Понимание диагностики болезни Лайма: глобальный консенсус по руководствам

Оглавление

• Основные положения
• Введение: сложность диагностики болезни Лайма
• Методы исследования: как оценивались руководства
• Анализ качества руководств
• Диагностика ранней локализованной инфекции: мигрирующая эритема
• Диагностика ранней диссеминированной инфекции
• Диагностика поздней стадии болезни Лайма
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Обзор 16 международных руководств выявил сильный консенсус в отношении диагностики болезни Лайма.
• Двухэтапный серологический тест (ИФА, затем иммуноблот) является стандартом для большинства стадий.
• Высыпания в виде мигрирующей эритемы диагностируются клинически; раннее проведение анализов крови не рекомендуется.
• Руководства от признанных медицинских обществ Германии, Франции и США согласуются в вопросах диагностики.
• Рекомендации Немецкого общества по боррелиозу не поддерживаются другими руководствами.

Введение: Сложности диагностики болезни Лайма

Болезнь Лайма — это клещевая инфекция, вызываемая спиралевидными бактериями (спирохетами), относящимися к комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato. В Европе основным переносчиком является иксодовый клещ рода Ixodes, в частности Ixodes ricinus. Инфекцию вызывают преимущественно три геновида: B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii и B. garinii. Благодаря развитию методов генотипирования в этот комплекс теперь входят около 20 геномных видов.

С тех пор как заболевание было впервые описано в Коннектикуте в 1970-х годах, а его возбудитель обнаружен в 1980-х годах, врачи и микробиологи сталкиваются с рядом серьезных препятствий при диагностике. Во-первых, инфекция полиморфна, то есть может поражать различные органы, включая кожу, нервную систему, кости, глаза и сердце. Это означает, что врачам многих различных специальностей необходимо обучаться распознаванию этого заболевания.

Во-вторых, несмотря на мультисистемный характер инфекции, бактерии присутствуют в крови лишь временно после первичного заражения, что делает выделение B. burgdorferi sensu lato из образцов крови практически невозможным. В-третьих, культивирование бактерий — золотой стандарт микробиологической диагностики — требует специальных лабораторных сред и экспертизы, которые доступны не повсеместно.

В результате этих сложностей серология (анализ крови на антитела) стала краеугольным камнем диагностики болезни Лайма в рутинной практике. Наиболее распространенный подход — двухэтапная стратегия тестирования: ИФА (иммуноферментный анализ) как скрининговый тест, за которым следует иммуноблоттинг для подтверждения. Также появились молекулярные методы, такие как ПЦР (полимеразная цепная реакция), однако их чувствительность варьируется в зависимости от исследуемого образца (кровь, кожа, синовиальная жидкость или спинномозговая жидкость).

В последние годы в интернете и других средствах массовой информации появилось множество информации о болезни Лайма, преимущественно в форме отзывов пациентов. Многие пациенты, пациентские ассоциации и даже некоторые врачи считают, что лабораторная диагностика болезни Лайма во Франции и других европейских странах ненадежна. Некоторые пациенты выбирают тестирование за рубежом, преимущественно в Германии, полагая, что получат более надежные результаты. Это явление привело к недоверию со стороны французского медицинского сообщества. Для широкой публики и врачей, не знакомых с этой темой, такой объем информации может быть запутывающим, затрудняя понимание того, кому можно доверять.

Чтобы помочь врачам разобраться в этой сложности, руководства по болезни Лайма регулярно разрабатываются для обобщения существующих доказательств и перевода их в практические рекомендации. Целью данного обзора было предоставление общего представления о существующих руководствах из стран, где заболевание распространено, сравнение руководств, основанных на доказательствах, из Северной Америки и Европы, а также оценка их методологического качества.

Методы исследования: Как оценивались руководства

Исследователи провели комплексный поиск в базах данных Medline, Google и Google Scholar на французском, английском и немецком языках с использованием ключевых слов "Guidelines", "Lyme disease" и "diagnosis". Особое внимание уделялось немецким руководствам, поскольку пациенты во Франции часто считают, что немецкие врачи применяют другой подход к лечению этого заболевания.

Статьи, опубликованные до 2004 года, были исключены из анализа. Если находились два руководства от одних и тех же авторов или организаций, включалось только самое последнее. Руководства, которые касались исключительно лечения и не содержали диагностических критериев, также были исключены. В общей сложности в окончательный анализ вошли шестнадцать руководств из семи стран.

Распределение руководств по странам было следующим:

• Германия: 6 руководств (5 опубликовано академическими обществами и доступны на сайте Ассоциации научных медицинских обществ Германии, а также 1 руководство, опубликованное организацией под названием Немецкое общество по боррелиозу, которая официально не признана немецкими властями как академическое общество)
• Франция: 1 руководство
• США: 1 руководство
• Канада: 1 руководство
• Швейцария: 1 руководство
• Бельгия: 1 руководство
• Польша: 1 руководство
• Великобритания: 2 руководства
• Европа (панъевропейские): 2 руководства

Методологическое качество каждого руководства оценивалось с использованием системы баллов, адаптированной из работы Siering et al. Каждому руководству присуждались баллы на основе шести критериев:

1. Наличие ссылочных цитат в руководстве (1 балл)
2. Наличие описания методологии поиска доказательств (1 балл)
3. Систематический метод поиска доказательств (1 балл)
4. Явная связь между рекомендациями и доказательствами (1 балл)
5. Наличие системы градации рекомендаций (1 балл)
6. Участие одного или нескольких профессиональных медицинских обществ в разработке руководства (1 балл)

Общий балл для каждого руководства рассчитывался путем сложения баллов по каждому пункту, при этом максимальный возможный балл составлял 6.

Анализ качества руководств

Баллы за качество значительно варьировались среди различных руководств. Высший балл 6 получили два набора руководств: руководства Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) и руководства Британского национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE). Оба они набрали максимальное количество баллов по всем критериям, включая наличие систематического метода поиска доказательств и явную связь между рекомендациями и доказательствами.

Немецкое общество боррелиоза показало наименьший балл за качество, получив всего 1 балл. Этот низкий балл отражает значительные методологические недостатки: хотя в нем были приведены ссылочные цитаты, отсутствовало описанное методология поиска доказательств, не было систематического метода поиска, явной связи между рекомендациями и доказательствами, системы градации, а руководство было разработано одной организацией, а не несколькими профессиональными обществами.

Другие руководства набрали средние баллы. Руководства ESGBOR (Исследовательская группа по лайм-боррелиозу ESCMID) 2017 года набрали 5 баллов, как и руководства Немецкого общества ревматологии, Немецкого неврологического общества, Немецкого общества гигиены и микробиологии и Немецкого дерматологического общества. Руководства SPILF (Французское общество инфекционных болезней) 2006 года набрали 4 балла. Руководства IDSA (Общество инфекционных болезней Америки) 2006 года, руководства Британской ассоциации инфекционистов 2011 года и руководства Бельгийского общества инфекционных болезней и клинической микробиологии 2016 года набрали по 3 балла. Руководства Швейцарского общества инфекционных болезней 2006 года, Канадской сети общественных лабораторий здравоохранения 2006 года, Комитета по инфекционным болезням и вакцинации Немецкой академии педиатрии и здоровья подростков 2012 года и Польского общества эпидемиологии и инфекционных болезней 2015 года набрали по 2 балла.

Для каждого клинического проявления болезни Лайма исследователи подробно описали рекомендации относительно диагностики, указав в конце каждого раздела консенсусные рекомендации (включенные в большинство руководств) и разногласия.

Диагностика ранней локализованной инфекции: мигрирующая эритема

Клиническое описание

Большинство руководств описывают мигрирующую эритему (ME) как кожное поражение, которое появляется через несколько дней или недель после укуса клеща в месте укуса. Это первый признак локализованной инфекции B. burgdorferi sensu lato. Это эритематозная (покрасневшая) кольцевидная сыпь с центробежным распространением, то есть она расширяется от центра наружу.

Через несколько дней центр поражения обычно светлеет, а края становятся инфильтрированными. Сыпь может распространяться в течение нескольких недель, достигая до 30 см в диаметре, и может спонтанно исчезнуть через несколько месяцев. Руководства IDSA рекомендуют обводить границы поражения чернилами для измерения его расширения. Немецкая академия педиатрии и здоровья подростков также рекомендует обводить границы ручкой для подтверждения или исключения расширения поражения.

Руководства Немецкого дерматологического общества подчеркивают, что ME может иметь атипичный вид. Она может не иметь четких границ, выглядеть инфильтрированной, иметь везикулярный или геморрагический центр, или представлять собой нерегулярные пятна. В некоторых случаях она видна только при нагревании кожи. Руководства Британской ассоциации инфекционистов отмечают, что ME, вызванная B. garinii, может быть более эритематозной и однородной, чем ME, вызванная B. afzelii.

Многие руководствa указывают, что сыпь, появившаяся менее чем через 24–48 часов после укуса и исчезнувшая в течение нескольких дней без расширения, должна исключать диагноз ME. Это различие важно, поскольку не каждая сыпь после укуса клеща является болезнью Лайма.

Диагностика мигрирующей эритемы

Ранняя серологическая диагностика недостаточно чувствительна для подтверждения диагноза болезни Лайма на стадии мигрирующей эритемы: ее чувствительность составляет всего 40–60%. Это означает, что до 60% пациентов с ранней инфекцией могут получить отрицательный результат анализа. По этой причине приведенные ниже руководства не рекомендуют раннее взятие образца крови: SPILF (2006), IDSA (2006), British Infection Association (2011), Committee for Infectious Diseases and Vaccinations of the German Academy for Pediatrics and Adolescent Health (2012), Polish Society of Infectious Diseases (2015), Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC) (2016), ESGBOR (2017), German Dermatological Society, а также German Society of Hygiene and Microbiology (2017).

Однако несколько руководств рекомендуют взять базовый образец сыворотки крови для последующей диагностики сероконверсии (появления антител в крови). Немецкое дерматологическое общество также рекомендует серологический тест в случае атипичной мигрирующей эритемы. Руководства Canadian Public Health Laboratory Network разделяют две ситуации: они не рекомендуют серологию при наличии мигрирующей эритемы с соответствующим сезонным появлением в регионе, эндемичном по клещам, и соответствующим анамнезом укуса клеща. В этом случае диагноз мигрирующей эритемы устанавливается исключительно клинически. Однако если сыпь появляется вне сезона или в регионе, где нет клещей, следует провести двухэтапную серологию и повторить ее через четыре недели после появления симптомов; лечение назначается врачом по своему усмотрению.

Некоторые руководства предлагают ПЦР на материале биопсии кожи при мигрирующей эритеме как один из вариантов, преимущественно в случаях атипичной мигрирующей эритемы. Ее чувствительность составляет около 70%. В случаях атипичной мигрирующей эритемы с отрицательными результатами серологии Немецкое дерматологическое общество указывает, что пациентов следует направить к дерматологу и выполнить биопсию для проведения ПЦР и посева.

Руководства Немецкого общества по болезни Лайма указывают, что при мигрирующей эритеме серология может быть «ложноотрицательной». Однако они являются единственными руководствами, которые рекомендуют одноэтапную серологию (антитела IgM, антитела IgG методом иммуноферментного анализа или иммуноблоттинг IgM и IgG) и тест трансформации лимфоцитов для Borrelia в случаях «ранней инфекции с мигрирующей эритемой или без нее». Этот последний тест не рекомендуется ни в одном другом руководстве из-за отсутствия стандартизации и воспроизводимости.

Консенсусная рекомендация: Не проводить серологию при подозрении на мигрирующую эритему (15 из 16 руководств).

Расходящаяся рекомендация: Немецкое общество по болезни Лайма рекомендует (как относительное показание) одноэтапную серологию при подозрении на раннюю инфекцию с мигрирующей эритемой или без нее, а также тест трансформации лимфоцитов (1 из 16 руководств).

Диагностика ранней диссеминированной инфекции

Множественная мигрирующая эритема

Согласно руководствам SPILF, множественная мигрирующая эритема считается редким явлением. Руководства IDSA и British Infection Association указывают, что у пациентов с множественной мигрирующей эритемой вторичные гематогенные поражения (поражения, распространяющиеся через кровоток) обычно меньше по размеру и более неправильной формы, чем при первичной локализованной стадии болезни. Руководства Швейцарского общества инфекционных заболеваний уточняют, что множественная мигрирующая эритема встречается в Европе реже, чем в Соединенных Штатах.

Бельгийские руководства описывают множественную мигрирующую эритему как «вторичные поражения», появляющиеся через несколько дней или недель после укуса. Они часто сопровождаются системными симптомами, такими как лихорадка, миалгия (боль в мышцах) и лимфаденит (увеличение лимфатических узлов), и составляют от 4% до 20% всех случаев мигрирующей эритемы.

В руководствах Немецкого дерматологического общества раздел, посвященный множественной мигрирующей эритеме, более подробный, чем в других руководствах. Множественная мигрирующая эритема описывается как гематогенное распространение B. burgdorferi sensu lato, проявляющееся четкими, хорошо ограниченными, бессимптомными поражениями различных размеров. У детей может наблюдаться симметричная эритема на лице, имитирующая пятую болезнь (инфекция парвовирусом B19). Сопутствующих изменений эпидермиса нет; состояние может сопровождаться системными или острыми неврологическими симптомами.

Для большинства руководств множественная мигрирующая эритема не отличается от типичной изолированной мигрирующей эритемы в плане диагностической стратегии. Подход к диагностике остается тем же: клинический диагноз без необходимости серологического подтверждения.

Лимфоцитомия

Лимфоцитомия, ассоциированная с боррелиозом, является менее распространенным кожным проявлением ранней диссеминированной болезни Лайма. Руководства Немецкой академии педиатрии и подростковой медицины указывают, что при лимфоцитомии серология может быть отрицательной, и диагноз может быть установлен клинически, как это делается в случае с мигрирующей эритемой.

Большинство руководств рекомендуют на этом этапе выполнить биопсию для гистологического анализа и ПЦР. Руководства Швейцарского общества инфекционных заболеваний рекомендуют выполнять биопсию поражения только в случае отсутствия улучшения после лечения или при атипичной локализации, чтобы исключить кожную лимфому. Бельгийские руководства также предлагают выполнять биопсию только в случаях атипичной лимфоцитомии (по желанию). Немецкое дерматологическое общество подчеркивает, что в редких случаях ранняя боррелиозная лимфоцитомия может быть диссеминированной, и биопсия должна выполняться для дифференциации от злокачественных кожных лимфом.

Руководства Немецкого общества по болезни Лайма являются единственными, которые рекомендуют выполнение одноэтапной серологии и теста трансформации лимфоцитов, при этом они не упоминают необходимость биопсии.

Консенсусная рекомендация: Выполнить двухэтапную серологию (10 из 16 руководств).

Расходящаяся рекомендация: Немецкое общество по болезни Лайма: выполнить одноэтапную серологию и тест трансформации лимфоцитов (1 из 16 руководств).

Нейроборрелиоз

Нейроборрелиоз, неврологическое проявление болезни Лайма, требует тщательной диагностической оценки. Руководства единодушно рекомендуют исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) на признаки воспаления и выработку специфических антител.

Стандартный диагностический подход при раннем нейроборрелиозе включает подсчет клеток в СМЖ и измерение уровня белка, а также серологию как в СМЖ, так и в крови для выявления интратекального синтеза антител (антител, вырабатываемых непосредственно в центральной нервной системе). Это ключевой диагностический признак, отличающий нейроборрелиоз от других неврологических заболеваний.

ПЦР может быть полезна, но отмечается ее относительно низкая чувствительность при исследовании образцов СМЖ. Руководства Немецкого общества неврологии дополнительно указывают на необходимость более тщательной оценки хемокина CXCL13 в качестве потенциального диагностического маркера, хотя это пока не является стандартной рекомендацией.

Руководства Немецкого общества боррелиоза вновь расходятся с другими, рекомендуя одноэтапную серологию и/или тесты трансформации лимфоцитов, а также ПЦР в СМЖ и культуру из СМЖ как дополнительные варианты.

Консенсусная рекомендация: подсчет клеток в СМЖ и анализ белка, двухэтапная серология в СМЖ и крови с выявлением интратекального синтеза антител (15 из 16 руководств).

Диагностика поздней стадии болезни Лайма

Лайм-артрит

Лайм-артрит является поздним проявлением заболевания, обычно поражающим коленные суставы и другие крупные суставы. Диагностический подход при лайм-артрите включает двухэтапную серологию, которая на этой стадии инфекции обладает высокой чувствительностью. У большинства пациентов с лайм-артритом наблюдается сильно положительный антителный ответ.

Помимо серологии, некоторые руководства рекомендуют исследовать синовиальную жидкость (суставную жидкость) на подсчет клеток и выполнять ПЦР этой жидкости. Чувствительность ПЦР синовиальной жидкости варьирует, и отрицательный результат не исключает лайм-артрит. Руководства Немецкого общества гигиены и микробиологии рекомендуют подсчет клеток в синовиальной жидкости в качестве основного критерия, а ПЦР — как вспомогательный метод с низкой чувствительностью.

Немецкое общество боррелиоза рекомендует одноэтапную серологию и/или тесты трансформации лимфоцитов, а также ПЦР Borrelia на биоптате как дополнительный вариант.

Консенсусная рекомендация: двухэтапная серология (15 из 16 руководств).

Кардиальные проявления

Лайм-кардит — редкое, но потенциально серьезное проявление диссеминированной болезни Лайма. Руководства рекомендуют двухэтапную серологию для диагностики, что соответствует подходу к другим диссеминированным формам. Немецкое общество боррелиоза вновь рекомендует одноэтапную серологию и/или тесты трансформации лимфоцитов.

Консенсусная рекомендация: двухэтапная серология (15 из 16 руководств).

Офтальмологические проявления

Поражение глаз при болезни Лайма может включать конъюнктивит, увеит и другие воспалительные заболевания глаза. Руководства рекомендуют двухэтапную серологию для диагностики; некоторые руководства также предлагают проведение биопсии для гистологического анализа в нетипичных случаях.

Консенсусная рекомендация: двухэтапная серология (15 из 16 руководств).

Хроническая атрофическая акродерматит

Хронический атрофический акродерматит (ХАА) — позднее кожное проявление болезни Лайма, преимущественно вызываемое B. afzelii. Оно обычно проявляется сине-красным изменением цвета и отеком конечностей, постепенно переходя в атрофию (истончение) кожи.

Диагностический подход при ХАА включает двухэтапную серологию, которая на этой стадии почти всегда дает сильно положительный результат. Некоторые руководства также рекомендуют биопсию кожи для гистологического анализа и ПЦР. Руководства Немецкого общества гигиены и микробиологии упоминают интратекальный синтез и подсчет клеток в СМЖ как возможные вторичные критерии, а также олигоклональные полосы.

Консенсусная рекомендация: Двухэтапный серологический анализ и биопсия для гистологического исследования (15 из 16 руководств).

Поздний нейроборрелиоз

Поздний нейроборрелиоз требует такого же диагностического подхода, как и ранний нейроборрелиоз: подсчет клеток и анализ белка в ликворе, серология ликвора и крови с выявлением интратекального синтеза антител. ПЦР может быть полезна, но обладает очень низкой чувствительностью в данном контексте.

Консенсусная рекомендация: Подсчет клеток и анализ белка в ликворе, двухэтапный серологический анализ ликвора и крови с выявлением интратекального синтеза антител (15 из 16 руководств).

Хронические полиорганные симптомы

Руководства Немецкого общества по боррелиозу являются единственными, которые рекомендуют однократный серологический анализ и/или тесты трансформации лимфоцитов для хронических полиорганных симптомов. Эта рекомендация не поддерживается никакими другими руководствами и отражает низкое методологическое качество данного документа.

Консенсусная рекомендация: Отсутствие тестов на боррелиоз Лайма (15 из 16 руководств).

Расходящаяся рекомендация: Немецкое общество по боррелиозу: однократный серологический анализ и/или тест трансформации лимфоцитов (1 из 16 руководств).

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Этот всесторонний обзор международных руководств содержит несколько важных сообщений для пациентов и медицинских работников. Прежде всего, существует выдающееся глобальное согласие относительно того, как диагностировать болезнь Лайма. Несмотря на интенсивные дискуссии в интернете и средствах массовой информации, 15 из 16 руководств высокого качества согласны с подходом к диагностике на каждой стадии инфекции.

Подход двухэтапной серологии — ИФА с последующим иммуноблоттингом — остается краеугольным камнем лабораторной диагностики всех стадий болезни Лайма, за исключением ранней локализованной кожной манифестации (мигрирующая эритема). Для МЭ диагноз является клиническим, а серология не рекомендуется, поскольку она недостаточно чувствительна в первые недели инфекции (только 40%–60% чувствительность).

Это согласие особенно важно для пациентов, которые могут рассматривать возможность поездки за границу для прохождения тестирования. Обзор не выявил никаких доказательств того, что немецкие руководства (от признанных академических обществ) рекомендуют принципиально иные диагностические подходы, чем французские, американские или другие европейские руководства. Единственное расходящееся руководство было опубликовано Немецким обществом по боррелиозу, которое не имеет официального признания со стороны немецких властей как академическое общество и набрало наименьшее количество баллов по методологическому качеству.

Для пациентов это означает, что диагноз болезни Лайма, поставленный во Франции или других странах в соответствии с установленными руководствами, основан на тех же научных доказательствах и диагностических принципах, что и в других местах. Восприятие того, что тестирование за границей дает более надежные результаты, не подтверждается данным анализом научной литературы.

Обзор также подчеркивает важность клинической диагностики для ранней локализованной стадии. Если у пациента после укуса клеща появляется характерная сыпь МЭ, лечение не следует откладывать в ожидании результатов анализа крови, которые могут быть ложноотрицательными на ранних стадиях.

Ограничения исследования

Хотя этот обзор предоставляет всесторонний обзор международных руководств, он имеет несколько ограничений, которые следует признать. Во-первых, поиск ограничивался руководствами, опубликованными на французском, английском и немецком языках, что могло исключить релевантные руководства, опубликованные на других языках.

Во-вторых, обзор включал только руководства, опубликованные после 2004 года, и некоторые из включенных руководств теперь довольно старые. Например, руководства SPILF (французские) датированы 2006 годом, а руководства IDSA (американские) также датированы 2006 годом. Они могут не отражать самые последние данные или диагностические технологии.

В-третьих, система оценки качества, хотя и адаптирована из валидированного инструмента, применялась авторами и может включать некоторую субъективность. Однако четкие различия в баллах между руководствами наивысшего и наименьшего качества свидетельствуют о том, что инструмент смог эффективно проводить дифференциацию.

В-четвертых, обзор был сосредоточен исключительно на диагностических руководствах и не оценивал рекомендации по лечению. Пациентам следует проконсультироваться со своими медицинскими работниками для получения рекомендаций по вариантам лечения.

Наконец, обзор не затрагивал спорную тему «хронической болезни Лайма» или синдрома после лечения боррелиоза Лайма, который остается областью активных исследований и дискуссий. Рассмотренные здесь руководства фокусируются на диагностике активной инфекции с B. burgdorferi sensu lato.

Рекомендации для пациентов

Основываясь на этом всестороннем обзоре международных руководств, пациенты могут предпринять следующие шаги для обеспечения надлежащей диагностики и ведения подозрений на болезнь Лайма:

1. Распознавайте ранние признаки: Если у вас появилась красная расширяющаяся сыпь (мигрирующая эритема) в месте укуса клеща, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Сыпь обычно появляется через 3–30 дней после укуса и расширяется наружу, иногда достигая диаметра до 30 см.
2. Не ждите результатов анализов крови при наличии МЭ: Характерная сыпь достаточна для клинического диагноза. Анализы крови в первые недели инфекции часто бывают отрицательными (чувствительность 40–60%) и не должны задерживать начало лечения.
3. Поймите двухэтапный подход к тестированию: Для всех стадий болезни Лайма, кроме ранней локализованной МЭ, стандартным диагностическим подходом является двухэтапная серология: сначала скрининговый тест ИФА, а затем иммуноблот для подтверждения. Этот подход максимизирует точность.
4. Помните, что тестирование за рубежом не обязательно: Обзор показал, что руководства от признанных медицинских обществ Германии, Франции, США и других стран рекомендуют одни и те же диагностические подходы. Единственное расходящееся руководство поступило от организации, официально не признанной немецкими властями.
5. Обратитесь к специалисту при осложненных проявлениях: Если у вас есть неврологические симптомы, отек суставов или другие системные проявления, вам может потребоваться оценка специалиста. Нейроборрелиоз требует анализа спинномозговой жидкости (люмбальная пункция) в дополнение к анализам крови.
6. Спросите о ПЦР-тестировании, когда это уместно: В некоторых ситуациях, таких как атипичные кожные поражения или анализ жидкости из суставов, тестирование методом полимеразной цепной реакции может быть полезным дополнением к серологии. Однако чувствительность ПЦР ограничена в крови и спинномозговой жидкости и не заменяет серологическое тестирование.
7. Будьте осторожны с непроверенными тестами: Тест трансформации лимфоцитов, рекомендуемый только Немецким обществом по боррелиозу, не поддерживается никакими другими руководствами из-за отсутствия стандартизации и воспроизводимости. Остерегайтесь лабораторий, предлагающих тесты, которые не рекомендуются основными медицинскими руководствами.
8. Обеспечьте надлежащее наблюдение: Если ваши начальные серологические результаты отрицательны, но симптомы сохраняются, через 4 недели может быть рекомендовано повторное тестирование для выявления сероконверсии.

В заключение, этот обзор 16 международных руководств демонстрирует, что диагностика болезни Лайма хорошо стандартизирована в Европе и Северной Америке. Пациенты могут быть уверены в диагностическом подходе, рекомендованном их поставщиками медицинских услуг, который основан на сильном международном научном консенсусе.

Часто задаваемые вопросы

Какой самый надежный способ диагностики болезни Лайма?

Для большинства стадий болезни Лайма стандартным диагностическим подходом является двухэтапная серология: сначала скрининговый тест ИФА, а затем иммуноблот для подтверждения. Этот метод рекомендуется 15 из 16 международных руководств. Однако для ранней кожной сыпи (мигрирующая эритема) диагноз ставится клинически, и анализы крови не рекомендуются, так как они часто бывают отрицательными.

Почему анализ крови не рекомендуется при ранней сыпи болезни Лайма?

На ранней локализованной стадии, когда появляется характерная сыпь мигрирующей эритемы, анализы крови на антитела имеют чувствительность всего 40–60%. Это означает, что до 60% пациентов с ранней инфекцией получат отрицательный результат. Поэтому руководства рекомендуют клинический диагноз на основе сыпи, и лечение не должно задерживаться в ожидании результатов анализов крови.

Необходимо ли ехать за границу для тестирования на болезнь Лайма?

Нет. Обзор 16 международных руководств показал, что признанные медицинские общества Германии, Франции, США и других стран рекомендуют одни и те же диагностические подходы к болезни Лайма. Единственное расходящееся руководство поступило от организации, официально не признанной немецкими властями. Тестирование за рубежом не поддерживается научными данными.

Какие тесты используются при неврологических симптомах болезни Лайма?

При нейроборрелиозе стандартный диагностический подход включает подсчет клеток и измерение белка в спинномозговой жидкости (СМЖ), а также двухэтапную серологию как в СМЖ, так и в крови для выявления внутричерепного синтеза антител. Это рекомендуется 15 из 16 руководств. ПЦР может быть полезна, но отмечается ее низкая чувствительность в образцах СМЖ.

Что такое тест трансформации лимфоцитов при болезни Лайма?

Тест трансформации лимфоцитов рекомендуется только Немецким обществом по боррелиозу, которое не имеет официального признания со стороны немецких властей. Ни одно другое руководство не поддерживает этот тест из-за отсутствия стандартизации и воспроизводимости результатов. Пациентам следует проявлять осторожность в отношении лабораторий, предлагающих тесты, которые не рекомендуются основными медицинскими руководствами.

Как диагностируется лайм-артрит?

Лайм-артрит, являющийся поздним проявлением заболевания, диагностируется с помощью двухэтапной серологии, которая обладает высокой чувствительностью на этой стадии. У большинства пациентов наблюдается сильно положительная антителная реакция. Некоторые руководства также рекомендуют исследовать синовиальную жидкость на количество клеток и проводить полимеразную цепную реакцию (ПЦР) в жидкости, однако отрицательный результат ПЦР не исключает лайм-артрит.

Что мне делать, если меня укусил клещ и появилась сыпь?

Если у вас развилась красная расширяющаяся сыпь (мигрирующая эритема) в месте укуса клеща, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Сыпь обычно появляется через 3–30 дней после укуса и расширяется наружу. Не ждите результатов анализов крови, так как на ранней стадии инфекции они часто бывают отрицательными. Наличие сыпи достаточно для клинического диагноза, и лечение не должно быть отложено.

Где я могу найти экспертные мнения о диагностике болезни Лайма?

Если вам поставили диагноз «болезнь Лайма» или вы обеспокоены результатами анализов, второе мнение независимого эксперта поможет подтвердить диагноз. Международные руководства от признанных медицинских обществ Германии, Франции, США и других стран согласны в методах диагностики, включая двухэтапную серологию для большинства стадий и клинический диагноз при мигрирующей эритеме. Единственное расходящееся руководство исходит от организации, не имеющей официального признания со стороны немецких властей. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Где я могу найти экспертные мнения о диагностике болезни Лайма?

Если вам поставили диагноз «болезнь Лайма» или вы обеспокоены результатами анализов, второе мнение независимого эксперта поможет подтвердить диагноз. Международные руководства от признанных медицинских обществ Германии, Франции, США и других стран согласны в методах диагностики, включая двухэтапную серологию для большинства стадий и клинический диагноз при мигрирующей эритеме. Единственное расходящееся руководство исходит от организации, не имеющей официального признания со стороны немецких властей. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Где я могу найти экспертные мнения о диагностике болезни Лайма?

Обзор 16 международных руководств показал, что признанные медицинские общества Германии, Франции, США и других стран согласны в методах диагностики, включая двухэтапную серологию для большинства стадий и клинический диагноз при мигрирующей эритеме. Единственное расходящееся руководство исходит от организации, не имеющей официального признания со стороны немецких властей. Если вам поставили диагноз «болезнь Лайма» или вы обеспокоены результатами анализов, второе мнение независимого эксперта поможет подтвердить диагноз. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Должен ли я получить второе мнение по диагнозу болезни Лайма, если рассматриваю возможность прохождения тестирования за границей?

Обзор 16 международных руководств показал, что признанные медицинские общества Германии, Франции, США и других стран согласны в методах диагностики, включая двухэтапную серологию для большинства стадий и клинический диагноз при мигрирующей эритеме. Единственное расходящееся руководство исходит от организации, не имеющей официального признания со стороны немецких властей. Следовательно, тестирование за границей не поддерживается научными доказательствами. Если у вас есть сомнения по поводу диагноза или результатов анализов, второе мнение независимого эксперта поможет подтвердить диагноз. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источниках

Original Article Title: European and American guidelines for the diagnosis of Lyme borreliosis

Authors: C. Eldin, A. Raffetin, K. Bouiller, Y. Hansmann, F. Roblot, D. Raoult, P. Parola

Journal: Médecine et maladies infectieuses, Volume 49, 2019, Pages 121–132

Publication Date: Available online December 6, 2018

DOI: https://doi.org/10.1016/j.medmal.2018.11.011

Affiliations: Aix Marseille Université, IRD, SSA, VITROME, IHU-Méditerranée Infection, AP–HM, Marseille, France; Service de maladies infectieuses et tropicales, centre hospitalier de Villeneuve, Villeneuve-Saint-Georges, France; Service de maladies infectieuses, CHU Besançon, UMR CNRS 6249 Chrono-Environnement, université de Bourgogne Franche-Comté, Besançon, France; Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpitaux universitaires de Strasbourg, ESGBOR (ESCMID Study Group for Lyme Borreliosis), Strasbourg, France; Service de médecine interne, maladies infectieuses et tropicales, U1070 Pharmacologie des anti-infectieux, université de Poitiers, CHU Poitiers, Poitiers, France; Aix Marseille Université, IRD, MEPHI, IHU-Méditerranée Infection, AP–HM, Marseille, France

Примечание: Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях, опубликованных в журнале с открытым доступом по лицензии CC BY-NC-ND. Оригинальную статью можно найти через ScienceDirect.