В данном обзоре рассматривается скрининг рака предстательной железы с использованием ПСА-теста (анализа на простат-специфический антиген). Исследования показывают, что хотя скрининг позволяет предотвратить примерно 1,3 случая смерти от рака простаты на 1000 мужчин в течение 13 лет, он также сопряжён со значительными рисками, включая ненужные биопсии, гипердиагностику и побочные эффекты лечения. Данные свидетельствуют, что активное наблюдение является оправданной стратегией при низкорисковых формах рака, в то время как радикальные методы лечения, такие как хирургическое вмешательство и лучевая терапия, несут риски недержания мочи, эректильной дисфункции и кишечных нарушений. В статье подчёркивается, что решение о проведении скрининга должно приниматься в ходе детального совместного обсуждения между пациентом и врачом с учётом индивидуальных факторов риска и личных предпочтений.
Скрининг рака предстательной железы: преимущества, риски и принятие решений
Содержание
- Клиническая проблема: бремя рака предстательной железы
- История и ограничения ПСА-тестирования
- Ключевые результаты крупных исследований
- Потенциальный вред скрининга
- Лечение после положительного скрининга
- Процесс совместного принятия решений
- Современные рекомендации по скринингу
- Клинические рекомендации
- Ограничения исследований и неопределенности
- Информация об источнике
Клиническая проблема: бремя рака предстательной железы
Рак предстательной железы — второе по распространенности онкологическое заболевание (после немеланомного рака кожи) и вторая по частоте причина смерти от рака среди мужчин в США. Только в 2022 году этот диагноз был поставлен примерно 268 500 мужчинам, а около 34 500 умерли от этого заболевания.
Болезнь преимущественно поражает пожилых мужчин: пик заболеваемости приходится на 70 лет, а смертности — на 80 лет. Существуют значительные расовые различия: у неиспаноязычных чернокожих мужчин заболеваемость в 1,7 раза выше, а смертность в 2,1 раза выше по сравнению с неиспаноязычными белыми мужчинами. У испаноязычных и азиатских мужчин эти показатели ниже, чем у белых и чернокожих.
При раннем выявлении, когда опухоль локализована (ограничена предстательной железой), 10-летняя выживаемость достигает 95%. Однако при метастазировании 5-летняя выживаемость резко падает до 35%.
История и ограничения ПСА-тестирования
Простат-специфический антиген (ПСА) — белок, вырабатываемый как нормальными, так и раковыми клетками предстательной железы. FDA одобрило тестирование на ПСА в 1986 году для наблюдения за больными раком простаты, а в 1994 году — как скрининговый инструмент для мужчин от 50 лет в сочетании с пальцевым ректальным исследованием.
Примечательно, что одобрение было получено без доказательств, что раннее выявление улучшает исходы для пациентов. Широкое внедрение ПСА-скрининга в конце 1980-х вызвало резкий рост заболеваемости в 1990-х, который начал снижаться около 2009 года.
За этот же период смертность от рака простаты снизилась примерно на 50% по сравнению с пиком начала 1990-х и с тех пор стабилизировалась. Исследования показывают, что чуть менее половины этого снижения — результат скрининга, остальное — улучшения в лечении.
Ключевые результаты крупных исследований
Несколько крупных рандомизированных исследований изучили эффективность ПСА-скрининга:
Европейское исследование скрининга рака предстательной железы (ERSPC) наблюдало 162 388 мужчин 55–69 лет в течение 16 лет. В группе скрининга тесты на ПСА проводились каждые 4 года с порогом биопсии 3,0 нг/мл. Результаты:
- Через 9 лет диагностика рака в группе скрининга была выше на 90%, через 16 лет — на 41%
- Коэффициент смертности от рака простаты через 16 лет составил 0,80 (95% ДИ, 0,72–0,90)
- Это означает предотвращение 1,76 смерти на 1000 обследованных мужчин
- Число мужчин, которых нужно пригласить на скрининг для предотвращения одной смерти, — 570
Британское кластерное исследование ПСА-тестирования (CAP) включило 419 582 мужчин 55–69 лет. Только 36% в интервенционной группе прошли предложенное однократное тестирование. За 10 лет наблюдения:
- Диагностика рака в группе скрининга была выше на 19% (коэффициент 1,19)
- Значимой разницы в смертности не выявлено
- Смертность составила 0,30 на 1000 человеко-лет в интервенционной группе против 0,31 в контрольной
Американское исследование PLCO включило 76 683 мужчин 55–74 лет. Оно показало ограниченную пользу, вероятно, из-за того, что многие в контрольной группе также проходили ПСА-тестирование вне исследования.
На основе этих данных ученые оценивают, что скрининг 1000 американских мужчин 55–69 лет может предотвратить 1,3 смерти от рака простаты в течение 13 лет после начала скрининга.
Потенциальный вред скрининга
ПСА-скрининг несет несколько серьезных рисков:
Ложноположительные результаты: Кумулятивный риск ложноположительного теста оценивается в 10–15% за несколько раундов скрининга. Около 5% тестов дают ложноположительный результат, ведущий к ненужным биопсиям.
Осложнения биопсии: Биопсия предстательной железы связана с рисками:
- Инфекция (5–7% пациентов, госпитализация требуется 1–3%)
- Ректальное кровотечение, требующее вмешательства (около 2,5%)
- Кровь в моче (гематурия, менее 1%)
- Задержка мочи
- Временная эректильная дисфункция
- Выраженный дискомфорт во время процедуры
Гипердиагностика: Когда скрининг выявляет рак, который никогда не проявился бы симптомами или смертью. По оценкам, 23–42% раков простаты, выявленных скринингом в 1985–2000 годах, были гипердиагностированы.
Побочные эффекты лечения: Для проходящих лечение возможны:
- Радикальная простатэктомия: значительно повышенные риски эректильной дисфункции и недержания мочи
- Лучевая терапия: возможная дисфункция кишечника и эректильная дисфункция
- В исследовании ProtecT лучевая терапия ассоциировалась с худшей функцией кишечника compared с активным наблюдением
Лечение после положительного скрининга
При повышенном уровне ПСА (обычно >4,0 нг/мл в США) доступны несколько вариантов:
Начальные шаги:
- Повторить тест на ПСА для подтверждения и исключения ошибки
- Исключить временные причины повышения ПСА (простатит, аденома, недавняя эякуляция или физическая нагрузка)
- Антибиотики не рекомендуются при отсутствии симптомов инфекции
Дополнительная диагностика: Перед биопсией несколько тестов помогают оценить риск:
- Кинетика ПСА (изменение уровня со временем)
- Анализы крови: Индекс здоровья простаты, 4Kscore
- Анализы мочи: Тест PCA3
- Стокгольмская модель 3 (комбинация факторов)
Процедуры биопсии:
- Стандартный подход: 12-точечная систематическая биопсия под УЗИ-контролем
- Новый подход: Мультипараметрическая МРТ с прицельной биопсией подозрительных участков
- Биопсия под контролем МРТ улучшает выявление клинически значимых раков и снижает ошибки классификации
- Система PI-RADS оценивает поражения от 1 до 5, оценки 3+ обычно требуют биопсии
Процесс совместного принятия решений
Совместное принятие решений критически важно для скрининга рака простаты. Процесс включает открытое обсуждение между пациентом и врачом:
Преимущества скрининга:
- Снижение смертности от рака простаты
- Раннее выявление агрессивных форм рака
- Психологическое спокойствие при отрицательном результате
Риски скрининга:
- Ложноположительные результаты и ненужные процедуры
- Осложнения биопсии
- Гипердиагностика и избыточное лечение
- Побочные эффекты лечения (недержание, эректильная дисфункция)
Индивидуальные факторы:
- Возраст и ожидаемая продолжительность жизни
- Семейный анамнез рака простаты
- Раса и этническая принадлежность (повышенный риск у чернокожих)
- Личные ценности и предпочтения
- Комфорт с неопределенностью vs. вмешательством
Вспомогательные инструменты для принятия решений улучшают информированность пациентов и снижают конфликт решений. Исследования показывают, что они умеренно улучшают понимание, хотя не всегда меняют выбор в пользу скрининга.
Современные рекомендации по скринингу
Профессиональные организации дают различные рекомендации:
USPSTF:
- Рекомендует индивидуальное принятие решений для мужчин 55–69 лет
- Отмечает небольшую потенциальную пользу при значительных рисках
- Не рекомендует рутинный скрининг для мужчин 70+ лет
Американское онкологическое общество:
- Рекомендует обсуждать скрининг с 50 лет для мужчин со средним риском
- С 45 лет — для высокого риска (чернокожие, семейный анамнез)
- С 40 лет — для наивысшего риска (несколько случаев в семье в молодом возрасте)
Американская урологическая ассоциация:
- Рекомендует совместное принятие решений для мужчин 55–69 лет
- Селективный скрининг для мужчин 40–54 лет с повышенным риском
- Против рутинного скрининга для мужчин 70+ лет или с ожидаемой продолжительностью жизни <10–15 лет
Все руководства подчеркивают: скрининг не должен проводиться без обсуждения пользы и вреда.
Клинические рекомендации
Для 60-летнего мужчины, рассматривающего скрининг:
1. Вовлекайтесь в совместное принятие решений: Обсудите с врачом ваши факторы риска, ценности и предпочтения. Обсудите и пользу, и вред скрининга.
2. Используйте вспомогательные инструменты: Запросите образовательные материалы по скринингу рака простаты. Они помогут понять компромиссы.
3. Учитывайте личные факторы риска: Примите во внимание расу, семейный анамнез и общее здоровье. Чернокожие мужчины и те, у кого есть семейный анамнез, могут нуждаться в более раннем или частом обсуждении скрининга.
4. Понимайте весь путь: Положительный тест — только начало процесса, который может включать повторные тесты, биопсию и сложные решения о лечении.
5. Знайте все варианты: Активное наблюдение (мониторинг без немедленного лечения) — validный подход для раков низкого риска.
6. Учитывайте ожидаемую продолжительность жизни: Мужчины с ожидаемой продолжительностью жизни <10–15 лет вряд ли получат пользу от скрининга, но могут испытать вред.
Ограничения исследований и неопределенности
Несколько важных неопределенностей остаются:
Вопросы активного наблюдения: Хотя оно доказало безопасность при раке низкого риска, остаются нерешенными вопросы:
- Какие пациенты с раком промежуточного риска (Глисон 2) могут безопасно отложить лечение
- Каковы оптимальные стратегии мониторинга при активном наблюдении
- Какие биомаркеры лучше для решений о наблюдении
- Каковы критерии перехода от наблюдения к лечению
Персонализация скрининга: Неясно, улучшает ли индивидуализация скрининга на основе расы, генетики или других факторов исходы заболевания.
Внедрение МРТ: Сохраняются вопросы о безопасности отказа от биопсии при повышенном ПСА, но нормальной МРТ, особенно у ранее не биопсированных.
Отдаленные исходы: Нужны дополнительные исследования очень отдаленных исходов (15–20+ лет) скрининговых решений и подходов к лечению.
Информация об источнике
Название оригинальной статьи: Скрининг рака предстательной железы
Авторы: Пол Ф. Пински, Ph.D., и Говард Парнес, M.D.
Публикация: The New England Journal of Medicine, 13 апреля 2023 г.
DOI: 10.1056/NEJMcp2209151
Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемом исследовании из The New England Journal of Medicine. Она сохраняет все оригинальные данные, выводы и клинические рекомендации, делая информацию доступной для образованных пациентов.