Комбинированные эндоваскулярные и открытые хирургические подходы при сосудистых заболеваниях головного мозга

Перейти к разделу

• Эволюция лечения аневризм головного мозга
• Высокие результаты лечения тяжелых пациентов при комбинированной терапии
• Применение при АВМ и окклюзионных заболеваниях
• Варианты лечения стеноза сонной артерии
• Результаты исследования CREST по сравнению стентирования и хирургии
• Индивидуальное планирование лечения для лучших результатов
• Полная расшифровка

Эволюция лечения аневризм головного мозга

Доктор Пенг Чен, MD, определяет аневризмы головного мозга как критическое цереброваскулярное заболевание, при котором разрыв сопровождается высокой летальностью. На протяжении десятилетий открытое микрохирургическое клипирование оставалось единственным методом лечения. Однако, как объясняет доктор Пенг Чен, MD, за последние двадцать лет получила развитие эндоваскулярная эмболизация спиралями — малоинвазивная методика, выполняемая через катетер. Крупные клинические исследования из Европы и США показали, что для некоторых пациентов эндоваскулярное лечение обеспечивает лучшие показатели восстановления в первые годы после разрыва по сравнению с открытой операцией.

Высокие результаты лечения тяжелых пациентов при комбинированной терапии

Наиболее значительные преимущества наблюдаются у тяжелых пациентов — тех, у кого после разрыва аневризмы отмечается крайне плохой неврологический статус. Доктор Пенг Чен, MD, подробно описывает проспективное исследование, проведенное в его учреждении, в котором наблюдалась группа пациентов с аневризмами. Их данные, недавно представленные на ежегодном съезде Конгресса неврологических хирургов, демонстрируют, что стратегия, сочетающая эндоваскулярные и открытые хирургические подходы — с преобладанием эндоваскулярных методов — дает превосходные результаты у этих критически больных пациентов по сравнению с традиционным протоколом открытой хирургии.

Применение при АВМ и окклюзионных заболеваниях

Помимо аневризм, доктор Пенг Чен, MD, выделяет еще две основные категории заболеваний, при которых применим комбинированный подход. Артериовенозные мальформации (АВМ) представляют собой аномальное высокоскоростное соединение между артериями и венами, создающее шунт. Каротидная окклюзионная болезнь, или стеноз, является ведущей причиной ишемических инсультов. Как для сложных АВМ, так и для симптомного каротидного стеноза мультимодальная стратегия, сочетающая эндоваскулярные и открытые методики, часто позволяет достичь более полного и безопасного результата, чем любой из методов по отдельности.

Варианты лечения стеноза сонной артерии

Подходы к лечению каротидного стеноза наглядно демонстрируют эволюцию цереброваскулярной помощи. Доктор Пенг Чен, MD, отмечает, что надежные данные Класса I из исследований 1980-х и 1990-х годов твердо установили преимущество открытой каротидной эндартерэктомии для профилактики инсульта. Эта процедура включает хирургическое удаление бляшки из сонной артерии. Параллельно эндоваскулярное стентирование сонной артерии, при котором для расширения суженной артерии изнутри используется баллон и стент, за последнее десятилетие приобрело возрастающую популярность, предлагая менее инвазивную альтернативу.

Результаты исследования CREST по сравнению стентирования и хирургии

Ключевой вопрос о том, является ли стентирование столь же эффективным, как хирургия, был решен в знаковом исследовании CREST. Как объясняет доктор Пенг Чен, MD, это рандомизированное клиническое исследование напрямую сравнивало открытую хирургию с эндоваскулярной баллонной ангиопластикой и стентированием. Результаты показали отсутствие статистически значимой разницы в общих исходах между двумя группами лечения. Это ключевое открытие означает, что у врачей теперь есть два проверенных варианта лечения каротидного стеноза, каждый со своим профилем рисков и потенциальных осложнений.

Индивидуальное планирование лечения для лучших результатов

Ключевое преимущество наличия нескольких методов лечения — возможность персонализировать помощь. Доктор Пенг Чен, MD, подчеркивает, что, фокусируясь на каждом пациенте индивидуально и анализируя его анатомию, возраст и сопутствующие заболевания, нейрохирурги могут выбрать оптимальный метод лечения — открытый, эндоваскулярный или их комбинацию. Такое тщательное, ориентированное на пациента планирование позволяет минимизировать общий процедурный риск при лечении таких заболеваний, как каротидный стеноз, в конечном итоге обеспечивая наилучший возможный результат и максимальную пользу для пациента.

Полная расшифровка

Доктор Антон Титов, MD: Каковы некоторые примеры сосудистых проблем в головном мозге, которые наиболее подходят для комбинации эндоваскулярного подхода и открытой хирургии?

Доктор Пенг Чен, MD: Цереброваскулярная хирургия включает аневризмы головного мозга — одно из заболеваний, не очень хорошо известных широкой публике. При разрыве аневризмы головного мозга наблюдается высокая летальность.

Второе заболевание называется артериовенозная мальформация, при которой артерия и вена имеют неправильное соединение с шунтирующим коротким замыканием. Существует также так называемая окклюзионная болезнь — стеноз сонной артерии, известная причина ишемических инсультов.

При всех этих заболеваниях вы увидите преимущество комбинации эндоваскулярного и открытого хирургического лечения. Например, в лечении аневризм головного мозга традиционно единственным вариантом была открытая операция. За последние 20 с лишним лет развилась так называемая эмболизация спиралями, при которой мы используем катетер для лечения этих пациентов.

Европейские и американские исследования позволяют предположить, что некоторые пациенты с разрывом аневризмы головного мозга действительно получают несколько большую пользу от эндоваскулярного лечения по сравнению с открытой операцией в первые несколько лет восстановления. Мы также в нашем собственном учреждении проспективно наблюдаем группу пациентов с аневризмами головного мозга за последние несколько лет.

Мы видим, что комбинированное эндоваскулярное и открытое хирургическое лечение для тяжелых пациентов — то есть пациентов с очень плохим неврологическим статусом при поступлении с разрывом аневризмы, когда их лечат комбинацией методов с преобладанием эндоваскулярного подхода — дает лучшие результаты, чем традиционно доминирующая открытая операция. Мы недавно показали эти данные; они были представлены на ежегодном съезде Конгресса неврологических хирургов.

В то же время, если рассматривать каротидную болезнь, в 1980-х и 90-х годах клинические исследования показали явное преимущество открытой каротидной эндартерэктомии для профилактики инсульта. Это очень четкое преимущество; это данные Класса I.

Однако за последние 10+ лет эндоваскулярная процедура с баллонной ангиопластикой и стентированием при каротидной болезни постепенно стала более популярной в этой стране и в Европе. Долгое время мы не знали, является ли эндоваскулярная методика столь же эффективной, как хирургия.

Недавнее исследование CREST рандомизировало пациентов на открытую хирургию против эндоваскулярной баллонной ангиопластики и стентирования. Оно продемонстрировало, что статистически значимой разницы нет.

Истинный смысл этого в том, что теперь у нас есть больше вариантов для пациентов с одним и тем же типом заболевания — мы можем лечить их открыто хирургически или эндоваскулярно. Каждый метод имеет свои потенциальные процедурные риски и осложнения.

Если мы фокусируемся на каждом пациенте индивидуально и подбираем оптимальную методику, мы можем значительно снизить общий риск лечения каротидной болезни. Таким образом, мы уменьшаем потенциальные процедурные риски.

Это в конечном итоге приносит пользу пациенту!