Гипертрофическая кардиомиопатия: всестороннее руководство для пациентов

Содержание

• Что такое гипертрофическая кардиомиопатия?
• Распространенность ГКМП
• Генетические факторы и наследование
• Диагностика ГКМП
• Симптомы и клиническое течение
• Риск внезапной смерти
• Варианты лечения
• Неизученные аспекты
• Рекомендации пациентам
• Источники информации

Что такое гипертрофическая кардиомиопатия?

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — наиболее распространенное наследственное сердечно-сосудистое заболевание, вызванное мутацией одного гена. Оно отличается большим разнообразием клинических проявлений и течения, часто неправильно интерпретируется врачами и недостаточно распознается в клинической практике. Впервые болезнь была всесторонне описана 55 лет назад исследователями Национальных институтов здоровья, где её изначально называли идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом.

Наше понимание ГКМП значительно улучшилось за последние 15 лет, особенно в области диагностики, генетических факторов, клинического течения и лечения. Опубликовано более 18 000 исследований по этой патологии, и современная ГКМП существенно отличается от болезни, описанной ранее. Сегодня у нас есть более совершенные методы диагностики, эффективные методы лечения и лучшее понимание ведения этого сложного заболевания.

Распространенность ГКМП

ГКМП диагностируется, когда визуализационные исследования показывают утолщенный нерасширенный левый желудочек при отсутствии других сердечных, системных, метаболических или синдромальных заболеваний, вызывающих утолщение. Эхокардиографические исследования показывают, что болезнь поражает примерно 1 из 500 человек в общей популяции. Однако при учете как клинических диагнозов, так и генетического тестирования членов семей распространенность увеличивается до примерно 1 на 200 человек.

Исследователи оценивают, что около 750 000 человек в США могут иметь ГКМП, но только около 100 000 фактически диагностированы. Это означает, что подавляющее большинство людей с этим заболеванием никогда не получают диагноз при жизни. Недостаточная диагностика непропорционально затрагивает женщин и недостаточно охваченные меньшинства, причем данные свидетельствуют, что чернокожие пациенты могут реже направляться на специализированное лечение ГКМП.

ГКМП выявлена в 122 странах, представляющих примерно 90% мирового населения. Вероятно, что около 20 миллионов человек поражены во всем мире, что значительно больше, чем считалось изначально. Хотя заболевание встречается одинаково у обоих полов и во всех этнических группах, его клинические проявления и генетическая основа не сильно варьируют в зависимости от демографических характеристик.

Генетические факторы и наследование

ГКМП наследуется по аутосомно-доминантному типу, то есть если один родитель имеет генетическую мутацию, каждый ребенок имеет 50% шанс её унаследовать. Заболевание связано с мутациями в 11 или более генах, кодирующих белки сократительной системы сердца. Чаще всего вовлечены гены бета-миозиновой тяжелой цепи и миозин-связывающего белка С.

Генетическое тестирование выявило огромное разнообразие с идентификацией более 2000 различных саркомерных мутаций. Некоторые мутации известны как патогенные (вызывающие заболевание), в то время как для других патогенный потенциал неопределен. Многие мутации встречаются только в отдельных семьях. Эти генетические данные теперь позволяют диагностировать ГКМП с помощью лабораторных тестов у пациентов, которые в противном случае не знали бы о своем генетическом статусе.

Однако генетическое тестирование имеет ограничения. Взаимосвязь между конкретными генетическими мутациями и клиническими проявлениями болезни (генотип-фенотипические корреляции) была неоднозначной. Единичные или множественные саркомерные варианты не могут надежно предсказать прогноз и не имеют специфической роли в оценке риска. Важные решения по ведению пациентов с ГКМП основываются исключительно на клинических критериях, а не на генетических результатах.

Генетическое тестирование в основном используется для семейного скрининга, что помогает идентифицировать членов семьи, которые вряд ли унаследуют ГКМП, а также пораженных членов семьи, у которых еще не развилась гипертрофия левого желудочка. Эти носители генов обычно не имеют сердечных событий или симптомов, и многие никогда не разовьют ГКМП, но все же могут передать мутацию своим детям.

В настоящее время только около одной трети пациентов с ГКМП имеют патогенные мутации, подходящие для семейного скрининга. Спорадическая (несемейная) ГКМП может быть более распространенной, чем считалось ранее. Генетическое тестирование также может выявить метаболические и накопительные заболевания, имитирующие ГКМП, такие как болезнь Фабри и амилоидоз.

Диагностика ГКМП

Характеризация фенотипа ГКМП основывается на почти 50-летнем опыте эхокардиографической визуализации. Высокоразрешающая МРТ может обеспечить более надежную оценку утолщения левого желудочка у некоторых пациентов и улучшенную стратификацию риска путем выявления миокардиального фиброза.

В большинстве клинически диагностированных случаев толщина стенки левого желудочка составляет 15 мм или более, со средней толщиной 21 мм. Некоторые случаи показывают массивное утолщение от 30 до 50 мм. Пограничная толщина (13-14 мм) часто требует дифференциации с гипертонической болезнью или сердцем атлета. Любая толщина стенки левого желудочка может соответствовать ГКМП, включая нормальные размеры у носителей генов.

Большая толщина левого желудочка ассоциирована с повышенным риском внезапной смерти, но не обязательно с прогрессированием сердечной недостаточности. Экспрессия ГКМП включает множество паттернов утолщения, которые могут быть диффузными, сегментарными, фокальными или несмежными, и даже может вовлекать распространение в правый желудочек.

Для семейного скрининга предпочтительный подход — диагностическая визуализация каждые 12-18 месяцев в возрасте от 12 до 21 года, поскольку утолщение левого желудочка обычно развивается в подростковом возрасте. Однако возможность отсроченного появления фенотипа до среднего возраста оправдывает расширенное визуализационное наблюдение с 5-летними интервалами.

Эхокардиографическая оценка с передовыми техниками предоставила понимание диастолической дисфункции и миокардиальной механики, хотя они еще не существенно повлияли на прогноз заболевания или лечение.

Симптомы и клиническое течение

Клиническое течение ГКМП чрезвычайно разнообразно. Многие пациенты остаются без значительных симптомов и неблагоприятных событий, не требуют серьезных вмешательств и имеют нормальную или увеличенную продолжительность жизни. Эти пациенты все чаще выявляются случайно, обычно с легкой выраженностью заболевания.

Другие пациенты испытывают прогрессирование заболевания по определенным путям, отмеченным клиническими событиями, которые изменяют естественную историю болезни и требуют целенаправленного лечения. Примерно 70% пациентов имеют механическую обструкцию выносящего тракта левого желудочка с градиентами 30 мм рт.ст. или более в покое или при физиологической провокации.

Эти субаортальные градиенты обычно динамичны и могут изменяться при физиологических условиях, таких как дегидратация, употребление алкоголя или изменения положения тела. Эти колебания часто объясняют ежедневные вариации симптомов. Обструкция выносящего тракта обычно производится систолическим передним движением митрального клапана и септальным контактом, что также приводит к митральной регургитации.

Риск внезапной смерти

ГКМП изначально описывалась в контексте внезапной смерти, которая остается наиболее заметным осложнением, затрагивающим пациентов с обструкцией или без нее. Это особенно подчеркивается медийным освещением остановок сердца у спортсменов-соревнователей. В случаях внезапной смерти вследствие желудочковых тахиаритмий, непредсказуемый аритмогенный субстрат определяется дезорганизованной миокардиальной архитектурой и рубцеванием.

Несколько клинических маркеров были собраны в алгоритм стратификации риска согласно руководствам по ведению:

• Семейный анамнез внезапной смерти, связанной с ГКМП (обычно родственник первой степени)
• Необъяснимые обмороки (синкопе)
• Множественные, повторяющиеся неустойчивые желудочковые тахикардии
• Массивная гипертрофия левого желудочка (≥30 мм)
• Апикальная аневризма левого желудочка
• Обширное позднее гадолиниевое усиление на МРТ (≥15% массы левого желудочка)
• Терминальная стадия заболевания (фракция выброса <50%)

Данная стратегия была высоко эффективна для идентификации большинства пациентов с повышенным риском внезапной смерти. Парадоксально, но пациенты с ГКМП, доживающие до семидесяти лет и старше, даже с маркерами риска, в значительной степени защищены от внезапной смерти (уровень 0.2% в год, аналогично общей популяции).

ГКМП является наиболее важной причиной внезапной смерти на спортивной площадке в США. Интенсивные соревновательные виды спорта представляют первичный маркер риска, который оправдывает дисквалификацию молодых студентов-атлетов с ГКМП от таких активностей. Однако умеренные рекреационные упражнения допустимы, поскольку нет доказательств, что они увеличивают восприимчивость к опасным аритмиям.

Имплантируемые кардиовертер-дефибрилляторы (ИКД) произвели революцию в профилактике внезапной смерти за последние 15 лет. Эти устройства эффективно купируют желудочковую тахикардию или фибрилляцию со средней частотой 4% в год для первичной профилактики и 10% в год для вторичной профилактики после остановки сердца.

Варианты лечения

У 90% пациентов с хронической, резистентной к медикаментам инвалидизацией от сердечной недостаточности первичная причина — обструкция выносящего тракта левого желудочка. Это приводит к значительно повышенным давлениям в левом желудочке и вторичной митральной регургитации. Сердечная недостаточность у пациентов с ГКМП часто сопровождается легочной гипертензией и диастолической дисфункцией.

Скорость, с которой субаортальные градиенты в покое приводят к прогрессирующей сердечной недостаточности, составляет около 5% в год, хотя некоторые пациенты имеют большие градиенты с малым количеством или отсутствием симптомов в течение длительных периодов, иногда до преклонного возраста.

Подходы к лечению включают:

1. Медикаментозную терапию как первый вариант, включая АВ-узловые блокаторы и дизопирамид
2. Хирургическую септальную миэктомию для подходящих пациентов с обструкцией
3. Алкогольную септальную абляцию как избирательную хирургическую альтернативу
4. Имплантируемые дефибрилляторы для пациентов высокого риска
5. Трансплантацию сердца при развитой сердечной недостаточности (требуется в 2-3% случаев)
6. Антиаритмические препараты и катетерную абляцию при фибрилляции предсердий
7. Антикоагулянтную терапию для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

Трансвенозные ИКД в значительной степени заменили фармакологические стратегии для профилактики внезапной смерти и изменили клиническое течение для многих взрослых и детских пациентов с ГКМП. Решение об имплантации дефибриллятора требует учета частоты осложнений устройства (3-5% в год), наиболее часто неадекватных разрядов вследствие наджелудочковой тахикардии и переломов электродов.

Неизученные аспекты

Несмотря на значительные достижения, в нашем понимании гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) сохраняется ряд важных ограничений. Генетическое тестирование в настоящее время выявляет патогенные мутации лишь у примерно одной трети пациентов с ГКМП, что означает отсутствие идентифицируемых мутаций, пригодных для семейного скрининга, у большинства пациентов. Интерпретация генетических вариантов с неопределённой значимостью стала значительно сложнее с развитием технологий.

Стратификация риска, хотя и улучшилась, не является идеальной. Небольшое число пациентов без традиционных маркеров риска всё ещё могут испытывать фатальные аритмические события, что подчёркивает необходимость расширения методов оценки риска. Европейский калькулятор оценки риска внезапной смерти показал низкую чувствительность при применении к отдельным пациентам, потенциально оставляя пациентов высокого риска без защиты.

Взаимосвязь между конкретными генетическими мутациями и клиническими проявлениями заболевания остаётся неоднозначной, и мы не можем достоверно прогнозировать исход только на основании генетического тестирования. Важные решения по лечению по-прежнему должны основываться на клинических критериях, а не на генетических результатах.

Рекомендации пациентам

Если вам поставлен диагноз ГКМП или у вас есть семейный анамнез этого заболевания, вот важные рекомендации:

• Обращайтесь в специализированный центр по ГКМП с опытом ведения этого сложного заболевания
• Пройдите комплексную оценку риска, включая эхокардиографию, МРТ и холтеровское мониторирование
• Обсудите генетическое тестирование с вашим кардиологом и генетическим консультантом
• Проводите скрининг родственников первой степени родства с помощью клинической визуализации и, возможно, генетического тестирования
• Избегайте интенсивных соревновательных видов спорта при диагностированной ГКМП с гипертрофией левого желудочка
• Поддерживайте умеренную рекреационную активность, одобренную вашим кардиологом
• Сообщайте о любых новых симптомах, таких как боль в груди, одышка, сердцебиение или обмороки
• Обсудите имплантацию ИКД при наличии факторов риска внезапной смерти
• Рассмотрите специализированные методы лечения, такие как хирургическая миэктомия, при обструктивных симптомах
• Участвуйте в регулярном диспансерном наблюдении для контроля вашего состояния с течением времени

Информация об источнике

Название оригинальной статьи: Клиническое течение и лечение гипертрофической кардиомиопатии

Авторы: Barry J. Maron, M.D.

Публикация: The New England Journal of Medicine, 2018;379:655-68

DOI: 10.1056/NEJMra1710575

Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемом исследовании из The New England Journal of Medicine.