Содержание

Ключевые моменты
Введение: Почему рекомендации по артериальному давлению важны
Как были разработаны рекомендации
Стандарты измерения артериального давления
Системы классификации артериального давления
Процесс обследования пациента
Оценка сердечно-сосудистого риска
Когда начинать медикаментозное лечение
Рекомендации по изменению образа жизни
Ключевые сходства и различия
Что это значит для пациентов
Рекомендации для будущих руководств
Часто задаваемые вопросы
Информация об источнике

Ключевые моменты

Американские рекомендации диагностируют гипертонию при ≥130/80 mm Hg; европейские — при ≥140/90 mm Hg.
Американские рекомендации предлагают медикаментозное лечение при гипертонии 1 стадии высокого риска; европейские — при 2 стадии или определённых состояниях.
Обе рекомендации подчёркивают, что изменение образа жизни является краеугольным камнем лечения гипертонии.
Инструменты оценки риска различаются: американский использует уравнения объединённых когорт; европейский — систему SCORE.
Оба руководства рекомендуют измерения вне медицинского учреждения для подтверждения диагноза и выявления скрытой гипертонии или гипертонии «белого халата».

Введение: почему важны рекомендации по артериальному давлению

Высокое артериальное давление (гипертония) представляет собой одну из наиболее значимых проблем общественного здравоохранения во всем мире, от которой страдают, согласно последним оценкам, почти половина взрослых американцев. Правильное лечение этого состояния предотвращает инфаркты, инсульты, заболевания почек и другие серьезные осложнения. В 2017 и 2018 годах были опубликованы два основных руководства: рекомендации Американской коллегии кардиологов / Американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA) и рекомендации Европейского общества кардиологов / Европейского общества по артериальной гипертонии (ESC/ESH).

Эти документы содержат основанные на доказательствах рекомендации для медицинских работников о том, как предотвращать, выявлять, оценивать и лечить высокое артериальное давление. Хотя руководства были разработаны в ходе тщательных процессов и обширного рецензирования, они демонстрируют некоторые важные различия, которые пациенты должны понимать, особенно в отношении того, когда диагностируется гипертония и когда следует начинать прием лекарств.

Наиболее заметное различие между двумя руководствами заключается в пороговых значениях артериального давления, рекомендуемых для диагностики гипертонии. Американское руководство в некоторых случаях рекомендует более интенсивный подход к лечению. Несмотря на эти различия, между рекомендациями существует значительное согласие, и согласованность выше, чем в предыдущих версиях этих руководств.

Как разрабатывались руководства

Оба руководства прошли строгие процессы разработки с некоторыми важными различиями в подходах. Руководство ACC/AHA было создано авторским комитетом из 21 члена, в который вошли врачи первичного звена и узкие специалисты, эпидемиологи, медсестра, помощник врача, фармацевт и два представителя пациентов. Члены комитета были выбраны для представления двух основных спонсоров и девяти сотрудничающих профессиональных обществ.

Примечательно, что ACC/AHA потребовала, чтобы у членов комитета не было связей с коммерческими организациями, связанными с артериальным давлением. Руководство ESC/ESH было разработано комитетом из 28 врачей и медсестер из 14 европейских стран, при этом половина членов была выбрана каждым обществом. В отличие от американского руководства, европейский комитет требовал раскрытия коммерческих связей, а не полного их запрета.

Процесс ACC/AHA предусматривал, что систематические обзоры и мета-анализы будут проводиться независимым Комитетом по оценке доказательств, в результате чего вместе с рекомендациями руководства было опубликовано 448 подробных таблиц доказательств. Комитет ESC/ESH имел возможность заказывать дополнительные обзоры доказательств, но определил, что существующие опубликованные систематические обзоры предоставляют достаточные доказательства для принятия решений.

Оба руководства прошли обширное рецензирование и требовали окончательного утверждения руководящими органами спонсирующих организаций. Руководство ACC/AHA содержит 106 официальных рекомендаций, тогда как ESC/ESH содержит 122 рекомендации. Каждая рекомендация в обоих руководствах включает класс рекомендации (указывающий на силу) и уровень доказательности, при этом оба комитета голосовали по формулировке и оценке каждой рекомендации.

Стандарты измерения артериального давления

Точное измерение артериального давления имеет решающее значение для правильной диагностики и лечения, поскольку ошибки измерения являются основным источником неправильной классификации. Оба руководства подчеркивают важность использования проверенных устройств и многократных измерений для диагностики и лечения гипертонии.

ACC/AHA рекомендует усреднять показания офисного артериального давления, используя тот же подход, что и предыдущие руководства: ≥2 измерений при ≥2 посещениях. Они также рекомендуют подтверждать офисную гипертонию измерениями вне кабинета. ESC/ESH рекомендует 3 измерения в офисе, с дополнительными измерениями, если первые два различаются на >10 мм рт. ст. или если артериальное давление нестабильно из-за аритмии.

Оба руководства рекомендуют измерения вне кабинета для выявления скрытой гипертонии (нормальные показатели в кабинете, но повышенные вне его) и гипертонии «белого халата» (повышенные показатели в кабинете, но нормальные вне его). Руководства содержат несколько иные рекомендации по лечению этих состояний, признавая неопределенность таких рекомендаций.

ACC/AHA приводит соответствующие значения для измерений в кабинете и вне кабинета в диапазоне от 120/80 мм рт. ст. до 160/100 мм рт. ст. ESC/ESH приводит только пороговые значения для диагностики гипертонии при домашнем и амбулаторном мониторинге, но эти значения согласуются с таковыми в руководстве ACC/AHA:

Тип измерения	Эквивалент офисному показателю 140/90 мм рт. ст.
Домашнее мониторирование	135/85 мм рт. ст.
Дневное амбулаторное давление	135/85 mm Hg
Ночное амбулаторное давление	120/70 mm Hg
24-часовое амбулаторное	130/80 mm Hg

Системы классификации артериального давления

Наиболее существенное различие между двумя руководствами заключается в их системах классификации артериального давления и пороговых значениях для диагностики гипертонии. ACC/AHA предлагает категории для нормального артериального давления, повышенного артериального давления и двух стадий гипертонии, используя пороговое значение систолического артериального давления (САД) ≥130 mm Hg и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥80 mm Hg для выявления гипертонии.

Это представляет собой изменение по сравнению с предыдущим руководством 2003 года, в котором использовались САД ≥140 mm Hg и/или ДАД ≥90 mm Hg, за исключением взрослых с диабетом или хронической болезнью почек, где пороговое значение составляло САД ≥130 mm Hg и/или ДАД ≥80 mm Hg. ESC/ESH классифицирует артериальное давление на оптимальное, нормальное, высокое нормальное, три степени гипертонии и изолированную систолическую гипертонию, сохраняя пороговые значения САД ≥140 mm Hg и/или ДАД ≥90 mm Hg из своего руководства 2013 года.

Основываясь на данных Национального обследования здоровья и питания за 2011–2014 годы, переклассификация по ACC/AHA увеличила бы распространённость гипертонии с 32% до 46% среди взрослых в США — примерно на 14%. Этот анализ, вероятно, завышает истинную распространённость, поскольку артериальное давление измерялось только однократно, без подтверждения измерениями вне кабинета врача.

Классификация ACC/AHA проще и учитывает больше сердечно-сосудистых рисков, связанных с артериальным давлением, но создаёт сложности, поскольку относит к гипертонии большую долю взрослых и требует оценки исходного сердечно-сосудистого риска для принятия решений о лечении, особенно при гипертонии 1 стадии. Система ESC/ESH содержит больше категорий, но обеспечивает более простой подход к решениям о назначении лекарств.

Процесс обследования пациента

Оба руководства рекомендуют схожие подходы к обследованию пациентов, включая:

Личный и семейный анамнез
Физикальное обследование, включая измерение артериального давления
Базовые лабораторные исследования

Конкретные рекомендуемые лабораторные исследования имеют некоторые различия:

Оба руководства рекомендуют:

Глюкоза крови натощак
Натрий и калий в крови/сыворотке
Липидный профиль (анализ на холестерин)
Креатинин сыворотки / расчетная скорость клубочковой фильтрации (функция почек)
Общий анализ мочи
ЭКГ (электрокардиограмма)

Только ACC/AHA рекомендует:

Общий анализ крови
Кальций сыворотки крови
Тиреотропный гормон (ТТГ)

Только ESC/ESH рекомендует:

Гемоглобин/гематокрит
Мочевая кислота в крови
Гликированный гемоглобин A1c (показатель уровня сахара в крови за длительный период)
Печеночные пробы
Анализ мочи на белок или соотношение альбумина к креатинину в моче

Необязательные анализы в рекомендациях ACC/AHA включают эхокардиограмму, мочевую кислоту и соотношение альбумина к креатинину в моче. Рекомендации ESC/ESH дополнительно упоминают эхокардиографию, ультразвуковое исследование сонных артерий, скорость пульсовой волны, лодыжечно-плечевой индекс, тестирование когнитивных функций и визуализацию головного мозга как дополнительные исследования для выявления поражения органов, связанного с гипертонией.

Оценка сердечно-сосудистого риска

Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) помогает выявить людей с повышенным риском инфарктов, инсультов, повреждения почек и смерти, связанных с гипертонией. Обе рекомендации советуют проводить оценку риска ССЗ в дополнение к уровню артериального давления при принятии решений о лечении, при этом ESC/ESH также подчеркивает ее важность для рассмотрения дополнительных вмешательств, таких как статины и антитромбоцитарная терапия.

Рекомендации различаются по методам оценки риска:

Подход ACC/AHA:

Наличие сердечно-сосудистого заболевания автоматически означает высокий риск.
Для взрослых 40–79 лет без сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) использует объединённые когортные уравнения (Pooled Cohort Equations) для оценки 10-летнего риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ)
Калькулятор риска учитывает возраст, артериальное давление, уровень холестерина, наличие диабета в анамнезе, статус курения и принимаемые в настоящее время лекарства
Использует категории 10-летнего риска АССЗ ≥10% и <10%
Гипертония в сочетании с диабетом, хронической болезнью почек или возрастом ≥65 лет рассматривается как маркер более высокого риска
Рекомендует оценку пожизненного риска для взрослых младше 40 лет

Подход ESC/ESH:

Использует четыре категории риска ССЗ
Взрослые с уже имеющимися ССЗ, диабетом, факторами очень высокого риска или заболеванием почек считаются пациентами с высоким или очень высоким риском
Для остальных используется система систематической оценки коронарного риска (SCORE) для оценки 10-летнего риска смертности от ССЗ
SCORE учитывает возраст, пол, уровень холестерина, статус курения и систолическое артериальное давление
Подчёркивает важность учёта поражения органов, обусловленного гипертонией, при оценке риска
Включает частоту сердечных сокращений >80 beats/minute как фактор сердечно-сосудистого риска

Оба руководства признают сложности, связанные с использованием и интерпретацией инструментов оценки риска, но подчёркивают их важность для принятия индивидуальных решений о лечении.

Когда начинать лекарственную терапию

Руководства существенно различаются в рекомендациях относительно того, когда начинать антигипертензивную лекарственную терапию:

Рекомендации ACC/AHA:

Лекарственная терапия рекомендуется всем взрослым с САД ≥140 mm Hg или ДАД ≥90 mm Hg независимо от сердечно-сосудистого риска
Также рекомендуется примерно 30% взрослых с гипертонией 1-й стадии (САД 130–139 mm Hg или ДАД 80–89 mm Hg), которые имеют более высокий риск ССЗ/АССЗ
Этот подход особенно затрагивает пожилых пациентов, поскольку возраст является сильным фактором риска
Для взрослых старше 80 лет с нелеченой гипертонией рекомендуется рассматривать лечение только при офисном САД ≥160 mm Hg

Рекомендации ESC/ESH:

Немедленная лекарственная терапия для пациентов с высоким или очень высоким риском с систолическим артериальным давлением (САД) ≥140 mm Hg или диастолическим артериальным давлением (ДАД) ≥90 mm Hg, у которых имеются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), заболевания почек или поражение органов, вызванное артериальной гипертензией.
Для пациентов низкого или умеренного риска с такими уровнями артериального давления рекомендуется сначала изменение образа жизни, а добавление лекарственных препаратов, если АД не контролируется через 3 месяца.
Лекарственная терапия может рассматриваться для взрослых с систолическим артериальным давлением 130-139 mm Hg или диастолическим артериальным давлением 85-89 mm Hg только при наличии сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ишемической болезни сердца.
Взрослым старше 80 лет с нелеченой гипертензией лечение следует рассматривать только при уровне офисного САД ≥160 mm Hg.

Ключевые сходства и различия

Хотя рекомендации во многом согласуются, существуют несколько важных различий, которые пациентам следует понимать:

Общие позиции:

Акцент на точном измерении артериального давления с помощью проверенных устройств
Важность измерений вне кабинета врача для подтверждения диагноза
Комплексная оценка состояния пациента, включающая сбор анамнеза, физикальное обследование и лабораторные анализы
Ключевая роль изменений образа жизни как основы лечения
Необходимость оценки сердечно-сосудистого риска для принятия решений о лечении
Сходные целевые уровни артериального давления для большинства пациентов
Рекомендации по конкретным классам лекарственных препаратов с учетом особенностей пациента

Ключевые различия:

Диагностические пороги: ACC/AHA использует ≥130/80 mm Hg, а ESC/ESH — ≥140/90 mm Hg
Начало лечения: ACC/AHA рекомендует медикаментозное лечение пациентам с гипертонией 1-й стадии высокого риска, тогда как ESC/ESH предусматривает лекарственную терапию в основном для пациентов со 2-й стадией или при определенных состояниях
Инструменты оценки риска: Различные системы (Pooled Cohort Equations vs. SCORE)
Лабораторные анализы: Некоторые различия в рекомендуемых анализах
Система классификации: ACC/AHA использует 4 категории, а ESC/ESH — 7 категорий

Что это значит для пациентов

Эти различия в рекомендациях имеют практическое значение для пациентов:

Пациенты, диагностированные по критериям ACC/AHA, могут получить диагноз гипертонии раньше и потенциально раньше начать прием лекарств, особенно при наличии других факторов риска. Такое более раннее вмешательство может предотвратить будущие осложнения, но также означает, что больше людей будут принимать лекарства, что связано с расходами и возможными побочными эффектами.

При подходе ESC/ESH у пациентов может быть более длительный период изменения образа жизни перед началом приема лекарств, если только у них нет очень высокого артериального давления или дополнительных факторов риска. Такой подход может сократить использование лекарств, но в некоторых случаях может отсрочить лечение, когда более раннее вмешательство могло бы быть полезным.

Различные методы оценки риска могут привести к разным рекомендациям по лечению для одного и того же пациента в зависимости от того, какую систему использует его медицинский сотрудник. Пациенты с пограничными показателями артериального давления могут получать разные советы в зависимости от того, каким рекомендациям следует их врач.

Несмотря на эти различия, обе рекомендации согласны в наиболее важных аспектах ведения гипертонии: точное измерение, комплексная оценка, изменение образа жизни как основа и персонализированное лечение с учетом индивидуального профиля риска.

Часто задаваемые вопросы

В чем основное отличие американских и европейских рекомендаций по артериальному давлению?

Основное отличие — это пороговое значение артериального давления для диагностики гипертонии. Американское руководство (ACC/AHA) использует порог ≥130/80 mm Hg, тогда как европейское руководство (ESC/ESH) сохраняет традиционный порог ≥140/90 mm Hg. Это означает, что по американской системе диагностируется больше людей с гипертонией, что потенциально приводит к более раннему лечению.

Когда следует начинать прием лекарств согласно этим руководствам?

Согласно американскому руководству, лекарства рекомендуются всем взрослым с артериальным давлением ≥140/90 mm Hg, а также примерно 30% тех, у кого гипертония 1 стадии (130-139/80-89 mm Hg) и повышенный сердечно-сосудистый риск. Европейское руководство рекомендует немедленную лекарственную терапию для пациентов высокого риска с артериальным давлением ≥140/90 mm Hg, но для пациентов низкого или умеренного риска сначала в течение 3 месяцев пробуют изменение образа жизни, прежде чем добавить лекарства.

Почему в руководствах разные целевые значения артериального давления?

Руководства были разработаны разными комитетами с использованием несколько отличающихся процессов анализа доказательств. Американский комитет требовал, чтобы у членов не было коммерческих связей, и проводил независимые систематические обзоры, что привело к более интенсивному подходу. Европейский комитет допускал членов с раскрытыми коммерческими связями и опирался на существующие обзоры, в результате чего порог стал более консервативным. Оба руководства основаны на доказательствах, но по-разному интерпретируют данные.

Какие показатели артериального давления считаются гипертонией согласно американским руководствам?

Согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации, гипертония определяется как систолическое артериальное давление 130 мм рт. ст. или выше и/или диастолическое артериальное давление 80 мм рт. ст. или выше. Это более низкий порог, чем в европейских рекомендациях, где используется показатель 140/90 мм рт. ст.

Какое значение артериального давления считается гипертонией согласно европейским рекомендациям?

Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского общества по гипертонии определяют гипертонию как систолическое артериальное давление 140 мм рт. ст. или выше и/или диастолическое артериальное давление 90 мм рт. ст. или выше. Это выше американского порога 130/80 мм рт. ст.

Чем различаются американские и европейские рекомендации в отношении начала приема лекарств от давления?

Американские рекомендации советуют начинать прием лекарств всем взрослым с давлением 140/90 мм рт. ст. или выше, а также тем, у кого гипертония 1-й стадии (130–139/80–89 мм рт. ст.), если у них высокий сердечно-сосудистый риск. Европейские рекомендации рекомендуют лекарства пациентам с высоким риском при давлении 140/90 мм рт. ст. или выше, но для пациентов с низким риском сначала в течение трех месяцев пробуют изменить образ жизни.

Какие изменения образа жизни рекомендуют и американские, и европейские рекомендации для контроля высокого артериального давления?

Обе рекомендации советуют здоровое питание, снижение веса при избыточном весе, уменьшение потребления соли, повышение физической активности и умеренное употребление алкоголя. Американские рекомендации особо предлагают диету DASH и увеличение потребления калия, тогда как европейские рекомендуют средиземноморскую диету и отказ от курения.

Почему американские и европейские рекомендации по артериальному давлению дают разные цифры, и стоит ли мне получить второе мнение, если мой врач использует один из этих порогов?

Американские рекомендации диагностируют гипертонию при 130/80 мм рт. ст., а европейские используют 140/90 мм рт. ст. Это означает, что ваш диагноз и лечение могут различаться в зависимости от того, каким рекомендациям следует ваш врач. Если ваше давление находится на пограничном уровне, второе мнение может помочь прояснить ваш риск и необходимость приема лекарств. Обе рекомендации сходятся в том, что изменение образа жизни является основой, но расходятся в вопросе о том, когда начинать прием препаратов. Независимая экспертная оценка может помочь вам понять ваши варианты. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Harmonization of the American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology/European Society of Hypertension Blood Pressure/Hypertension Guidelines: Comparisons, Reflections, and Recommendations

Authors: Paul K. Whelton, MB, MD, MSc; Robert M. Carey, MD; Giuseppe Mancia, MD; Reinhold Kreutz, MD; Joshua D. Bundy, PhD, MPH; Bryan Williams, MD

Publication: Circulation. 2022;146:868–877. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054602

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research originally published in Circulation, European Heart Journal, and Journal of the American College of Cardiology.

Понимание различий между американскими и европейскими рекомендациями по артериальному давлению