Постиктальный психоз: сложный случай психиатрических симптомов, связанных с приступами

Содержание

• Общие сведения и введение
• Описание случая: мужчина 41 года с приступами и возбуждением
• Анамнез и начальные симптомы
• Течение в стационаре и прогрессирование симптомов
• Диагностические исследования и результаты визуализации
• Дифференциальная диагностика: возможные причины
• Ключевые находки и окончательный диагноз
• Клинические последствия для пациентов с эпилепсией
• Факторы риска постиктального психоза
• Подходы к лечению и ведению
• Ограничения и особенности
• Рекомендации для пациентов и семей
• Информация об источнике

Общие сведения и введение

Этот случай из Массачусетской многопрофильной больницы демонстрирует сложную взаимосвязь между эпилепсией и психиатрическими симптомами. Примерно 7,8% пациентов, госпитализированных в отделения мониторинга эпилепсии, сталкиваются с постиктальным психозом — состоянием, при котором психотические симптомы развиваются после приступов. У пациентов с эпилепсией риск психоза в 8 раз выше по сравнению с общей популяцией, что подчеркивает важность этой проблемы как для пациентов, так и для медицинских работников.

Двунаправленная связь означает, что люди с хроническими психотическими расстройствами также имеют в 2-3 раза более высокий риск развития эпилепсии. Данный случай показывает, как судорожная активность может напрямую влиять на психическое состояние и почему пациентам с фармакорезистентной эпилепсией необходимо комплексное неврологическое и психиатрическое лечение.

Описание случая: мужчина 41 года с приступами и возбуждением

Мужчина 41 года был госпитализирован в отделение мониторинга эпилепсии (ОМЭ) Массачусетской многопрофильной больницы в связи с учащением приступов. Возможная судорожная активность отмечалась с 4 лет, когда мать наблюдала у него эпизоды замирания и отсутствия реакции. В 19 лет он попал в аварию с опрокидыванием автомобиля, хотя не помнил произошедшего и не обращался за медицинской помощью.

Около 15 лет назад ему был поставлен диагноз эпилепсии, когда начались эпизоды замирания с поворотом глаз влево и отсутствием реакции. Приступы предварялись неприятным ощущением в эпигастральной области и сопровождались спутанностью сознания, возбуждением или сонливостью. Первоначальная ЭЭГ выявила битемпоральные острые волны, а МРТ показала возможную асимметрию височных рогов мозга.

Анамнез и начальные симптомы

Фокальные приступы у пациента участились до еженедельных и прогрессировали до генерализованных тонико-клонических приступов. В течение 15 лет он получал различные противоэпилептические препараты в корректируемых дозах, но приступы сохранялись примерно раз в месяц.

За 3 месяца до госпитализации их частота возросла до трёх раз в месяц, несмотря на соблюдение терапии, включавшей:

• Карбамазепин
• Леветирацетам
• Топирамат

За четыре недели до госпитализации произошло пять приступов в течение 2 недель. За две недели до поступления коллеги стали свидетелями дрожи в руках и ногах, что потребовало вызова скорой помощи и госпитализации. Ему был назначен диазепам от бессонницы, после чего он был выписан.

Течение в стационаре и прогрессирование симптомов

На следующий день после выписки невролог заметил его шатающимся на обочине дороги. Пациент вёл себя неадекватно и не реагировал на вопросы. Была вызвана полиция, и после попытки побега он был доставлен в приёмное отделение.

После нормализации поведения и исчезновения спутанности сознания он был направлен в ОМЭ для обследования. При госпитализации пациент сообщил о стрессе на работе, недосыпе, но соблюдении терапии. Он описывал «затуманенность» памяти после приступов, но сохранял работоспособность.

Во время беседы он упомянул, что «должно произойти что-то странное», жаловался на нечёткость зрения и отмечал неритмичные движения в бёдрах при сохранении осознания — симптомы, нехарактерные для его обычных приступов.

Диагностические исследования и результаты визуализации

МРТ головы выявила уменьшение объёма левого гиппокампа и парагиппокампальной извилины с повышением интенсивности сигнала. Наблюдалась экс-вакуо дилатация левого височного рога, вероятно, вторичная на фоне потери ткани. Межприступная ПЭТ показала снижение захвата 18F-фтордезоксиглюкозы в медиальной височной доле слева, что указывало на снижение метаболической активности.

Непрерывный ЭЭГ-мониторинг зафиксировал пять приступов с замиранием и незначительными движениями в ногах продолжительностью до 3 минут. Большинство приступов исходили из левого височного очага, один — из правой височной доли, что свидетельствовало о билатеральных независимых очагах.

Между приступами отмечались выраженные изменения поведения: попытки снять ЭЭГ-электроды, агрессия towards медицин staff, что потребовало вмешательства охраны и медикаментозной седации. Позже появились параноидные идеи (убеждённость, что персонал хочет его убить) и слуховые галлюцинации в виде звуков клавиатуры.

Дифференциальная диагностика: возможные причины

Команда рассматривала несколько возможных объяснений изменений поведения:

• Постиктальное возбуждение: Более характерно для височно-лимбических приступов, обычно возникает сразу после приступа без светлого промежутка
• Неконвульсивный эпилептический статус: Непрерывная судорожная активность без судорог, но исключён непрерывным ЭЭГ-мониторингом
• Функциональные приступы: Психогенные, а не неврологические приступы, но у пациента были документированы эпилептические приступы на ЭЭГ
• Интериктальный психоз: Психоз, возникающий между приступами, а не связанный с ними
• Иктальный психоз: Психоз как прямое проявление приступов, но обычно кратковременный
• Постиктальный психоз: Психоз, развивающийся после приступов после возвращения к нормальной психической функции
• Принудительная нормализация: Парадоксальная нормализация ЭЭГ с появлением психиатрических симптомов при контроле приступов

Ключевые находки и окончательный диагноз

Был диагностирован постиктальный психоз на основании следующих факторов:

Психоз развился через 16 часов после возвращения к нормальной психической функции после кластера из пяти фокальных приступов. У пациента были билатеральные независимые очаги (подтверждённые ЭЭГ). Его история эпилепсии насчитывала не менее 15 лет (возможно, до 37 лет с учётом ранних симптомов), что соответствует типичному временному интервалу для развития постиктального психоза.

Наблюдались характерные симптомы: слуховые галлюцинации, паранойя, агрессия и необычные высказывания. По DSM-5-TR был установлен диагноз: «психотическое расстройство вследствие другого медицинского состояния (эпилепсия) с бредом».

Также отмечалась возможная «пориомания» — специфическая форма постиктального делирия с блужданием и амнезией — на основании его спутанного поведения на обочине дороги до госпитализации.

Клинические последствия для пациентов с эпилепсией

Этот случай подчеркивает важные аспекты:

Психиатрические симптомы могут быть прямым следствием судорожной активности, а не самостоятельным состоянием. Кластеры приступов значительно увеличивают риск постиктального психоза. Коррекция терапии, особенно быстрые изменения препаратов, может способствовать психиатрическим симптомам через механизм принудительной нормализации.

Пациенты с билатеральными очагами имеют более высокий риск психиатрических осложнений. Развитие психоза обычно происходит после многих лет течения эпилепсии.

Факторы риска постиктального психоза

Факторы, увеличивающие риск:

1. Фармакорезистентная эпилепсия
2. Кластеры приступов (≥3 приступов в течение 24 часов)
3. Мужской пол
4. Длительность заболевания более 10 лет
5. Наличие ауры приступов
6. Билатеральные независимые очаги
7. Предыдущие эпизоды постиктального психоза
8. Семейный анамнез психоза (отсутствовал в данном случае)

У данного пациента присутствовали все факторы, кроме семейного анамнеза, что делало его особенно уязвимым.

Подходы к лечению и ведению

Использовались múltiples стратегии:

Корректировались противоэпилептические препараты: изменялись дозы карбамазепина, отменялся и возобновлялся леветирацетам, в итоге перешли на внутривенное введение лакосамида. При остром возбуждении применялись антипсихотики (галоперидол, рисперидон) и бензодиазепины (лоразепам).

При вегетативных симптомах (АД 160/100 мм рт.ст., пульс 120 уд/мин) начали лечение лабеталолом. Для безопасности использовались фиксации при крайнем возбуждении.

Подход emphasized необходимость одновременного контроля приступов и купирования психиатрических симптомов.

Ограничения и особенности

Ограничения случая:

Единичное наблюдение, результаты не могут быть распространены на всех пациентов. Ретроспективный характер может приводить к неполноте информации. Сложные изменения терапии затрудняют оценку эффектов лечения.

Нельзя полностью исключить сосуществование функциональных приступов, поскольку около 20% людей с фармакорезистентной эпилепсией также имеют их. Длительный анамнез затрудняет точное определение временных рамок.

Рекомендации для пациентов и их семей

Рекомендации:

• Наблюдать за изменениями поведения после приступов, особенно серийных
• Немедленно сообщать о новых психиатрических симптомах (паранойя, галлюцинации, агрессия)
• Понимать, что коррекция терапии может временно усилить психиатрические симптомы
• Поддерживать взаимодействие между неврологом и психиатром
• Разрабатывать планы безопасности при возбуждении или спутанности после приступов
• Вести дневники приступов с фиксацией судорожной активности и изменений поведения
• Обеспечивать комплексное лечение, учитывающее неврологические и психиатрические аспекты

Семьям следует учитывать, что постиктальный психоз обычно развивается после возвращения к нормальному состоянию после приступов, а не сразу. Светлый промежуток может длиться от нескольких часов до нескольких дней.

Информация об источнике

Оригинальное название статьи: Случай 37-2024: Мужчина 41 года с судорожными приступами и возбуждением

Авторы: Шелдон Бенджамин, доктор медицины, Лара Басович, доктор медицины, Хавьер М. Ромеро, доктор медицины, Алиса Д. Лам, доктор медицины, доктор философии, и Кейтлин Адамс, доктор медицины

Публикация: The New England Journal of Medicine, 28 ноября 2024, Том 391, Выпуск 21, Страницы 2036-2046

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402500

Данная адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемом исследовании из клинических записей Массачусетской общей больницы, опубликованном в The New England Journal of Medicine.