Громоподобная головная боль: клинический случай внезапной интенсивной боли и её причины

Содержание

• Описание случая: Самая сильная головная боль в жизни
• Первичное обследование и результаты анализов
• Данные визуализации
• Дифференциальная диагностика: возможные причины состояния
• Что такое громоподобная головная боль
• Распространённые причины громоподобной головной боли
• Редкие и менее частые причины
• Окончательный диагноз и его объяснение
• Значение случая для пациентов
• Ограничения данного клинического случая
• Рекомендации для пациентов
• Информация об источнике

Описание случая: Самая сильная головная боль в жизни

64-летняя женщина поступила в приёмное отделение с внезапной интенсивной головной болью, которую она охарактеризовала как «самую сильную в жизни». Симптомы возникли, когда она встала, чтобы выступить на собрании совладельцев квартир.

Головная боль развилась внезапно, была двусторонней, лобной, пульсирующей и достигла максимальной интенсивности за секунды. Пациентка оценила боль как 10 из 10 по шкале интенсивности. Боль была настолько сильной, что она не смогла закончить фразу и почувствовала приближение обморока.

У неё отмечалась тошнота без рвоты. Когда через 30 минут улучшения не наступило, была вызвана скорая помощь, и пациентку доставили в больницу для обследования. Она неоднократно повторяла мужу: «Со мной что-то серьёзное», понимая, что эта головная боль отличается от всех предыдущих.

Первичное обследование и результаты анализов

В анамнезе — артериальная гипертензия и шейный остеохондроз с хронической болью в шее. Принимала гидрохлоротиазид (гипотензивный препарат) и пероральные конъюгированные эстрогены каждые 3 дня для купирования симптомов менопаузы.

При осмотре показатели жизненно важных функций были следующими:

• Температура: 36,3°C (норма)
• Артериальное давление: 157/77 мм рт. ст. (повышенное)
• Частота сердечных сокращений: 77 ударов в минуту (норма)
• Частота дыхания: 16 вдохов в минуту (норма)
• Насыщение кислородом: 96% на комнатном воздухе (норма)

Неврологический статус без особенностей: нормальная речь, функция черепных нервов, поля зрения, мышечная сила, чувствительность, рефлексы и координация. Анализы крови, включая глюкозу, электролиты, общий анализ крови, функцию почек и коагулограмму, — в пределах нормы.

Дополнительные лабораторные показатели:

• СОЭ: 8 мм/ч (норма: 0–20)
• С-реактивный белок: 2,7 мг/л (норма: <8,0)
• Тропонин Т: 0,36 нг/мл (повышен, норма: <0,03)

ЭКГ показала синусовый ритм с АВ-блокадой первой степени и диффузные субмиллиметровые депрессии сегмента ST.

Данные визуализации

КТ головы без контраста, выполненная через 2 часа после начала боли, выявила субарахноидальное кровоизлияние вдоль левой верхней теменной дольки и парамедианных теменных борозд. Эта картина соответствует конвекситальному субарахноидальному кровоизлиянию, при котором кровь скапливается на поверхности мозга, а не у его основания, как обычно бывает при аневризматическом кровотечении.

КТ-ангиография головы с контрастом показала лёгкое диффузное сегментарное сужение нескольких дистальных ветвей интракраниальных артерий. Признаков аневризмы или других сосудистых аномалий, объясняющих кровоизлияние, не обнаружено.

Дифференциальная диагностика: возможные причины состояния

Врачебная команда рассмотрела несколько возможных причин, сосредоточившись на трёх ключевых элементах: громоподобной головной боли, конвекситальном субарахноидальном кровоизлиянии и повышенном уровне тропонина.

Громоподобная головная боль определяется как интенсивная боль, достигающая пика в течение минут. Международное общество головной боли характеризует её как боль высокой интенсивности с внезапным началом (пик менее чем за 1 минуту), длящуюся не менее 5 минут и не объяснённую другими причинами. Однако исследования показывают, что около 15% пациентов с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием описывают боль, которая достигла пика позднее 1 минуты, а у некоторых — даже через 60 минут.

Что такое громоподобная головная боль

Громоподобная головная боль — неотложное состояние, требующее немедленного обследования. Около 2% всех обращений в приёмное отделение связаны с оценкой головной боли, и 15% из них касаются именно громоподобной боли.

Крайне важно, чтобы пациенты с такой болью проходили срочное и тщательное обследование для выявления причины. Купирование боли, которое достигнуто у данной пациентки с помощью внутривенного морфина и прометазина, не отменяет необходимости поиска основной причины, поскольку успешное обезболивание не должно препятствовать диагностике серьёзных состояний.

Распространённые причины громоподобной головной боли

Врачебная команда рассмотрела следующие частые причины:

Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние: Наиболее важный диагноз, который нельзя пропустить, поскольку существует эффективное лечение, а без него исходы хуже. Обычно вызывает кровоизлияние у основания мозга, а не на поверхности. У пациентов с громоподобной болью и нормальным неврологическим статусом в 5–7% случаев выявляется аневризматическое кровоизлияние.

Синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ): Состояние, характеризующееся флуктуирующим и обратимым сужением интракраниальных артерий, чаще встречается у женщин. Около 8% пациентов, поступающих с громоподобной болью, имеют СОЦВ. Примерно 35% пациентов с СОЦВ имеют конвекситальное субарахноидальное кровоизлияние.

СОЦВ часто провоцируется эмоциональными, физическими, медицинскими или фармакологическими факторами. Пациенты обычно испытывают множественные эпизоды громоподобной боли в течение дней или недель, хотя каждый случай начинается с первого эпизода.

Редкие и менее частые причины

Команда также рассмотрела эти менее вероятные варианты:

Тромбоз церебральных венозных синусов (ТЦВС): Громоподобная боль — основной симптом у 15% пациентов с ТЦВС, который также может вызывать конвекситальное кровоизлияние. Приём пациенткой конъюгированных эстрогенов является фактором риска ТЦВС.

Артериальная диссекция: Редкая причина громоподобной боли, способная вызывать конвекситальное кровоизлияние. Однако она чаще описана у женщин в послеродовом периоде и у пациентов с диссекцией, приводящей к ишемическому инсульту, что не соответствовало клинической картине.

Синдром задней обратимой энцефалопатии (СЗОЭ): Ещё одна редкая причина, которая может сопровождаться конвекситальным кровоизлиянием, но головная боль при СЗОЭ обычно развивается постепенно, а не внезапно.

Другие редкие причины, рассмотренные и исключённые, включали менингит/энцефалит, симптоматическую неразорвавшуюся аневризму, коллоидную кисту, ретрокливальную гематому, гигантоклеточный артериит, транзиторную глобальную амнезию, безболевое расслоение аорты и острый инфаркт миокарда.

Окончательный диагноз и его объяснение

Окончательный диагноз: синдром обратимой церебральной вазоконстрикции (СОЦВ) с такоцубо-кардиомиопатией.

СОЦВ объяснил как громоподобную боль, так и конвекситальное кровоизлияние. Эмоциональный стресс от публичного выступления, вероятно, спровоцировал симпатическую гиперактивность и вазоконстрикцию. Состояние называется «обратимым», потому что сужение сосудов обычно разрешается в течение 1–3 месяцев.

Повышенный уровень тропонина (0,36 нг/мл при норме <0,03 нг/мл) объяснили такоцубо-кардиомиопатией, также известной как стресс-индуцированная кардиомиопатия. Это состояние ассоциировано с СОЦВ, что позволяет предположить, что вазоконстрикция при СОЦВ может затрагивать не только церебральные артерии.

Пациентка соответствовала типичному профилю такоцубо-кардиомиопатии: в международном регистре из 1750 пациентов 90% составили женщины со средним возрастом 67 лет. Состояние включает временное ослабление миокарда, часто спровоцированное эмоциональным стрессом.

Значение случая для пациентов

Данный случай иллюстрирует несколько важных моментов:

Во-первых, любая внезапная интенсивная головная боль, описываемая как «самая сильная в жизни», требует немедленной медицинской помощи. Особенно если боль отличается от предыдущих или достигает пика за минуты.

Во-вторых, эмоциональный стресс может провоцировать серьёзные состояния, не ограничиваясь тревогой. Стресс от публичного выступления в данном случае, вероятно, вызвал как церебральную вазоконстрикцию, так и ослабление миокарда.

В-третьих, нормальные первоначальные анализы не всегда исключают серьёзные патологии. У пациентки был нормальный неврологический статус и большинство лабораторных показателей, но при этом — значительное кровоизлияние на поверхности мозга и вовлечение сердца.

В-четвёртых, женщинам в постменопаузе, принимающим эстрогены, следует знать о потенциальных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных рисках, хотя вопрос сложен и требует индивидуального обсуждения с врачом.

Ограничения данного клинического случая

Данное описание представляет опыт одного пациента, поэтому результаты нельзя экстраполировать на всех с похожими симптомами. Диагноз основан на клинической картине и данных визуализации, а не на патологическом подтверждении.

Пациентка наблюдалась в остром периоде, но отдалённые исходы в отчёте не описаны. СОЦВ обычно разрешается в течение недель или месяцев, но у некоторых пациентов возможны персистирующие симптомы или осложнения.

Связь между СОЦВ и такоцубо-кардиомиопатией, хотя и правдоподобна на основе схожих триггеров и патофизиологии, остаётся ассоциацией, а не доказанной причинно-следственной связью в данном случае.

Рекомендации для пациентов

На основе данного случая пациентам следует:

1. Обращаться за немедленной медицинской помощью при любой внезапной интенсивной головной боли, не похожей на предыдущие
2. Точно описывать симптомы медицинским работникам, включая время возникновения, интенсивность и провоцирующие факторы
3. Продолжать приём назначенных препаратов, если только врач не указал иное, даже при подозрении на побочный эффект
4. Проходить необходимое наблюдение после обращения в приёмное отделение с серьёзными симптомами
5. Обсуждать риски и benefits гормональной терапии с врачом, особенно при наличии других факторов сердечно-сосудистого риска
6. Эффективно управлять стрессом через здоровые механизмы coping, понимая, что интенсивный эмоциональный стресс может иметь физические последствия

Пациенты должны понимать, что хотя обезболивание важно, оно не отменяет необходимости выявления причины серьёзных симптомов. Комплексное обследование должно проводиться параллельно с симптоматическим лечением.

Информация об источнике

Название оригинальной статьи: Дело 18-2024: Женщина 64 лет с самой сильной головной болью в жизни

Авторы: Jonathan A. Edlow, M.D., Aneesh B. Singhal, M.D., и Javier M. Romero, M.D.

Публикация: The New England Journal of Medicine, 13 июня 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402484

Эта статья, предназначенная для пациентов, основана на рецензируемом исследовании из The New England Journal of Medicine. Она сохраняет всю важную медицинскую информацию из оригинального клинического случая, делая её доступной для образованных пациентов.