Первичный гиперпаратиреоз: руководство для пациента по диагностике и лечению

Содержание

• Клиническая проблема
• Симптомы и клиническая картина
• Возможные осложнения
• Диагностика и обследование
• Варианты хирургического лечения
• Подходы к медикаментозной терапии
• Клинические рекомендации
• Важные ограничения
• Информация об источнике

Клиническая проблема

Первичный гиперпаратиреоз развивается, когда одна или несколько из четырёх паращитовидных желёз становятся гиперактивными и вырабатывают избыточное количество паратиреоидного гормона (ПТГ), что приводит к повышению уровня кальция в крови. В системах здравоохранения с практикой рутинных анализов крови большинство пациентов выявляются с лёгкой или умеренной гиперкальциемией на фоне неадекватно нормального или повышенного уровня ПТГ.

Заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин: приблизительная заболеваемость составляет 66 случаев на 100 000 человеко-лет у женщин против 25 на 100 000 у мужчин. Около 50% пациентов с лёгкой или умеренной гиперкальциемией проходят хирургическое лечение, а исследования показывают, что 30–40% оставшихся пациентов в конечном итоге нуждаются в операции в течение 15 лет наблюдения.

Примерно 80% пациентов имеют одиночную аденому паращитовидной железы (доброкачественную опухоль), тогда как 10–11% — множественные аденомы. Менее 10% имеют гиперплазию всех четырёх желёз, а паращитовидная карцинома составляет менее 1% случаев. Клиническая картина значительно варьирует в зависимости от доступных ресурсов здравоохранения: в условиях их ограничения пациенты обычно обращаются с более запущенными формами заболевания.

Симптомы и клиническая картина

В системах здравоохранения с хорошей ресурсной базой менее 20% пациентов имеют явные симптомы. При их наличии возможны:

• Усталость и общая слабость
• Депрессия и тревожность
• Проблемы с памятью и трудности с концентрацией внимания
• Запоры (особенно при умеренной и тяжёлой гиперкальциемии)
• Боли в костях или переломы
• Камни в почках и почечная колика (боль при движении камней по мочевым путям)

Тяжёлые симптомы, такие как оглушение (снижение бодрствования) или выраженная нервно-мышечная слабость, встречаются крайне редко и обычно связаны с крупными аденомами или раком паращитовидной железы. Пациенты также могут испытывать повышенную жажду и учащённое мочеиспускание из-за высокого уровня кальция.

Важно отметить, что хотя многие пациенты сообщают о нейропсихиатрических симптомах, прямая причинно-следственная связь между этими проявлениями и заболеванием паращитовидных желёз остаётся неясной. Обезвоживание или иммобилизация могут усугублять гиперкальциемию, поэтому поддержание хорошей гидратации особенно важно для пациентов с этим заболеванием.

Возможные осложнения

Первичный гиперпаратиреоз при отсутствии лечения может приводить к нескольким серьёзным осложнениям. Наиболее значимые проблемы касаются костей и почек.

Потеря костной массы и риск переломов

Состояние костной системы значительно страдает при гиперпаратиреозе. Исследования показывают, что у 23% пациентов минеральная плотность кости в бедренной кости составляет менее 80% от нормы, тогда как у 58% наблюдается её снижение в лучевой кости по сравнению со здоровыми лицами того же возраста. Другое исследование выявило остеопению в поясничном отделе позвоночника у 15% пациентов.

Более новое исследование 4016 пациентов, проходивших измерение плотности кости, показало, что у 451 была значительно снижена минеральная плотность кости, и среди них у 52 пациентов (12%) был первичный гиперпаратиреоз. Это позволяет предположить, что заболевание более распространено среди людей с низкой плотностью кости, чем считалось ранее.

Костная масса обычно снижается медленно. В ходе 15-летнего наблюдательного исследования минеральная плотность кости позвоночника сохранялась, тогда как плотность кости в шейке бедра и лучевой кости постепенно уменьшалась. Важно, что исследования показали повышенный риск переломов позвоночника, запястья, рёбер и таза. Риск перелома бедра также может быть повышен, хотя доказательства менее убедительны.

Камни в почках и почечные осложнения

Симптоматическая мочекаменная болезнь встречается реже, чем в прошлом, в системах здравоохранения с хорошей ресурсной базой, но остаётся значимой проблемой. Американское исследование показало, что у 3% из 1190 взрослых, обследованных по поводу камней в почках, был гиперпаратиреоз. Ориентировочная распространённость рентгенологически выявленных камней в почках среди пациентов с гиперпаратиреозом составляет от 7% до 20%.

Пациенты с гиперпаратиреозом и камнями в почках склонны иметь более высокие уровни суточной экскреции кальция с мочой и более высокие уровни сывороточного 1,25-дигидроксивитамина D по сравнению с общей популяцией с камнями. Другие факторы риска включают гипоцитратурию (низкое содержание цитрата в моче) и гипероксалурию (высокое содержание оксалата в моче). Тип камней также имеет значение: пациенты со смешанными камнями оксалата кальция-апатита или чистыми апатитовыми камнями более склонны к гиперпаратиреозу.

Сердечно-сосудистые и нейропсихиатрические проблемы

Пациенты с первичным гиперпаратиреозом могут иметь более высокие показатели артериальной гипертензии, изменения массы и функции левого желудочка и другие неблагоприятные сердечные изменения. Наблюдательные исследования сообщают о повышенных рисках смерти от всех причин и конкретно от сердечно-сосудистых заболеваний.

Депрессия, тревожность и когнитивные трудности часто регистрируются, хотя точная взаимосвязь между этими симптомами и заболеванием паращитовидных желёз остаётся неопределённой. Некоторые исследования предполагают, что эти симптомы могут улучшаться после успешного лечения, но доказательства неоднозначны.

Диагностика и обследование

Диагноз первичного гиперпаратиреоза основывается на обнаружении повышенного уровня кальция в крови с неадекватно нормальным или повышенным уровнем паратиреоидного гормона. Врач обычно назначает несколько анализов для подтверждения диагноза и оценки осложнений.

Обследование должно включать:

• Уровни кальция в сыворотке (обычно повышенные)
• Уровни интактного паратиреоидного гормона (неадекватно нормальные или повышенные)
• Уровни 25-гидроксивитамина D (обычно нормальные или низко-нормальные)
• Скорость клубочковой фильтрации (функция почек)
• Суточная экскреция кальция с мочой
• Измерение плотности кости (включая дистальную треть лучевой кости)
• Ультразвуковое исследование почек для выявления камней при клинических подозрениях

Важно дифференцировать первичный гиперпаратиреоз от других состояний, которые могут вызывать высокий уровень ПТГ, включая:

• Вторичный гиперпаратиреоз (реакция на низкий кальций из-за дефицита витамина D или заболевания почек)
• Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (генетическое состояние, обычно не требующее лечения)
• Генетические синдромы, такие как множественная эндокринная неоплазия 1 и 2 типов
• Эффекты лекарственных средств (длительная терапия литием может вызывать сходные изменения)

Варианты хирургического лечения

Хирургия остаётся единственным радикальным методом лечения первичного гиперпаратиреоза. Современные рекомендации предлагают операцию для:

• Пациентов моложе 50 лет
• Лиц с уровнем кальция в сыворотке более чем на 1,0 мг/дл выше верхней границы нормы
• Женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет с T-критерием плотности кости -2,5 или ниже в центральных отделах или дистальном отделе лучевой кости
• Пациентов, перенёсших недавний низкоэнергетический перелом
• Лиц со скоростью клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин
• Пациентов с камнями в почках
• Лиц с суточной экскрецией кальция с мочой более 400 мг/сут

Несколько методов визуализации помогают хирургам локализовать патологическую ткань паращитовидной железы до операции:

Во время операции хирурги часто используют интраоперационные измерения ПТГ для подтверждения удаления всей патологической ткани. Уровень ПТГ должен снизиться как минимум на 50% и войти в нормальный диапазон после удаления поражённой железы(желёз). В экспертных центрах показатели излечения превышают 95%.

Возможные осложнения включают повреждение возвратного гортанного нерва (влияет на голос, встречается менее чем в 1% случаев), инфекцию раны, кровотечение и временную гипокальциемию (низкий кальций), возникающую в 15–30% случаев. Временная гипокальциемия обычно может контролироваться кальцитриолом и добавками кальция.

Подходы к медикаментозной терапии

Для пациентов, которые не могут или выбирают не проходить операцию, несколько медикаментозных подходов могут помочь контролировать заболевание. Рекомендации по мониторингу включают ежегодные измерения кальция в сыворотке и измерения плотности кости каждые 1–2 года.

Медикаментозные терапии фокусируются на трёх основных областях:

Коррекция гиперкальциемии

Цинакальцет — лекарственное средство, которое может снижать уровень кальция в сыворотке путём увеличения чувствительности кальций-чувствительных рецепторов. Однако он не предотвращает потерю костной массы и не снижает риск переломов. Он в основном используется для пациентов со значительной гиперкальциемией, которые не являются кандидатами на операцию.

Лечение костной болезни

Бисфосфонаты могут улучшать плотность кости у пациентов с гиперпаратиреозом, но остаётся неизвестным, снижают ли они фактический риск переломов. Эти препараты обычно используются с осторожностью, поскольку плотность кости часто значительно улучшается после успешной операции.

Исследования показывают, что хирургическое излечение обычно приводит к увеличению костной массы на 2–4% в течение первого послеоперационного года. Поэтому, за исключением тяжёлых случаев, врачи обычно ждут, чтобы увидеть, насколько улучшится костная масса естественным образом после операции, прежде чем начинать антиостеопоротические препараты.

Нутритивная поддержка

Коррекция дефицита витамина D и кальция крайне важна, поскольку эти дефициты могут ухудшать гиперпаратиреоз. Однако добавки должны тщательно контролироваться под медицинским наблюдением, чтобы избежать усугубления гиперкальциемии или гиперкальциурии (избытка кальция в моче).

Пациенты должны поддерживать адекватное, но не избыточное потребление кальция (обычно 1000–1200 мг/сут из всех источников) и обеспечивать достаточный уровень витамина D (целевой уровень 25-гидроксивитамина D выше 20 нг/мл).

Клинические рекомендации

На основании текущих доказательств, вот ключевые рекомендации для пациентов с первичным гиперпаратиреозом:

1. Полное комплексное обследование, включающее определение уровня кальция, паратиреоидного гормона (ПТГ), витамина D, показателей функции почек, суточной экскреции кальция с мочой, измерение минеральной плотности костной ткани (включая предплечье) и ультразвуковое исследование почек при наличии симптомов мочекаменной болезни
2. Рассмотреть направление на хирургическую консультацию при наличии любого из критериев:
   • Возраст младше 50 лет
   • Уровень кальция >1.0 мг/дл выше верхней границы нормы
   • Т-критерий минеральной плотности костной ткани ≤ -2.5 в позвоночнике, бедре или предплечье
   • Наличие в анамнезе низкоэнергетических переломов
   • Мочекаменная болезнь
   • Суточная экскреция кальция с мочой >400 мг/сутки
   • Снижение функции почек (СКФ <60 мл/мин)
3. Для пациентов, не являющихся кандидатами на оперативное лечение, консервативная терапия должна включать:
   • Регулярный мониторинг уровня кальция и минеральной плотности костной ткани
   • Коррекцию дефицита витамина D и кальция
   • Рассмотрение назначения цинакальцета при выраженной гиперкальциемии
   • Возможную терапию бисфосфонатами при остеопорозе
4. Модификация образа жизни, включающая:
   • Поддержание адекватной гидратации
   • Умеренное потребление кальция (1000–1200 мг/сутки)
   • Достаточную добавку витамином D для поддержания уровня >20 нг/мл
   • Регулярные нагрузки с весовой нагрузкой для поддержания здоровья костей

Важные ограничения

Хотя многие аспекты лечения гиперпаратиреоза хорошо изучены, несколько важных вопросов остаются без ответа:

Связь между гиперпаратиреозом и нейропсихиатрическими симптомами остается неопределенной. Рандомизированные контролируемые исследования не показали последовательного улучшения когнитивных и эмоциональных симптомов после хирургического излечения, хотя некоторые пациенты сообщают о субъективном улучшении.

Аналогичным образом остается неясным, снижает ли оперативное лечение сердечно-сосудистые риски, ассоциированные с гиперпаратиреозом. Наблюдательные исследования и данные последующего наблюдения рандомизированных испытаний не показали значительного улучшения артериального давления или метаболических маркеров после операции, с лишь умеренными изменениями показателей функции сердца в лучшем случае.

Долгосрочные преимущества консервативной терапии по сравнению с хирургическим лечением продолжают изучаться, особенно у пациентов с легким течением заболевания. Решение между операцией и наблюдением должно приниматься в ходе детального обсуждения с вашей медицинской командой, с учетом индивидуальных факторов риска, предпочтений и общего состояния здоровья.

Информация об источнике

Название оригинальной статьи: Первичный гиперпаратиреоз

Авторы: Karl L. Insogna, MD

Публикация: The New England Journal of Medicine, 13 сентября 2018

DOI: 10.1056/NEJMcp1714213

Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемом исследовании, опубликованном в The New England Journal of Medicine. Она сохраняет полное содержание и научную точность оригинальной публикации, делая информацию доступной для пациентов и их семей.