Понимание тестов на спирохетные инфекции: руководство для пациентов по диагностике болезни Лайма, рецидивирующего сыпного тифа и сифилиса

Оглавление

• Ключевые моменты
• Справочная информация: Что такое спирохеты и почему их трудно диагностировать?
• Стандарты качества: Как регулируются диагностические тесты во Франции и Европе
• Диагностика болезни Лайма: Методы прямого обнаружения
• Диагностика болезни Лайма: Серология (анализ на антитела)
• Болезнь Лайма: Разные виды, разная реакция на тесты
• Болезнь Лайма: Альтернативные и непроверенные методы диагностики
• Диагностика рецидивирующего сыпного тифа
• Диагностика сифилиса
• Основные ограничения современных диагностических инструментов
• Что это означает для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Ни один диагностический тест на болезнь Лайма, рецидивирующий сыпной тиф, сифилис или лептоспироз не является идеальным; возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.
• Двухэтапное тестирование на болезнь Лайма (ИФА с последующим иммуноблоттингом) повышает точность; отдельные тесты могут давать до 27% ложноположительных результатов на антитела IgM.
• Серология при болезни Лайма часто бывает отрицательной на стадии мигрирующей эритемы (>50% случаев в Европе), но очень чувствительна на поздних стадиях (при артрите 95%, при акродерматите 98%).
• Недоказанные методы, такие как тесты трансформации лимфоцитов и маркеры CD57, не прошли валидацию; для получения надежных результатов используйте только аккредитованные лаборатории.

Введение: Что такое спирохеты и почему их так трудно диагностировать?

Спирохеты — это уникальное семейство спиралевидных бактерий, которые перемещаются с помощью внутренних структур, называемых псевдофлагеллами, что позволяет им плавать в густых жидкостях, таких как слизь и соединительная ткань. Несколько видов спирохет вызывают серьезные заболевания у человека, и в данном обзоре рассматриваются четыре из них: Borrelia burgdorferi sensu lato (возбудитель болезни Лайма), relapsing fever borreliae (передаются клещами или вшами), Leptospira (возбудитель лептоспироза, глобальной зоонозной инфекции, передающейся при контакте с мочой грызунов) и Treponema pallidum (возбудитель сифилиса, половой инфекции).

Почему эти инфекции так трудно диагностировать? Бактерии обладают рядом общих неприятных особенностей. Они не окрашиваются стандартной краской по Граму, используемой в большинстве микробиологических лабораторий, и их невозможно вырастить на обычных питательных средах. Некоторые виды настолько хрупкие или медленно растущие, что культивирование занимает недели, а некоторые вообще не поддаются культивированию в лаборатории.

Эти диагностические трудности вызвали значительные общественные дискуссии — особенно со стороны групп защиты прав пациентов и некоторых врачей — которые ставят под сомнение надежность тестирования на болезнь Лайма. Интересно, что авторы отмечают: для других спирохетных инфекций нет аналогичных дебатов. Этот обзор был написан для оценки того, что на самом деле говорит научная литература о ценности диагностических тестов для всех четырех этих инфекций.

Стандарты качества: Как регулируются диагностические тесты во Франции и Европе

Прежде чем переходить к характеристикам тестов, авторы подчеркивают важный факт: лаборатории в Европе и Франции, которые проводят и продают диагностические тесты для людей, должны соблюдать строгие регуляторные стандарты. К ним относятся маркировка CE (сертификация, подтверждающая соответствие продукта европейским правовым требованиям), проверки Французского агентства по безопасности лекарственных средств (ANSM) и аккредитация COFRAC — национальная аккредитация, необходимая для лабораторий, выполняющих биологические тесты.

Для методов молекулярной биологии, таких как ПЦР (полимеразная цепная реакция, метод амплификации и обнаружения бактериальной ДНК), лаборатории должны формально валидировать свои методы. Это включает дополнительное тестирование для обеспечения отсутствия загрязнения в лаборатории, которое может привести к ложным результатам. Авторы подчеркивают важное предупреждение: качество тестов, выполняемых лабораториями, не соответствующими этим стандартам, гарантировать нельзя.

Одно особенно примечательное регулирование: ветеринарным лабораториям запрещено проводить биологические тесты для людей с 30 мая 2013 года. Это важно, потому что некоторые пациенты, разочарованные стандартным тестированием, обратились в ветеринарные лаборатории для тестирования на болезнь Лайма — практика, которая теперь незаконна во Франции, а ее результаты не валидированы для диагностики у людей.

Диагностика болезни Лайма: Методы прямого обнаружения

Для большинства состояний самый прямой способ диагностировать инфекцию — найти саму бактерию. С болезнью Лайма это проще сказать, чем сделать. Бактерию нельзя обнаружить с помощью стандартной оптической микроскопии или окраски по Граму. Специализированные методы, такие как темнопольная микроскопия или фазово-контрастная микроскопия, теоретически позволяют визуализировать спиралевидные бактерии, но на практике бактерии редко встречаются в образцах крови. При болезни Лайма — особенно при европейских клинических проявлениях — бактериемия (наличие бактерий в кровотоке) умеренная, кратковременная и возникает только в самом начале распространения инфекции. Тестирование крови на наличие бактерии у пациента без лихорадки поэтому бесполезно. Несколько сообщений о «положительных» результатах микроскопии на самом деле оказались артефактами — это вовсе не бактерии Borrelia. Авторы обзора приходят к выводу, что микроскопия просто не обеспечивает достаточной эффективности, чтобы быть полезным диагностическим инструментом для болезни Лайма.

Культивирование: медленное и технически сложное

Выделение Borrelia из образцов тканей (таких как биопсия кожи, синовиальная оболочка или спинномозговая жидкость) возможно, но требует специализированных жидких сред — BSK-II, MKP или BSK-H — инкубации при 32–34°C (около 90–93°F). Поскольку Borrelia делится очень медленно (среднее время до роста бактерий составляет 7–20 часов), культивирование обычно занимает более 15 дней, чтобы стать положительным, а иногда до 8 недель или дольше. Лаборатории должны проверять культуры раз в неделю с помощью темнопольной микроскопии не менее 8 недель перед объявлением отрицательного результата. Добавляя сложности, рост Borrelia не вызывает помутнения питательной среды так, как это делают многие другие бактерии, поэтому требуется специальная экспертиза для его обнаружения.

Borrelia также являются чрезвычайно хрупкими бактериями. Образцы должны быть засеяны непосредственно в питательную среду у постели больного — их нельзя просто отправить в лабораторию. Из-за этих сложных технических требований только несколько специализированных лабораторий в Европе проводят культивирование Borrelia из образцов человека. Даже тогда, хотя культивирование хорошо работает с образцами мигрирующей эритемы (классической «бычьего глаза» сыпи), оно обладает низкой чувствительностью при использовании на других биологических образцах, таких как спинномозговая жидкость, биопсия кожи хронической атрофической акродерматита (поздняя стадия кожного заболевания, вызванного болезнью Лайма) и синовиальная жидкость (суставная жидкость), где наблюдается лишь несколько бактериальных изолятов. Важно отметить, что ни один штамм никогда не был выделен из крови пациентов с хроническими симптомами, появляющимися через годы после укуса клеща, поэтому культивирование крови в настоящее время не рекомендуется.

ПЦР: мощный инструмент с ограничениями

Тестирование ПЦР обнаруживает генетический материал (ДНК) бактерии и избегает многих ограничений культивирования. Доступно несколько методов ПЦР, и их эффективность варьируется по чувствительности, специфичности и диапазону бактериальных мишеней, которые они могут обнаружить. На рынке представлено несколько наборов для ПЦР, но их эффективность плохо документирована. Авторы рекомендуют, что прямое обнаружение Borrelia с помощью ПЦР должно выполняться только официальными аккредитованными специализированными лабораториями.

Чувствительность ПЦР значительно выше, чем у культивирования для диссеминированных (распространенных) кожных и суставных форм болезни Лайма. Однако — и это критически важно — отрицательный результат теста ПЦР не может исключить болезнь Лайма. Авторы также дают конкретное предупреждение: назначение ПЦР на Borrelia при отрицательной серологии (тестировании антител) не рекомендуется, за исключением пациентов с ранними нетипичными кожными поражениями мигрирующей эритемы или очень ранней нейроборрелиозом (неврологической болезнью Лайма).

Среди всех методов прямой диагностики только ПЦР и посев культуры — несмотря на их ограничения — были валидированы для обнаружения Borrelia. Методы микроскопии слишком часто связаны с артефактами, поэтому их следует избегать.

Диагностика болезни Лайма: Серология (тестирование антител)

Поскольку прямое обнаружение настолько затруднено, биологическая диагностика болезни Лайма сегодня в основном опирается на серологическое тестирование, то есть тестирование крови на антитела, которые иммунная система вырабатывает против бактерии. Во Франции, как и в большинстве европейских стран и Соединенных Штатах, диагностика болезни Лайма основана на двухэтапной стратегии тестирования. Первый тест — обычно ИФА (иммуноферментный анализ), который чувствителен, но не обладает высокой специфичностью. Если результат ИФА положительный или пограничный, проводится второй подтверждающий тест с использованием метода иммуноблоттинга (также называемого вестерн-блотting) для проверки специфичности антител к Borrelia. Этот двухэтапный подход повышает специфичность окончательного результата.

Что показывают исследования о качестве тестов

Недавний европейский метаанализ (статистический анализ, объединяющий результаты нескольких исследований) изучал, превосходят ли иммуноблот-тесты сами по себе ELISA-тесты в диагностике болезни Лайма в Европе. Результаты оказались впечатляющими:

• При лайм-нейроборрелиозе (неврологическая форма болезни Лайма): чувствительность ELISA составила 81% (доверительный интервал 70–89%), а чувствительность иммуноблота также составила 81% (доверительный интервал 57–96%). Специфичность была 92% (доверительный интервал 88–89%) для ELISA и 94% (доверительный интервал 91–96%) для иммуноблота.
• При лайм-артрите: чувствительность ELISA составила 94% (доверительный интервал 86–98%), а чувствительность иммуноблота — 95% (доверительный интервал 84–98%). Специфичность была 97% (доверительный интервал 94–98%) для ELISA и 92% (доверительный интервал 84–96%) для иммуноблота.

Простыми словами, это означает, что оба теста показывают схожие результаты при использовании по отдельности — ни один из них явно не превосходит другой. Авторы также отметили незначительное (хотя и статистически незначимое) улучшение показателей при использовании очищенных или рекомбинантных антигенов (синтетических фрагментов бактериальных белков), особенно у пациентов с лайм-нейроборрелиозом.

Зачем же использовать оба теста? Потому что двухэтапный процесс повышает прогностическую ценность положительного результата (вероятность того, что положительный результат действительно означает наличие инфекции) по сравнению с одним тестом. Использование только одного ELISA или иммуноблота может привести к появлению до 27% ложноположительных результатов на антитела IgM. Антитела IgM — это первые антитела, вырабатываемые в ходе инфекции, и ложноположительные результаты в данном случае могут привести к ненужному лечению и тревоге. Поскольку оба метода обладают определенной степенью специфичности, их последовательное применение повышает надежность окончательного положительного результата.

Точность тестов варьируется в зависимости от стадии заболевания

Одно из самых важных сообщений этого обзора заключается в том, что эффективность серологических тестов сильно зависит от того, на каком этапе инфекции проводится тестирование.

• Мигрирующая эритема (сыпь в виде мишени): для типичных случаев биологический тест не требуется, поскольку серологический тест является отрицательным в более чем 50% случаев в Европе на этой стадии. Мигрирующая эритема представляет собой локализованную инфекцию, которая вызывает лишь слабый иммунный ответ. Отрицательный результат в данном случае не должен использоваться для исключения диагноза.
• Лайм-нейроборрелиоз (острая фаза): исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) выявляет лимфоцитарную клеточную реакцию (увеличение количества определенного типа лейкоцитов) у более чем 93% пациентов с менингоризитом (воспалением нервных корешков и оболочек мозга, классическим неврологическим проявлением болезни Лайма). Серологический тест крови положителен в 70–89% случаев в острой фазе, а чувствительность теста СМЖ составляет более 90%.
• Поздняя стадия заболевания: на стадии лайм-артрита (воспаление суставов) чувствительность серологии составляет 95%. На стадии хронической атрофической акродерматита (позднее кожное проявление) чувствительность достигает 98%.

Авторы подчеркивают, что очень высокая отрицательная прогностическая ценность серологии на поздней стадии заболевания означает, что врачи должны ставить под сомнение диагноз болезни Лайма, если серологический тест отрицателен у пациента с симптомами поздней стадии. Однако они также добавляют важное уточнение относительно лечения: после эффективного лечения антитела к Borrelia (включая IgM) могут сохраняться в течение месяцев или даже лет после клинического выздоровления. Следовательно, серологическое тестирование не полезно для наблюдения за пролеченными пациентами, и наличие антител IgM не указывает на текущую инфекцию.

Болезнь Лайма: разные виды, разные реакции тестов

Комплекс Borrelia burgdorferi sensu lato включает несколько видов с разными географическими ареалами и клиническими проявлениями. Преобладающими видами в Европе являются Borrelia garinii и Borrelia afzelii, тогда как Borrelia burgdorferi sensu stricto наиболее часто наблюдается в Соединенных Штатах. Эти различия имеют значение для диагностики.

Серологические тесты могут частично различать эти виды из-за молекулярных и антигенных различий в их поверхностных белках. В 1994 году Вильске и коллеги разработали технику иммуноблота с использованием пяти рекомбинантных антигенов, которая могла выявлять различия серореактивности у пациентов, инфицированных B. afzelii, B. garinii или B. burgdorferi sensu stricto. Два года спустя Норман и коллеги разработали иммуноблот с использованием нескольких штаммов всех трех видов и сделали важное открытие: сыворотки европейских пациентов реагировали сильнее на штаммы B. garinii и B. afzelii, тогда как сыворотки североамериканских пациентов реагировали сильнее на антигены B. burgdorferi sensu stricto.

В том же исследовании было обнаружено, что сыворотки пациентов с неврологическими симптомами реагировали сильнее на антигены B. garinii, тогда как сыворотки пациентов с дерматологическими (кожными) проявлениями реагировали сильнее на антигены B. afzelii. Однако авторы отметили, что примерно в 8% протестированных образцов интерпретация вестерн-блота (положительный или отрицательный результат) могла варьироваться в зависимости от того, какой штамм использовался — это тревожный уровень изменчивости.

Другие европейские исследования подтвердили эти закономерности: предпочтительная ассоциация B. garinii с неврологическими расстройствами, B. afzelii с поздними кожными проявлениями и небольшое преобладание B. burgdorferi sensu stricto при суставных проявлениях. Еще в 1999 году исследователи предложили стандартизировать техники вестерн-блота с использованием штаммов B. garinii и B. afzelii по всей Европе, используя панель сывороток пациентов из различных европейских регионов, предоставленную Европейской согласованной акцией по боррелиозу Лайма (EUCALB).

Коммерчески доступные тесты на европейском рынке различаются по составу и показателям. Большинство из них prepared с использованием смеси рекомбинантных антигенов трех основных патогенных видов (B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii и B. afzelii) для повышения чувствительности. Однако авторы предупреждают, что точная дифференциация видов Borrelia может быть достигнута только с помощью молекулярных методов. Различия в реактивности, наблюдаемые при серологических тестах, не всегда соответствуют данным культуры или ПЦР, и опора на них может привести к ошибкам интерпретации.

Болезнь Лайма: альтернативные и недоказанные тесты

Некоторые альтернативные тесты иногда рекламируются для диагностики болезни Лайма, но авторы обзора четко указывают, что их научная валидация отсутствует.

Тесты трансформации лимфоцитов (LTT) измеряют, как иммунные клетки пациента реагируют на антигены Borrelia в лабораторных условиях. Авторы сообщают, что LTT в настоящее время не прошли валидацию, а опубликованные исследования содержат существенные методологические искажения. При нейроборрелиозе Лайма диагностическая ценность особенно низка: только 36% чувствительности и 82% специфичности—это означает, что тест пропускает почти две трети истинных случаев.

Обнаружение маркера CD57 (тест, измеряющий определенный тип иммунных клеток) продвигается некоторыми практикующими врачами. Однако данных мало, и единственное проведенное исследование типа «случай-контроль» (исследование NIH) показало полное отсутствие специфичности для этого теста.

Что касается быстрых диагностических тестов для самостоятельного домашнего использования, авторы отмечают, что данные о чувствительности и специфичности в настоящее время очень ограничены. Они не рекомендуют использовать эти тесты.

Диагностика рецидивирующего лихорадочного состояния

Боррелии, вызывающие рецидивирующий лихорадочный статус, в основном встречаются в тропических и субтропических регионах, особенно в Африке. Возбудителями являются Borrelia duttonii, Borrelia crocidurae, Borrelia recurrentis, Borrelia persica и Borrelia hispanica. Они передаются мягкими клещами (семейство Argasidae), а один из видов — Borrelia recurrentis — передается платяными вшами. Новый вид, Borrelia miyamotoi, передается твердыми клещами.

Рецидивирующий лихорадочный статус отличается от болезни Лайма важным образом: эти бактерии вызывают значительную бактериемию (наличие бактерий в крови) во время лихорадочных эпизодов. Это делает прямое обнаружение гораздо более осуществимым.

Прямая диагностика рецидивирующего лихорадочного статуса

Обычным методом диагностики является оптическая микроскопия после окрашивания по Романовскому-Гимзе мазка крови или толстой капли крови. Этот метод позволяет обнаружить концентрацию бактерий в диапазоне от 10³ до 10⁵ микроорганизмов на миллилитр крови. Сравнительные исследования показали, что дополнительные методы могут повысить чувствительность оптической микроскопии:

• Количественный анализ буффи-коата (QBC) — метод, концентрирующий лейкоциты и любые бактерии в них, — должен быть в 100 раз более чувствительным, чем толстая капля крови, при диагностике боррелий рецидивирующего лихорадочного статуса. Однако он требует специализированного лабораторного оборудования, которое часто недоступно в эндемичных регионах, где встречается рецидивирующий лихорадочный статус.
• Дифференциальное центрифугирование, окрашивание акридиновым оранжевым и флуоресцентная микроскопия также могут способствовать повышению чувствительности.

Также были разработаны методы ПЦР, показывающие лучшую чувствительность по сравнению с микроскопией. В обзоре приведены конкретные данные о производительности:

• Мультиплексная количественная ПЦР (qPCR) для B. crocidurae, B. duttonii/recurrentis и B. hispanica имеет пороговое значение 36 Цт (циклический порог) = 100 копий плазмид на 5 мкл.
• qPCR для B. recurrentis может обнаружить всего 3 копии при цикле 40,94 и 32 копии при цикле 36,92 — это чрезвычайно чувствительный тест.
• Толстая капля крови обнаруживает 10⁴–10⁵ организмов/мл, тогда как количественный буффи-коат обнаруживает до 10³ организмов/мл.
• Инокуляция в мышей является еще одним методом, позволяющим обнаружить живые Borrelia, способные выживать в культуре.

Культурирование остается возможным с использованием той же среды BSK-H, что и для боррелий Лайма, но оно требует экспертных навыков и редко применяется в рутинной клинической практике. Примечательно, что не все виды боррелий рецидивирующего лихорадочного статуса растут на этой среде. Разрабатываются тесты на обнаружение антигенов (с использованием специфических моноклональных антител для выявления B. crocidurae и B. hermsii), но они еще не доступны в клинической практике. Даже инновационная техника MALDI-TOF использовалась экспериментально для обнаружения B. crocidurae в клещах Ornithodoros sonrai.

Непрямая диагностика рецидивирующего лихорадочного статуса

Серологические тесты для рецидивирующего лихорадочного статуса используют специфические антигены, называемые GlpQ или BipA, которые, как предполагается, отсутствуют у группы боррелий болезни Лайма. Однако несколько исследований сообщали о перекрестных реакциях с Borrelia burgdorferi sensu lato (группой Лайма). Например, перекрестные реакции были наблюдаемы между B. miyamotoi, B. burgdorferi и B. hermsii в Соединенных Штатах. Еще одно ограничение: серология часто отрицательна во время первых лихорадочных эпизодов рецидивирующего лихорадочного статуса, что означает, что ее следует использовать преимущественно как ретроспективный диагностический инструмент (для подтверждения уже произошедшей инфекции), а не для ранней диагностики.

Диагностика сифилиса

Сифилис, вызываемый Treponema pallidum, является инфекцией, передающейся половым путем, которая растет во Франции начиная с 2000 года — это серьезная проблема общественного здравоохранения. Основным препятствием для диагностики и изучения этой бактерии является ее неспособность культивироваться на любых искусственных лабораторных средах. Это делает лабораторную диагностику полностью зависимой от других методов.

Прямая диагностика сифилиса

Темнопольная микроскопия шанкра (первичной язвы) или образцов кожных поражений является высокоинформативной и дает немедленные результаты. Однако эффективность метода варьируется в зависимости от лаборатории и квалификации персонала, а также требуется специализированное оборудование и квалифицированные специалисты. Возможны как ложноположительные результаты (вызванные комменсальными спирохетами, особенно во рту или анусе), так и ложноотрицательные (отрицательный результат не должен исключать сифилис). Чувствительность выше в первичной и вторичной стадиях, а также при врожденном сифилисе на ранних этапах (при наличии шанкров, латумных кондилом, слизистых пятен и аденопатии).

Прямая иммунофлуоресценция (метод, использующий антитела, меченные флуорохромами, для обнаружения бактерии) показала удовлетворительные результаты на образцах слизи, кожи или тканей с чувствительностью, близкой к 80%. Однако эти методы утратили актуальность после коммерциализации ПЦР-тестов.

Были разработаны различные методы ПЦР — стандартная ПЦР, вложенная ПЦР, ОТ-ПЦР и количественная ПЦР, нацеленные на несколько генов, включая bmp, tpp47, tmpA (гены, кодирующие поверхностные липопротеины) и polA (ген, участвующий в репликации генома). Недавние исследования не выявили различий в эффективности между ПЦР-тестами, нацеленными на ген 47 кДа мембранного белка, и тестами, нацеленными на ген полимеразы polA. В целом чувствительность ПЦР составляет примерно 80%, а специфичность — 95%. Отрицательная прогностическая ценность составляет 95%, а прогностическая ценность положительного результата — 89%.

Как и в случае с другими спирохетами, эффективность ПЦР зависит от исследуемого биологического образца и стадии инфекции. У пациентов со вторичным сифилисом или коинфекцией ВИЧ с низким уровнем лимфоцитов CD4 наблюдается более высокая частота спирохетемии (наличие бактерий в крови), чем у пациентов с первичным сифилисом или ранним латентным сифилисом. Поэтому ПЦР крови обладает лучшей чувствительностью у этих пациентов. ПЦР оценивалась на мазках из шанкров, кожных биоптатах при вторичном сифилисе, образцах костной ткани и биологических жидкостях, таких как сыворотка и спинномозговая жидкость.

Нетрепонемные тесты (НТТ)

Нетрепонемные тесты обнаруживают антитела к липидам (жирам), высвобождаемым при повреждении тканей инфекцией, а не антитела к самой бактерии. Они используют сложный антиген, состоящий из кардиолипина, лецитина и холестерина. Наиболее часто используются тесты ВДРЛ (Venereal Disease Research Laboratory) и RPR (rapid plasma reagin), который использует частицы угля, покрытые смесью липидных антигенов.

Поскольку эти тесты обнаруживают антитела к липидам, они не специфичны для инфекции Treponema — любые заболевания, вызывающие повреждение тканей, могут давать положительные результаты. Это означает:

• Ложноположительные результаты возможны при острых состояниях, таких как гепатит, инфекционный мононуклеоз, пневмония, ветряная оспа, корь, беременность и малярия.
• Хронические состояния, такие как аутоиммунные заболевания (преимущественно волчанка), рак, проказа и внутривенное употребление наркотиков, также могут вызывать положительные результаты.
• Поэтому одних только НТТ недостаточно для подтверждения диагноза сифилиса.

Что касается временного фактора, то НТТ становятся положительными через 10–15 дней после появления первичного шанкра, что составляет примерно 6 недель после контакта с источником инфекции. Без лечения уровень антител достигает максимума через один-два года после заражения, а затем остается повышенным на более низком уровне в поздних стадиях. Полное исчезновение серологических маркеров (исчезновение антител) при третичном сифилисе встречается крайне редко.

Титры НТТ (уровни концентрации) коррелируют с активностью инфекции, что делает их полезными для мониторинга эффективности лечения. Чувствительность варьируется в зависимости от стадии заболевания:

• Первичная стадия (стадия шанкра): чувствительность RPR составляет 86%, чувствительность ВДРЛ — 78%
• Вторичная стадия: оба теста обладают 100% чувствительностью
• Поздняя стадия: как ВДРЛ, так и RPR снижаются до 71% чувствительности
• Специфичность составляет 98% на всех стадиях инфекции

Одной из особенно сложных проблем НТТ является прозональное явление — феномен, наблюдаемый у до 2% пациентов со вторичным сифилисом. В образцах сыворотки крови с экстремально высоким количеством антител нормальная реакция антиген-антитело ингибируется, что приводит к слабоположительным, сомнительным или даже отрицательным результатам. Авторы объясняют решение: образцы следует разбавлять так, чтобы титры сначала увеличились, а затем постепенно снизились — классическая картина, предупреждающая лабораторию о прозональном эффекте.

Ключевые ограничения современных диагностических инструментов

Авторы выявляют повторяющиеся ограничения для всех четырех инфекций:

• Методы прямого обнаружения обладают низкой чувствительностью. Независимо от того, используется ли микроскопия, культивирование или ПЦР, все методы прямого обнаружения могут пропустить инфекцию, особенно когда бактериальная нагрузка низкая или преходящая.
• Чувствительность серологических тестов варьируется в зависимости от стадии заболевания. Проведение теста слишком рано (как при мигрирующей эритеме при болезни Лайма или при первичном сифилисе) может дать ложноотрицательный результат, поскольку антитела еще не развились.
• Возникают перекрестные реакции между видами. Антитела против одного спирохета могут реагировать с антигенами другого, что приводит к ложноположительным результатам.
• Антитела сохраняются после выздоровления. При болезни Лайма и других инфекциях антитела могут оставаться обнаруживаемыми в течение месяцев или лет после успешного лечения, поэтому положительный результат теста не обязательно означает активную инфекцию.
• Некоторые широко рекламируемые тесты не имеют научного обоснования. Тесты, такие как тест трансформации лимфоцитов и маркеры CD57 при болезни Лайма, демонстрируют плохие или недоказанные характеристики в рецензируемых исследованиях.
• Качество лабораторной работы различается. Тесты, выполняемые вне аккредитованных лабораторий — включая ветеринарные лаборатории — могут не соответствовать стандартам качества, и их результаты нельзя доверять.

Авторы также отмечают, что в медицинской литературе встречаются утверждения об обнаружении болезни Лайма на основе микроскопии, которые оказались артефактами, а не настоящими бактериями — это предостережение о важности правильно обоснованного тестирования.

Что это означает для пациентов

Основываясь на этом комплексном обзоре, пациентам и медицинским работникам следует помнить о нескольких ключевых принципах:

1. Клинический контекст является решающим. Результаты тестов всегда должны интерпретироваться вместе с симптомами, данными физического осмотра, историей укусов клещей и географическим риском. Положительный результат у человека без соответствующих симптомов или отрицательный результат у человека с классическими симптомами должен стать поводом для обсуждения, а не для слепого принятия.
2. Важно двухэтапное тестирование. При болезни Лайма стандартный двухэтапный подход (ИФА с последующим иммуноблоттингом для подтверждения) значительно повышает точность по сравнению с однократным тестом. До 27% результатов IgM при однократном тесте могут быть ложноположительными.
3. Отрицательные результаты не всегда исключают инфекцию. При ранней болезни Лайма (мигрирующая эритема) более 50% серологических тестов в Европе являются отрицательными. В таких случаях сама характерная сыпь достаточна для постановки диагноза — тест не требуется.
4. Положительные результаты не всегда означают активную инфекцию. Антитела могут сохраняться в течение лет после успешного лечения. Серология не полезна для мониторинга успешности лечения или определения того, «вылечен» ли пациент.
5. Используйте аккредитованные лаборатории. Используйте только лаборатории, соответствующие нормативным стандартам (маркировка CE, инспекция ANSM, аккредитация COFRAC). С 2013 года ветеринарные лаборатории во Франции не имеют права проводить тесты для людей.
6. Будьте осторожны с непроверенными тестами. Тест трансформации лимфоцитов, маркеры CD57 и домашние наборы для самостоятельного тестирования на болезнь Лайма не имеют надлежащего научного обоснования. Деньги, потраченные на эти тесты, лучше направить на консультацию компетентного врача.
7. При сифилисе необходимо комбинированное тестирование. Нетрепонемные тесты (VDRL/RPR) должны сочетаться со специфическими трепонемными тестами (такими как ПЦР или иммунофлуоресценция) для подтверждения диагноза. Одни только нетрепонемные тесты уязвимы к ложноположительным результатам из-за многих распространенных состояний.

Часто задаваемые вопросы

Какой самый надежный способ тестирования на болезнь Лайма?

Не существует единого идеального теста. Врачи в Европе и США обычно используют двухэтапную стратегию: сначала ИФА, а если он положительный или пограничный, второй подтверждающий иммуноблоттинг. Этот двухэтапный подход значительно повышает точность, поскольку однократный тест может давать до 27% ложноположительных результатов IgM.

Может ли отрицательный результат теста на болезнь Лайма полностью исключить инфекцию?

Нет. Отрицательный результат теста не может надежно исключить болезнь Лайма, особенно на ранних стадиях. В Европе более 50% серологических тестов дают отрицательный результат у пациентов с мигрирующей эритемой — классической сыпью в виде «бычьего глаза». В такой ситуации сама сыпь достаточна для постановки диагноза, и дополнительные исследования не требуются.

Надежны ли домашние наборы для самостоятельного тестирования на болезнь Лайма?

Авторы обзора указывают, что данные о чувствительности и специфичности экспресс-тестов для домашнего использования крайне ограничены. Они не рекомендуют применять такие тесты. Для получения точных результатов лучше обращаться в лаборатории, соответствующие регуляторным стандартам, таким как маркировка CE и аккредитация COFRAC.

Что такое прозональная реакция при тестировании на сифилис?

Прозональная реакция — это проблема нетрепонемных тестов, таких как VDRL или RPR. У до 2% пациентов с вторичным сифилисом чрезвычайно высокий уровень антител подавляет антиген-антительную реакцию, что приводит к слабоположительным, сомнительным или даже отрицательным результатам. Разведение образца позволяет выявить истинный титр.

Как диагностируется рецидивирующий лихорадочный синдром?

Бактерии, вызывающие рецидивирующую лихорадку, действительно обнаруживаются в крови во время приступов лихорадки. Обычным методом является микроскопия мазка крови или толстой капли, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Также доступен метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который демонстрирует более высокую чувствительность по сравнению с микроскопией. Серологические тесты часто бывают отрицательными на ранних стадиях заболевания, поэтому они в основном используются для ретроспективной диагностики.

Законно и безопасно ли использовать ветеринарную лабораторию для тестирования человека на болезнь Лайма?

С 30 мая 2013 года ветеринарным лабораториям во Франции запрещено проводить биологические исследования для людей. Результаты, полученные в таких лабораториях, не валидированы для постановки диагноза человеку, и качество тестов, выполняемых вне аккредитованных учреждений, гарантировать невозможно. Пациентам следует использовать только аккредитованные лаборатории человеческой диагностики.

Когда следует получить второе мнение по диагнозу болезни Лайма?

Второе мнение ценно, когда результаты ваших тестов противоречат симптомам или когда у вас положительный тест, но отсутствуют типичные симптомы болезни Лайма. Поскольку ни один тест не является идеальным, возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Например, при ранней болезни Лайма с мигрирующей эритемой в Европе более 50% серологических тестов дают отрицательный результат, поэтому отрицательный тест не исключает инфекцию. Напротив, антитела могут сохраняться годами после лечения, поэтому положительный тест не всегда означает активную инфекцию. Второе мнение поможет интерпретировать результаты в контексте вашей клинической картины. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Médecine et maladies infectieuses 49 (2019) 102–111

DOI: 10.1016/j.medmal.2019.01.009

Authors: Carole Eldin, Benoit Jaulhac, Oleg Mediannikov, Jean-Pierre Arzouni, Didier Raoult

Journal: Médecine et maladies infectieuses, Volume 49, 2019, pages 102–111

Publication Details: Received October 26, 2018; Accepted January 21, 2019; Available online February 11, 2019. DOI: 10.1016/j.medmal.2019.01.009

Affiliations: The authors are affiliated with IRD, AP–HM, VITROME, IHU-Méditerranée Infection, Aix-Marseille Université (Marseille, France); the National Reference Center for Borrelia, Strasbourg University Hospitals (Strasbourg, France); and the Plateforme de sérologie bactérienne, IHU-Méditerranée Infection.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях, первоначально опубликованных в научном журнале. Хотя были приложены все усилия для точного отражения результатов, данная статья предназначена исключительно для образовательных целей и не является медицинской рекомендацией. Пациентам, обеспокоенным болезнью Лайма, рецидивирующим лихорадочным синдромом, сифилисом или лептоспирозом, следует проконсультироваться с квалифицированным специалистом по здравоохранению.

Примечание: В оригинальной статье также рассматривался лептоспироз, который упоминался в ее аннотации и введении. Раздел о диагностике лептоспироза не был включен в исходный текст, предоставленный для перевода.