать вашу реакцию на терапию и при необходимости корректировать её

Источники информации

Оригинальная статья: Ведение антитромботической терапии после острых коронарных синдромов

Авторы: Фатима Родригес, доктор медицины, магистр общественного здравоохранения, и Роберт А. Харрингтон, доктор медицины

Принадлежность: Отдел сердечно-сосудистой медицины, Департамент медицины и Стэнфордский сердечно-сосудистый институт, Стэнфордский университет, Пало-Альто, Калифорния

Публикация: New England Journal of Medicine 2021;384:452-60

DOI: 10.1056/NEJMra1607714

Эта статья, адаптированная для пациентов, основана на рецензируемом исследовании из New England Journal of Medicine.