Понимание целевых показателей артериального давления: руководство для пациентов по управлению артериальной гипертензией

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: почему важно управление артериальным давлением
• Критическая важность способа измерения артериального давления
• Почему важен ваш индивидуальный профиль риска
• Целевые показатели артериального давления для пациентов с высоким риском
• Подробные результаты исследования SPRINT
• Что это означает для вашего лечения
• Понимание ограничений исследований
• Практические рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Целевые показатели артериального давления зависят от метода измерения и индивидуального сердечно-сосудистого риска.
• Пациенты с высоким риском получают больше пользы от интенсивного контроля артериального давления.
• Исследование SPRINT показало, что интенсивное лечение (<120 мм рт. ст.) снижает риск сердечно-сосудистых событий на 25%.
• Интенсивное лечение повышало риск повреждения почек, обморока и гипонатриемии.
• Правильные методы измерения дают показатели на 5–15 мм рт. ст. ниже, чем при обычных измерениях в кабинете врача.

Введение: почему важно управление артериальным давлением

Артериальная гипертензия затрагивает миллионы людей по всему миру и является одной из самых частых причин, по которым взрослые обращаются к врачам и принимают препараты по рецепту. В этой статье сложные научные данные представлены в виде понятной информации о том, каких целевых значений артериального давления следует придерживаться, исходя из вашего индивидуального состояния здоровья.

Подход к лечению зависит от двух критических факторов: способа измерения вашего артериального давления и вашего личного риска будущих сердечно-сосудистых событий. Исследования показывают, что более интенсивный контроль артериального давления приносит большую пользу людям с высоким риском инфарктов, инсультов и других сердечно-сосудистых проблем.

Крайняя важность способа измерения артериального давления

Целевые значения артериального давления существенно различаются в зависимости от метода измерения. Большинство врачей используют «рутинные» измерения, которые быстро проводятся во время визита в клинику, однако исследования показывают, что они менее точны по сравнению со стандартизированными методами.

Существуют четыре предпочтительных «нерутинных» метода, обеспечивающих более надежные результаты:

• Стандартизированное измерение в клинике: правильное выполнение процедуры с надлежащей подготовкой пациента
• Автоматическое осциллометрическое мониторирование (AOBPM): использование специализированного оборудования для усреднения нескольких измерений
• Домашний мониторинг артериального давления: самостоятельное измерение пациентом с использованием проверенных устройств
• Суточное мониторирование артериального давления (ABPM): 24-часовое наблюдение с помощью носимого устройства

Эти методы обычно показывают значения артериального давления на 5–15 мм рт. ст. ниже, чем рутинные измерения, поскольку они исключают «эффект белого халата» (нервозность в медицинских учреждениях) и следуют правильным протоколам. Эта разница имеет решающее значение, потому что цели лечения должны соответствовать используемому методу измерения.

Почему важно учитывать ваш индивидуальный профиль риска

Ваш профиль сердечно-сосудистого риска существенно влияет на то, насколько агрессивно врачам следует лечить вашу артериальную гипертензию. Пациенты с высоким риском получают большую пользу от интенсивного контроля артериального давления, даже если процент снижения относительного риска одинаков во всех группах риска.

Рассмотрим следующий пример: две 50-летние женщины с одинаковым систолическим давлением 135 мм рт. ст., но разным профилем риска. Пациентке с низким риском (3% риск в течение 10 лет) потребуется лечение 167 человек в течение 10 лет, чтобы предотвратить одно сердечно-сосудистое событие. Пациентке с высоким риском (20% риск в течение 10 лет) потребуется лечение всего 25 человек, чтобы предотвратить одно событие.

Анализ 11 клинических испытаний, проведенный в 2014 году, подтвердил эту закономерность. У пациентов с самым высоким сердечно-сосудистым риском (более 21% риска в течение пяти лет) наблюдалось абсолютное снижение риска на 3,8% (требуется лечить 26 пациентов в течение 5 лет), тогда как у пациентов с самым низким риском (примерно 6% риска в течение пяти лет) абсолютное снижение риска составило лишь 1,4% (требуется лечить 71 пациента в течение 5 лет).

Целевые значения артериального давления для пациентов с высоким риском

Если у вас есть одно из следующих состояний, связанных с высоким риском, рекомендуются более агрессивные целевые значения артериального давления:

• Атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (предыдущие заболевания сердца, инсульт, транзиторная ишемическая атака или заболевание периферических артерий)
• Сердечная недостаточность
• Сахарный диабет
• Хроническая болезнь почек (ХБП)
• Возраст старше 65 лет
• Наличие нескольких факторов сердечно-сосудистого риска с 10-летним риском ≥10%

Для этих пациентов рекомендуемые целевые значения:

• 120–125/<80 мм рт. ст. с использованием нестандартных методов измерения
• 125–130/<80 мм рт. ст. при рутинном измерении в кабинете врача

Эти интенсивные целевые значения особенно важны, поскольку они предотвращают большее количество сердечно-сосудистых событий в группах высокого риска и являются экономически эффективными, несмотря на необходимость применения большего количества препаратов и более тщательного мониторинга.

Подробные результаты исследования SPRINT

Исследование по вмешательству при систолическом артериальном давлении (SPRINT) предоставляет наиболее убедительные доказательства в пользу интенсивного контроля артериального давления. Это крупное исследование включало 9361 пациента в возрасте от 50 лет с систолическим давлением 130–180 мм рт. ст. и дополнительными факторами риска.

Средний возраст участников составлял 68 лет, средний индекс массы тела (ИМТ) — 30, а средний 10-летний сердечно-сосудистый риск — 20%. Примерно у 22% пациентов на момент начала исследования уже имелась клиническая или субклиническая форма сердечно-сосудистого заболевания. В исследование не включали людей с сахарным диабетом, симптоматической сердечной недостаточностью, инсульлем в анамнезе, значительной протеинурией или проживающих в домах престарелых.

Пациенты были случайным образом распределены по группам:

• Стандартное лечение: целевое систолическое давление <140 мм рт. ст.
• Интенсивное лечение: целевое систолическое давление <120 мм рт. ст.

В обеих группах целевое диастолическое давление стремилось к значению <90 мм рт. ст. Измерение артериального давления проводилось с помощью автоматического осциллометрического мониторирования (AOBPM). В группе интенсивного лечения в среднем применялось 2,8 препаратов по сравнению с 1,8 в группе стандартного лечения.

После медианы наблюдения в 3,33 года исследование было прекращено досрочно, поскольку преимущества были настолько очевидными:

• Снижение на 25% первичной конечной точки (инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, инсульт, сердечная недостаточность или сердечно-сосудистая смерть): 5,6% против 7,6%
• Снижение на 36% частоты сердечной недостаточности: 1,4% против 2,2%
• Снижение на 27% частоты инфаркта миокарда: 2,2% против 3,0%
• Снижение на 40% частоты сердечно-сосудистой смерти: 0,9% против 1,5%
• Снижение на 24% общей смертности: 3,5% против 4,6%

Однако интенсивное лечение повысило некоторые риски:

• Увеличение на 65% случаев острого повреждения почек: 3,8% против 2,3% (в основном легкие случаи)
• Увеличение на 270% случаев новой хронической болезни почек: 3,7% против 1,0%
• Увеличение на 52% случаев обморока (потери сознания): 3,2% против 2,1%
• Увеличение на 82% случаев гипонатриемии (низкий уровень натрия): 4,0% против 2,2%

Важно отметить, что интенсивное лечение снизило частоту легких когнитивных нарушений на 19% (6,1% против 7,5% за 5,1 года) и уменьшило накопление поражений белого вещества головного мозга, не повлияв при этом на уровень деменции, качество физической и психической жизни, симптомы депрессии или удовлетворенность получаемой помощью.

Что это означает для вашего лечения

Эти данные свидетельствуют о том, что у пожилых пациентов с артериальной гипертензией и высоким сердечно-сосудистым риском достижение систолического давления ниже 120 мм рт. ст. (при условии использования правильной техники измерения) может значительно снизить смертность и предотвратить сердечно-сосудистые события. Польза от такого лечения, как правило, превышает его риски для подходящих пациентов.

Однако лечение должно быть индивидуализировано. Потенциальная вероятность побочных эффектов означает, что вам вместе с врачом следует тщательно оценить, подходит ли интенсивное снижение артериального давления для вашей конкретной ситуации. Регулярный мониторинг необходим для раннего выявления любых неблагоприятных эффектов.

Понимание ограничений исследования

Хотя исследование SPRINT предоставляет сильные доказательства, несколько факторов могут влиять на то, насколько применимы его результаты к отдельным пациентам:

Большинство участников имели контролируемую артериальную гипертензию на исходном этапе и были в целом здоровее типичных пациентов с гипертонией. Это означает, что частота побочных эффектов, сообщенная в исследовании, может быть ниже, чем та, которая наблюдается в реальной клинической практике, где пациенты часто имеют более сложные проблемы со здоровьем.

Метод измерения артериального давления, использованный в SPRINT (AOBPM), отличается от рутинных измерений в кабинете врача. Поскольку AOBPM обычно дает показания на 5–15 мм рт. ст. ниже, чем рутинные измерения, интенсивная цель <120 мм рт. ст. при использовании AOBPM может соответствовать примерно <135 мм рт. ст. при рутинном измерении.

Пациентам в группе интенсивного лечения потребовалось больше лекарств (в среднем почти 3 препарата, причем около четверти нуждались в 4 и более), что может увеличить частоту побочных эффектов и лекарственных взаимодействий в клинической практике по сравнению с тем, что наблюдалось в условиях контролируемого испытания.

Практические рекомендации для пациентов

Основываясь на этом комплексном исследовании, вот что вам следует обсудить со своим лечащим врачом:

1. Попросите провести правильное измерение артериального давления с использованием стандартизированных техник, а не быстрых рутинных измерений
2. Оцените свой личный сердечно-сосудистый риск, рассчитав 10-летний показатель риска вместе с врачом
3. Обсудите интенсивные целевые уровни (120–125/<80 при правильном измерении), если у вас есть состояния высокого риска
4. Контролируйте возможные побочные эффекты, включая функцию почек, дисбаланс электролитов и головокружение
5. Рассмотрите возможность корректировки медикаментозной терапии — большинству пациентов, нуждающихся в интенсивном контроле, требуются 2–4 антигипертензивных препарата
6. Поддерживайте регулярное наблюдение, чтобы сбалансировать пользу и риски интенсивного контроля артериального давления

Помните, что совместное принятие решений между вами и вашим врачом имеет решающее значение. Наиболее подходящий подход учитывает ваш индивидуальный профиль риска, предпочтения и переносимость побочных эффектов лекарств.

Часто задаваемые вопросы

В чем разница между рутинными и нерутинными измерениями артериального давления?

Рутинные измерения представляют собой быстрые офисные измерения, тогда как нерутинные методы включают стандартизированные офисные измерения, автоматическое осциллометрическое мониторирование, домашний мониторинг и 24-часовое амбулаторное мониторирование. Нерутинные методы обычно показывают значения на 5–15 мм рт. ст. ниже, поскольку они устраняют эффект белого халата и следуют надлежащим протоколам. Цели лечения должны соответствовать используемому методу измерения.

Почему лечение моего артериального давления зависит от профиля риска?

Ваш профиль сердечно-сосудистого риска влияет на то, насколько агрессивно врачи должны лечить вашу артериальную гипертензию. Пациенты с высоким риском получают больше пользы от интенсивного контроля. Например, пациенту с высоким риском (риск 20% за 10 лет) нужно лечение для предотвращения одного события у 25 человек, тогда как пациенту с низким риском (риск 3%) требуется лечение 167 человек. Анализ 2014 года подтвердил, что пациенты с наивысшим риском показали большее абсолютное снижение риска.

Каковы были основные преимущества и риски интенсивного контроля артериального давления в исследовании SPRINT?

В исследовании SPRINT было обнаружено, что целевое значение систолического давления ниже 120 мм рт. ст. снизило первичную конечную точку (инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность или сердечно-сосудистая смерть) на 25%, частоту сердечной недостаточности на 36% и общую смертность на 24%. Однако интенсивное лечение увеличило риск острого повреждения почек на 65%, развитие новой хронической болезни почек на 270%, обморок на 52% и гипонатриемию на 82%. Преимущества в целом перевешивали риски для соответствующих пациентов.

Что такое эффект белого халата и как он влияет на показания моего артериального давления?

Эффект белого халата — это нервозность, которую некоторые люди испытывают в медицинских учреждениях, что может повышать показатели артериального давления. Рутинные измерения в кабинете врача часто фиксируют этот эффект, делая показания на 5–15 мм рт. ст. выше, чем при нерутинных методах, таких как домашний мониторинг или амбулаторное мониторирование. Эти нерутинные методы исключают эффект белого халата и обеспечивают более точные показания.

Как узнать, нахожусь ли я в группе высокого риска по сердечно-сосудистому заболеванию?

Вы считаетесь находящимся в группе высокого риска, если у вас есть установленное атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (например, предшествующее сердечное заболевание, инсульт или заболевание периферических артерий), сердечная недостаточность, диабет, хроническая болезнь почек, возраст старше 65 лет или наличие нескольких факторов риска, дающих риск в течение 10 лет 10% и более. Ваш врач может рассчитать ваш 10-летний показатель риска для определения вашего личного риска.

Каковы потенциальные побочные эффекты интенсивного контроля артериального давления?

Интенсивный контроль артериального давления может увеличить риск острого повреждения почек, развития новой хронической болезни почек, обмороков (синкопе) и низкого уровня натрия в крови (гипонатриемии). В исследовании SPRINT эти побочные эффекты были более распространены в группе интенсивного лечения по сравнению со стандартным лечением. Регулярный мониторинг необходим для раннего выявления и управления этими побочными эффектами.

Сколько лекарств может потребоваться мне для интенсивного контроля артериального давления?

В исследовании SPRINT пациенты в группе интенсивного лечения использовали в среднем 2,8 препаратов, причем около четверти нуждались в 4 или более. Это по сравнению со средним показателем 1,8 препарата в группе стандартного лечения. Ваш врач будет корректировать ваши лекарства в зависимости от вашей реакции и переносимости.

Стоит ли получать второе мнение относительно целевого уровня моего артериального давления, если мой врач использует рутинные измерения в кабинете?

Да, второе мнение может быть ценным, потому что целевые значения артериального давления сильно зависят от того, как измеряется ваше давление. Рутинные измерения в кабинете могут быть на 5–15 мм рт. ст. выше, чем при стандартизированных методах, таких как домашний мониторинг или автоматическое осциллометрическое мониторирование. Если ваша цель основана на рутинных измерениях, она может не соответствовать целям интенсивного контроля (120–125/80 мм рт. ст.), рекомендованным для пациентов с высоким риском. Второе мнение поможет прояснить ваш личный сердечно-сосудистый риск и убедиться, что ваша цель лечения соответствует правильному методу измерения, потенциально предотвращая как недостаточное, так и избыточное лечение. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Goal blood pressure in adults with hypertension
Authors: Johannes FE Mann, MD, Karl F Hilgers, MD
Section Editors: George L Bakris, MD, William B White, MD, Scott E Kasner, MD, David M Nathan, MD
Deputy Editors: John P Forman, MD, MSc, Karen Law, MD
Literature Review Current Through: April 2023
Topic Last Updated: February 8, 2023
Source: UpToDate clinical reference resource

Эта статья, написанная понятным для пациентов языком, основана на рецензируемых исследованиях и клинических рекомендациях из ресурса UpToDate — источника клинической информации, основанного на доказательной медицине, который используется медицинскими работниками по всему миру.