В данном обзорном исследовании показано, что поражения яичников и маточных труб широко распространены: они встречаются у 35% пациенток пременопаузального возраста и 17% — постменопаузального. В статье подробно рассматривается, как врачи оценивают такие образования с помощью ультразвукового исследования, анализа крови на онкомаркер CA-125 (раковый антиген 125) и тщательного обследования для определения их доброкачественного или потенциально злокачественного характера. Ключевые выводы включают важное открытие о том, что многие случаи рака яичников фактически берут начало в маточных трубах, а также то, что специализированные системы классификации визуализации позволяют оценивать онкологический риск с чувствительностью до 93%.
Поражения яичников и маточных труб: руководство для пациенток
Содержание
- Введение: почему это важно
- Анатомия женской репродуктивной системы
- Диагностика образований придатков
- Расшифровка результатов визуализации
- Анализы крови и онкомаркеры
- Тактика лечения
- Практические рекомендации для пациенток
- Ограничения методов диагностики
- Ключевые рекомендации
- Источник информации
Введение: почему это важно
Образования яичников и маточных труб (объединяемые термином "придатки матки") — распространённая находка, с которой сталкиваются многие женщины. Исследования показывают, что они встречаются у 35% женщин до менопаузы и у 17% — после. Эти образования варьируются от абсолютно доброкачественных до злокачественных опухолей.
При обнаружении образования врачи ставят три основные задачи: определить необходимость срочной операции, оценить риск рака и разработать план лечения с учётом пожеланий пациентки относительно сохранения фертильности и гормональной функции. Это руководство поможет понять, как специалисты подходят к диагностике и лечению таких состояний.
Анатомия женской репродуктивной системы
Яичники расположены в яичниковых ямках и в норме имеют беловато-серый цвет. Их максимальный размер (около 4×2,5 см) достигается к 20 годам, а к менопаузе они уменьшаются до размеров миндаля.
Каждый яичник находится рядом с маточной трубой, которая соединяется с маткой. Кровоснабжение и иннервация обоих органов обеспечиваются через брыжейку маточной трубы (мезосальпинкс), куда подходят сосуды из маточных и яичниковых артерий. Поскольку эти структуры обслуживают оба органа, врачи рассматривают их совместно при оценке патологий.
Яичник — динамичный орган, отвечающий за выработку гормонов и яйцеклеток. Он состоит из трёх основных типов тканей, каждый из которых может стать источником опухолей:
- Поверхностный эпителий — источник большинства опухолей яичников
- Половые тяжи и строма — могут формировать гормон-секретирующие опухоли или фибромы
- Первичные половые клетки — дают начало различным доброкачественным и злокачественным герминогенным опухолям
Маточная труба состоит из мышечного и слизистого слоёв с несколькими типами клеток. Важно отметить, что исследования показали: фимбриальный отдел маточной трубы (часть, ближайшая к яичнику) является источником многих серозных аденокарцином, которые ранее считались originating в яичнике.
Это открытие было сделано при изучении женщин с мутациями гена BRCA, перенёсших профилактическую операцию. У 2–10% из них обнаруживали ранний рак в маточных трубах при нормальных яичниках. Эти серозные интраэпителиальные карциномы маточных труб составляют 38–62% всех высокозлокачественных серозных аденокарцином и могут оставаться незамеченными при стандартном обследовании.
В связи с этим медицинские организации теперь рекомендуют полное удаление маточных труб с использованием протокола SEE-FIM (послойное и тщательное исследование фимбриального отдела) при риск-редуцирующих операциях. Сейчас около 91% онкогинекологов следуют этой рекомендации, но только 41% общих акушеров-гинекологов.
Диагностика образований придатков
При обнаружении образования врачи относят его к одной из трёх категорий: доброкачественное, злокачественное или пограничное (с низким злокачественным потенциалом). Хотя окончательный диагноз требует гистологического исследования, биопсию этих образований обычно избегают из-за риска распространения раковых клеток в брюшной полости.
Процесс оценки учитывает возраст, клинические проявления и использует три основных инструмента: сбор анамнеза и осмотр, лабораторные анализы и, что наиболее важно, методы визуализации.
Оценка необходимости экстренной операции
Первоочередная задача — определить, нужна ли срочная операция. К неотложным состояниям относятся:
- Перекрут яичника
- Разрыв внематочной беременности
- Кишечная непроходимость due to злокачественному образованию
Пациентки с нестабильной гемодинамикой, перитонитом или признаками непроходимости нуждаются в срочном обследовании в отделении неотложной помощи. Кроме того, всем женщинам репродуктивного возраста проводят тест на беременность, чтобы исключить внематочную беременность, которая может вызвать опасное для жизни кровотечение.
Сбор анамнеза и осмотр
Обследование начинается с оценки возраста и семейного анамнеза. Пожилой возраст — главный фактор риска рака яичников или маточных труб. Поскольку около 20% этих раков обусловлены наследственными мутациями, семейный анамнез крайне важен для оценки риска.
Хотя гинекологический осмотр является частью оценки, он имеет существенные ограничения. Исследования показывают, что чувствительность осмотра для обнаружения образований составляет всего 15–36%, причём она снижается с увеличением веса. Опыт врача не улучшает эти показатели.
Осмотр особенно плохо отличает доброкачественные образования от злокачественных у пациенток до менопаузы (чувствительность 31% против 59% после менопаузы). Однако он может предоставить ценную информацию для планирования операции, например, о фиксации образования к другим структурам.
Расшифровка результатов визуализации
Из-за ограничений осмотра УЗИ органов малого таза становится основным методом визуализации. Оно должно быть первым радиологическим исследованием. Однако УЗИ также имеет ограничения: зависимость от оператора, технические сложности у некоторых пациенток и ненадёжность в диагностике перекрута яичника.
Несмотря на это, никакой другой метод не сочетает такую же производительность, безопасность и экономическую эффективность, как трансвагинальное УЗИ для оценки образований придатков.
Системы классификации УЗИ
Врачи используют морфологические особенности образований на УЗИ для оценки риска рака. Чем сложнее выглядит образование, тем выше вероятность злокачественности.
Две системы классификации помогают оценить риск:
Простые правила IOTA (Международный анализ опухолей яичников)
Эта система разделяет ультразвуковые признаки на доброкачественные (B-признаки) и злокачественные (M-признаки):
-
Доброкачественные признаки:
- Однокамерная киста (любого размера)
- Отсутствие солидных компонентов или компоненты менее 7 мм
- Акустическая тень
- Гладкая многокамерная киста менее 10 см
- Отсутствие кровотока
-
Злокачественные признаки:
- Нерегулярная солидная опухоль
- Асцит
- Четыре и более папиллярных структуры
- Нерегулярная солидная многокамерная опухоль более 10 см
- Интенсивный кровоток при цветном допплере
Образования считаются доброкачественными при наличии только B-признаков, злокачественными — при только M-признаках. При смешанных или неясных признаках образование относят к неопределённым. Правила IOTA показывают 93% чувствительность и 81% специфичность для выявления злокачественных процессов.
Система O-RADS (Система отчетности и данных по яичникам и придаткам)
Эта система предлагает пятиуровневую классификацию риска рака:
- Категория 2: Наблюдение или повторное исследование
- Категория 3: Направление к специалисту
- Категории 4–5: Требуется консультация онкогинеколога
В исследованиях, анализировавших 1054 образования, 300 из 304 злокачественных были отнесены к O-RADS 4 или 5, что показывает 98,7% чувствительность и 83,2% специфичность дляdetection рака.
Дополнительные методы визуализации
МРТ может быть полезна для неопределённых на УЗИ образований, но она дороже и не должна быть методом первого выбора. МРТ показывает 81% чувствительность и 98% специфичность для categorization неопределённых поражений как злокачественных.
КТ в основном используется для стадирования известного рака яичников и оценки метастазов или рецидива, но плохо подходит для первичной оценки образований придатков.
Анализы крови и онкомаркеры
Всем женщинам репродуктивного возраста при обнаружении образования проводят тест на беременность. Общий анализ крови помогает при подозрении на инфекцию или перекрут яичника. Однако ключевыми лабораторными тестами являются анализы на сывороточные онкомаркеры.
Анализ CA-125
CA-125 — наиболее изученный и широко используемый онкомаркер для поражений яичников. Этот гликопротеин повышен примерно у 80% женщин с эпителиальным раком яичников или маточных труб.
Хотя он официально одобрен для мониторинга лечения рака яичников, врачи часто используют его для оценки образований, особенно у женщин после менопаузы. Исследования показывают, что тест имеет 69–87% чувствительность и 81–93% специфичность для диагностики рака у таких женщин, с улучшением показателей при сочетании с УЗИ.
Однако тест CA-125 имеет важные ограничения:
- До 20% женщин с метастатическим раком имеют нормальные уровни CA-125
- Ненадёжен на ранних стадиях (чувствительность всего 25% для стадии I)
- Менее точен у женщин до менопаузы
- Менее точен для несерозных подтипов рака
- Уровни могут быть повышены при многих доброкачественных состояниях, включая беременность, эндометриоз, воспалительные заболевания кишечника и почечную недостаточность
Для женщин после менопаузы врачи обычно рекомендуют направление к онкогинекологу при уровнях CA-125 ≥35 Ед/мл и подозрительном образовании. Для женщин до менопаузы чёткого порога нет, хотя очень высокие уровни должны настораживать.
Другие онкомаркеры
Белок эпидидимиса человека 4 (HE4) — другой онкомаркер, одобренный для оценки вероятности рака яичников. Он имеет схожую с CA-125 чувствительность, но лучшую специфичность. HE4 входит в два инструмента оценки:
- ROMA (Алгоритм риска злокачественности) — онлайн-калькулятор, использующий CA-125, HE4 и возраст
- Тест Overa — коммерческий анализ, использующий пять биомаркеров
Другой тест, OVA1, также одобрен FDA для этой цели. Однако экономические исследования показывают, что эти мультимодальные тесты дороже и менее эффективны, чем прямое направление женщин с неопределёнными или подозрительными образованиями к онкогинекологам.
Тактика лечения
После исключения необходимости экстренной операции и оценки риска рака выбор лечения зависит от симптомов и предпочтений пациентки относительно операции, сохранения фертильности и гормональной функции.
Простые кисты
Простые однокамерные кисты практически никогда не бывают злокачественными. Варианты лечения включают:
- Наблюдение с периодическим контролем
- Повторное исследование для подтверждения стабильности
- Хирургическое удаление при симптомах или тревожных изменениях
Подход варьирует в зависимости от менопаузального статуса, размера кисты и предпочтений пациентки.
Практические рекомендации для пациенток
Это исследование имеет несколько важных implications для пациенток с образованиями придатков:
Во-первых, понимание того, что многие раки яичников actually начинаются в маточных трубах, изменило профилактические стратегии. Женщинам с мутациями BRCA следует обсудить возможность полного удаления маточных труб по протоколу SEE-FIM во время гинекологических операций.
Во-вторых, разработка систем классификации визуализации (IOTA и O-RADS) позволяет врачам лучше оценивать риск рака без немедленной операции при низкорисковых образованиях. Это предотвращает ненужные procedures, обеспечивая специализированную помощь при высоком риске.
В-третьих, пациентки должны понимать ограничения как осмотра, так и анализов крови. При гинекологическом осмотре многие образования остаются незамеченными, особенно у женщин с высоким ИМТ. Тест CA-125 имеет существенные ограничения, особенно до менопаузы, где многие доброкачественные состояния могут повышать его уровень.
Наконец, лечение должно быть индивидуализировано на основе симптомов, риска рака и личных приоритетов относительно сохранения фертильности и гормональной функции.
Ограничения методов диагностики
Хотя данный обзор предоставляет comprehensive информацию, следует признать несколько ограничений:
Правила IOTA были в основном validated в ведущих медицинских центрах с опытными врачами. Они могут работать хуже в центрах с меньшим потоком пациентов и менее опытными операторами.
Система O-RADS относительно новая, и хотя первоначальные данные обнадёживают, нужны дополнительные validation исследования в разных условиях.
Для женщин до менопаузы до сих пор нет чёткого порога CA-125, надёжно distinguishing доброкачественные и злокачественные образования, что создаёт клинические сложности.
Мультимодальные тесты, такие как ROMA и OVA1, перспективны, но дороги, и их клиническая польза по сравнению с направлением к специалисту remains uncertain согласно экономическим анализам.
Наконец, хотя протокол SEE-FIM рекомендуется женщинам высокого риска, его внедрение varies между онкогинекологами (91%) и общими акушерами-гинекологами (41%).
Ключевые рекомендации
На основе этого обзора вот ключевые рекомендации для пациенток:
- Оцените свои факторы риска — Возраст — главный фактор, но семейный анамнез критически важен, since 20% раков яичников/труб обусловлены наследственными мутациями.
- Выбирайте правильную визуализацию — Трансвагинальное УЗИ должно быть первым методом при образованиях придатков благодаря оптимальному balance точности, безопасности и стоимости.
- Интерпретируйте CA-125 правильно — Помните, что этот тест имеет ограничения, особенно если вы до менопаузы или имеете состояния like эндометриоз, которые могут повышать его уровень.
- Рассмотрите направление к специалисту — При сложном образовании или тревожных признаках спросите о направлении к онкогинекологу, что может быть более эффективно, чем дополнительные тесты на биомаркеры.
- Обсудите профилактические возможности — При мутациях BRCA или отягощённом семейном анамнезе поговорите с врачом о риск-редуцирующей операции с полным удалением маточных труб по протоколу SEE-FIM.
- Настаивайте на appropriate лечении — Если вы после менопаузы с подозрительным образованием и CA-125 >35 Ед/мл, руководства рекомендуют обследование у онкогинеколога.
- Учитывайте личные приоритеты — Решения о лечении должны учитывать ваши wishes относительно сохранения фертильности и естественной гормональной функции, когда это возможно.
Источник информации
Название оригинальной статьи: Lesions of the Ovary and Fallopian Tube
Авторы: Rachel C. Sisodia, M.D., и Marcela G. del Carmen, M.D., M.P.H.
Публикация: The New England Journal of Medicine, 25 августа 2022
DOI: 10.1056/NEJMra2108956
Эта patient-friendly статья основана на рецензируемых исследованиях из Massachusetts General Hospital и Harvard Medical School. Она сохраняет все оригинальные данные, статистику и клинические рекомендации, переводя информацию на доступный для пациентов язык.