Ветряная оспа у взрослых: детальный клинический случай из Массачусетской больницы общего профиля

Содержание

• Клинический случай: история пациентки
• Данные физикального обследования
• Дифференциальная диагностика: возможные варианты
• Влияние бездомности на состояние кожи
• Возможные паразитарные инфекции
• Опасность диагностических ошибок
• Рассмотрение вирусных инфекций
• Окончательный диагноз и обследование
• Лечение и эпидемиологические аспекты
• Информация об источнике

Клинический случай: история пациентки

56-летняя женщина поступила в отделение неотложной помощи с болью в горле и распространённой сыпью, появившейся за два дня до обращения. Она жаловалась на сильный зуд (прурит) в области груди, но не осматривала кожу до тех пор, пока не заметила высыпания на лице в зеркале общественного туалета.

Пациентка проживала в приюте для бездомных и упомянула, что несколько других жителей приюта недавно жаловались на зуд. Она слышала, как сотрудники приюта обсуждали вшей и чесотку, но отрицала контакт с новыми моющими средствами, стиральными порошками или природными аллергенами. В анамнезе — депрессия с психотическими эпизодами, дислипидемия и метаболический ассоциированный стеатогепатит.

Постоянно принимала рисперидон (антипсихотик) и бензтропин (корректор побочных эффектов антипсихотиков). Лихорадки, затруднения дыхания или неврологической симптоматики не отмечалось, что помогло сузить круг возможных диагнозов.

Данные физикального обследования

При осмотре температура тела составляла 38,4°C, что указывало на субфебрилитет. Другие показатели жизненно важных функций были в норме: артериальное давление 134/72 мм рт. ст., пульс 83 удара в минуту, частота дыхания 16 вдохов в минуту, сатурация кислорода 96% на комнатном воздухе.

При осмотре кожи выявлены следующие ключевые признаки:

• Диффузные розовые папулы на лбу, носу, щеках и подбородке
• Язва на передней поверхности верхней десны
• Расчёсанные папулы и везикулы на спине, груди и животе
• Поражение кожных складок под молочными железами и в паху
• Розовые папулы на тыльной стороне кистей и ладонях

Лабораторные анализы показали умеренное повышение печёночных ферментов: аспартатаминотрансфераза 44 Ед/л (норма 9-32) и аланинаминотрансфераза 60 Ед/л (норма 7-33). Уровень лейкоцитов составил 5,300 клеток на микролитр с 5,3% атипичных лимфоцитов.

Дифференциальная диагностика: возможные варианты

Медицинская команда рассмотрела несколько возможных причин симптомов. Учитывая условия проживания в приюте и жалобы на зуд, изначально оценивались паразитарные инфекции. Однако наличие везикул, поражение лица и язвы в полости рта указывали на необходимость оценки других вариантов.

Диагностический процесс требовал учёта влияния бездомности на риск различных заболеваний при избегании когнитивной ошибки концентрации только на состояниях, характерных для маргинализированных групп.

Влияние бездомности на состояние кожи

Лица без определённого места жительства сталкиваются с повышенным уровнем кожных заболеваний из-за ограниченного доступа к гигиене, условиям коллективного проживания и барьеров в получении медицинской помощи. Общие пространства и постельные принадлежности повышают риск паразитарных инвазий, тогда как хронические состояния, такие как экзема и псориаз, часто остаются без лечения.

Употребление психоактивных веществ, особенно инъекционных наркотиков, может повышать восприимчивость к кожным инфекциям. Коммуникабельные заболевания, включая респираторные, желудочно-кишечные и ИППП, распространяются быстрее среди бездомных, особенно в условиях приютов.

Эти факторы делали паразитарные инвазии важным первоначальным соображением, но медицинская команда осознавала необходимость выйти за рамки этих распространённых состояний для точной диагностики.

Возможные паразитарные инфекции

Медицинская команда оценила три основные паразитарные возможности:

Чесотка: Вызывается клещом Sarcoptes scabiei, обычно проявляется ходами, красными папулами и экскориациями в межпальцевых промежутках, на запястьях, лодыжках, подмышечных впадинах, гениталиях и вокруг пупка. Распространённость варьирует от 0,18% до 76,9% в различных популяциях, с более высокими показателями в развивающихся странах и среди перемещённых лиц. Хотя чесотка была вероятна учитывая зуд и пребывание в приюте, поражение лица и везикулы были нетипичными.

Лобковые вши: Эти паразиты обычно прикрепляются к волосяным стержням в лобковой области, подмышечных впадинах, ресницах и бороде. Поражают 0,3-4,6% мировой популяции, с приблизительной распространённостью 2% среди взрослых. Однако они не вызывают генерализованную сыпь или везикулы, что делало этот диагноз маловероятным.

Платяные вши: Тесно ассоциированы с бездомностью, распространённость инфестации платяными вшами составляет от 19,1% до 68,0% среди бездомных. Вши обитают в швах одежды и перемещаются на кожу для питания, вызывая зудящие папулы и экскориации. Хотя диффузные папулы могли соответствовать этому диагнозу, везикулярный компонент и поражение лица были атипичными.

Опасность диагностических ошибок

Медицинская команда специально обсудила ошибку привязки — когнитивную тенденцию фокусироваться на первоначальных заметных признаках без коррекции при поступлении новой информации. Эта ошибка может быть особенно проблематичной при оценке маргинализированных групп населения, потенциально усугубляя различия в качестве медицинской помощи.

В данном случае концентрация только на паразитарных инфекциях из-за бездомности пациентки могла отсрочить диагностику других состояний, особенно если сыпь была вызвана инфекцией, способной распространяться на других. Осознание этой потенциальной ошибки было критически важным для точной диагностики.

Рассмотрение вирусных инфекций

Команда оценила несколько вирусных возможностей, которые могли объяснить симптомы пациентки:

Корь: Хотя заболеваемость корью растёт в мире (с ориентировочными 10,3 миллиона случаев в 2023 году), сыпь у пациентки не демонстрировала характерных сливающихся пятен или синевато-белых пятен в полости рта (пятна Коплика), типичных для кори. Текущая вспышка в Западном Техасе достигла 327 случаев в 15 округах с 40 госпитализациями и одним летальным исходом по состоянию на 25 марта 2025 года.

Краснуха: Обычно вызывает более мягкую кореподобную сыпь с увеличением заушных лимфоузлов, но наличие везикул и язв в полости рта не соответствовало краснухе.

Острая ВИЧ-инфекция: До 80% новых ВИЧ-инфекций вызывают острый ретровирусный синдром с лихорадкой, мышечными болями, болью в горле и сыпью. Однако у пациентки не было характерной распространённой сыпи или множественных симптомов, ассоциированных с первичной ВИЧ-инфекцией.

Вирус простого герпеса (ВПГ): Обычно вызывает локализованные скопления пузырьков, а не распространённое поражение. Диссеминированный ВПГ может возникать у иммунокомпрометированных лиц, но был маловероятен учитывая отсутствие известного иммунодефицита.

Мпокс (вирус оспы обезьян): Вызывает характерные глубокие, чётко очерченные, пупкообразные элементы, которые не соответствовали характеру сыпи у данной пациентки.

Вирус varicella-zoster (VZV): Комбинация везикул, язв в полости рта, полиморфных элементов и повышенных печёночных ферментов указывала на ветряную оспу (первичную VZV-инфекцию), которая редко встречается у взрослых, но может вызывать тяжёлое заболевание.

Окончательный диагноз и обследование

Врачи выполнили биопсию кожи с правой области груди, которая выявила достоверные признаки VZV-инфекции:

• Везикулярные и акантолитические изменения в эпидермисе и волосяных фолликулах
• Выраженный некроз эпидермиса
• Вирусные цитопатические эффекты, включая многоядерность, конгруэнтность ядер и маргинализацию хроматина
• Резко положительное иммуногистохимическое окрашивание на VZV
• Отрицательное окрашивание на ВПГ-1 и ВПГ-2

Тестирование нуклеиновых кислот подтвердило наличие ДНК VZV в образце кожи при исключении герпес-вирусов. Бактериальный культуральный рост показал только нормальную кожную флору (Cutibacterium acnes). Серологическое тестирование не выявило детектируемых антител VZV IgM или IgG, подтверждая, что это была первичная инфекция без предшествующего контакта или иммунитета.

Отсутствие детектируемых антител указывало на то, что анализ крови был выполнен до развития измеримого иммунного ответа, который обычно занимает 2-5 дней после появления сыпи. Антитела VZV IgM достигают пика через 2-3 недели, затем быстро снижаются, обычно становясь недетектируемыми в течение одного года.

Лечение и эпидемиологические аспекты

Диагноз ветряной оспы у взрослого имеет значительные последствия как для лечения, так и для контроля инфекции. Хотя ветряная оспа обычно считается детским заболеванием, взрослые, которые ею заражаются, сталкиваются с более высокими рисками тяжёлых осложнений, включая гепатит и пневмонит.

Эффективное лечение требует трёх ключевых шагов: идентификации, изоляции и обмена информацией. Учитывая высокую контагиозность VZV, были внедрены строгие меры инфекционного контроля:

• Помещение в изолятор с отрицательным давлением
• Меры предосторожности против воздушно-капельного и контактного путей передачи
• Медицинский персонал использовал подобранные респираторы, халаты и перчатки

Данный случай подчёркивает несколько важных моментов для пациентов и медицинских работников. Во-первых, хотя более 95% взрослых, родившихся в США до 1980 года, перенесли ветряную оспу и имеют иммунитет, некоторые остаются восприимчивыми. Во-вторых, детская вакцинация двумя дозами вакцины против ветряной оспы приблизительно на 95% эффективна в предотвращении клинического заболевания, значительно снижая заболеваемость среди детей, но потенциально делая клиницистов менее знакомыми с проявлениями у взрослых.

Передача VZV происходит при прямом контакте с кожными поражениями или вдыхании респираторных капель. Аэрозолизация из кожных поражений также может происходить, что требует строгих мер изоляции. Хотя вторые эпизоды ветряной оспы редки, они могут возникать даже у иммунокомпетентных лиц.

Этот случай также демонстрирует важность рассмотрения нетипичных проявлений распространённых заболеваний, особенно среди маргинализированных групп населения, которые могут подвергаться диагностическим ошибкам. Приблизительно 24-часовая задержка в распознавании подчёркивает необходимость поддержания клинической бдительности даже для состояний, ставших менее распространёнными благодаря успешным программам вакцинации.

Информация об источнике

Оригинальное название статьи: Клиническое наблюдение 12-2025: 56-летняя женщина с болью в горле и сыпью

Авторы: Джон Тринидад, д-р медицины, магистр общественного здравоохранения; Кимон К. Захари, д-р медицины; Тинг Чжао, д-р медицины

Публикация: The New England Journal of Medicine, 24 апреля 2025; 392:1637-45

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412522

Данная адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемом исследовании из серии клинических наблюдений Массачусетской больницы общего профиля.