Гормональная терапия при раке молочной железы: история, достижения и профилактика

Перейти к разделу

• Ранняя история гормональной терапии
• Научные прорывы в эндокринологии
• Эволюция хирургической эндокринной терапии
• Разработка антиэстрогенных препаратов
• Эндокринная терапия при раке ранней стадии
• Профилактические терапии рака молочной железы
• Полный текст

Ранняя история гормональной терапии

Роль гормонов в развитии рака молочной железы была известна на протяжении веков. Доктор Марк Липпман, MD, ссылается на исследования по эпидемиологии из Вероны (Италия), проведенные в XVII веке. Эти исследования показали разницу в заболеваемости раком молочной железы между монахинями и другими женщинами. Первая классическая эндокринная терапия появилась в конце XIX века. Хирурги проводили овариэктомию, то есть удаление яичников, женщинам в пременопаузе с раком молочной железы. Доктор Марк Липпман, MD, отмечает, что у некоторых женщин наблюдалась огромная объективная реакция на эту аблятивную операцию.

Научные прорывы в эндокринологии

Настоящая наука о гормональной терапии развивалась на протяжении многих лет. Главным препятствием была невозможность измерять уровень гормонов. Доктор Марк Липпман, MD, объясняет, что ситуация изменилась в начале 1960-х годов. Изобретение радиоиммунного анализа и радиорецепторных анализов стало критическим прорывом. Эти технологии позволили ученым измерять чрезвычайно низкие концентрации стероидных и пептидных гормонов. Это сделало эндокринологию настоящей наукой и прояснило механизмы обратной связи гормонов. Стало легко понять, что рак молочной железы является гормонозависимым заболеванием.

Доктор Липпман дает ключевое объяснение того, как эстроген влияет на рост. Он рассказывает доктору Антону Титову, MD, что введение эстрогена мужчине вызовет рост груди. Однако у этого роста есть естественные пределы. Раковые клетки молочной железы, однако, «забывают» останавливать рост при стимуляции эстрогенами. Это понимание стало ясным в 1940-х годах и проложило путь для научной эндокринной терапии.

Эволюция хирургической эндокринной терапии

Ранние эндокринные терапии были сосредоточены на хирургическом удалении органов, вырабатывающих гормоны. Овариэктомия оставалась основным методом лечения для женщин в пременопаузе. Врачи также проводили адреналэктомию, то есть удаление надпочечников. Доктор Марк Липпман, MD, отмечает, что это требовало заместительной терапии глюкокортикоидами, поскольку они необходимы для жизни. Надпочечники являются косвенным источником эстрогенов, которые могут стимулировать рост рака молочной железы.

Другой важной хирургической процедурой была гипофизэктомия, то есть удаление гипофиза. Доктор Марк Липпман, MD, объясняет, что эта операция, удаляя гонадотропины и АКТГ, приводила к снижению уровня гормонов. Это часто приводило к регрессии рака молочной железы. Эти аблятивные операции были популярны и очень успешны на протяжении многих лет до разработки лекарственной терапии.

Разработка антиэстрогенных препаратов

Основные достижения в 1970-х и 1980-х годах заключались в отказе от хирургии. Целью было достижение тех же эндокринных эффектов без аблятивных процедур. Это привело к разработке антиэстрогенных препаратов. Доктор Марк Липпман, MD, описывает несколько из этих препаратов, которые работают за счет вмешательства в действие эстрогена. При назначении правильным женщинам эти антиэстрогены приводят к регрессии рака молочной железы.

Этот переход к фармакологической терапии стал огромным шагом вперед. Он позволил проводить эффективное лечение без рисков и осложнений, связанных с крупной хирургией. Разговор между доктором Липпманом и доктором Антоном Титовым, MD, подчеркивает это как ключевой поворотный момент в онкологии.

Эндокринная терапия при раке на ранней стадии

Ключевым этапом эволюции лечения стало применение эндокринной терапии на более ранних стадиях заболевания. Терапии, эффективные при метастатическом раке молочной железы, были перенесены в адъювантный режим. Это означает их использование после основного лечения, такого как мастэктомия или лампэктомия. Цель заключалась в предотвращении рецидива рака. Доктор Марк Липпман (Marc Lippman, MD) отмечает, что клинические испытания 30–40-летней давности до сих пор подвергаются анализу.

Эти испытания привели к значительному улучшению показателей выживаемости. Доктор Марк Липпман (Marc Lippman, MD) подчеркивает, что многие женщины были излечены и в противном случае погибли бы. Он называет искусное применение гормональной терапии величайшим достижением в лечении рака молочной железы. Эта стратегия привела к беспрецедентному снижению смертности от рака молочной железы.

Терапии для профилактики рака молочной железы

Последним достижением стало использование эндокринной терапии для профилактики. Доктор Марк Липпман (Marc Lippman, MD) представляет убедительные данные об ее эффективности. Лечение женщин в течение пяти лет препаратами, блокирующими уровень эстрогена, может предотвратить 60–75% всех случаев рака молочной железы. Он описывает эти данные как неопровержимые и очень убедительные.

Несмотря на эти мощные доказательства, доктор Марк Липпман (Marc Lippman, MD) отмечает серьезную проблему. Эти профилактические терапии используются не так широко, как следовало бы. Это представляет собой упущенную возможность в области общественного здравоохранения. Широкое внедрение могло бы предотвратить огромное количество диагнозов рака молочной железы. Доктор Антон Титов (Anton Titov, MD) обсуждает эти важные выводы с доктором Липпманом, чтобы подчеркнуть их значимость.

Полный текст

Доктор Антон Титов (Anton Titov, MD): Профессор Липпман, вы создали первую модель гормонально-зависимого рака молочной железы у человека и с тех пор находились на переднем крае лечения гормонального рака молочной железы. Не могли бы вы дать общий обзор истории и современного состояния лечения рака молочной железы с помощью гормональной терапии?

Доктор Марк Липпман (Marc Lippman, MD): Конечно. Уже около 300 лет известно, что гормоны играют определенную роль в развитии рака молочной железы. В XVII веке были проведены эпидемиологические исследования в Вероне, Италия. Можете поверить? Они показали разницу в заболеваемости раком молочной железы среди монахинь по сравнению с женщинами, не живущими в монастырях. Человек, сделавший это наблюдение, правильно связал это с определенным использованием молочных желез.

Первый классический способ, которым люди думали об понимании эндокринной терапии, был проведен в конце 19-го века, когда кто-то впервые подумал, что удаление яичников может иметь положительный эффект на рак молочной железы. Это оказалось именно так в небольшой серии женщин, у которых были удалены яичники. Эти женщины, очевидно, были женщинами в пременопаузе. Некоторые из них показали огромные объективные ответы на удаление яичников. Это был очень удовлетворяющий результат.

Но настоящая наука потребовала много лет, чтобы раскрыть механизм, потому что люди не знали, как работают гормоны. Более того, они даже не могли их измерить. Для определения концентраций гормонов потребовалось изобретенное в начале 1960-х годов радиоиммунный анализ и радиорецепторный анализ. Вдруг эндокринология стала наукой.

Стало возможным измерять невероятно низкие концентрации всех видов стероидных и пептидных гормонов. Стали ясными механизмы обратной связи гормонов. И стало очень легко понять, что рак молочной железы — это заболевание, зависимое от гормонов.

Конечно, стало понятно, что в период полового созревания уровень эстрогена у девочки повышается, и у нее развиваются молочные железы. И вскоре после этого стало ясно, что если дать мужчине эстрогены, у него вырастут молочные железы. Выдающимся, хотя, возможно, и тонким наблюдением здесь является то, что если я дам вам, доктор Титов, эстрогены, у вас вырастут молочные железы.

Но вы не превратитесь в молочную железу. У роста будут свои пределы. И именно это происходит с женщинами. В период полового созревания у них развиваются молочные железы. Их молочные железы, даже несмотря на то, что они находятся под воздействием эстрогенов в течение следующих семи-восьми десятилетий жизни, не претерпевают особых изменений.

Рак молочной железы иногда «помнит» этот фенотип. Рак молочной железы помнит эту чувствительность к эстрогенам. За исключением того случая, когда вы даете раку молочной железы эстрогены: он забывает, как прекратить рост. Поэтому он продолжает расти и распространяться до тех пор, пока стимулируется эстрогенами.

Поэтому в 1940-х годах стало ясно, что можно научно разработать эндокринную терапию для женщин, включающую удаление яичников. Конечно, как я упоминал, надпочечники необходимо замещать глюкокортикоидами, поскольку они необходимы для жизни.

Но надпочечники являются косвенным источником эстрогенов, которые могут стимулировать молочную железу. На протяжении многих лет было популярным и очень успешным методом удаление гипофиза. Проводилась гипоталамэктомия (удаление гипофиза), что также приводило к снижению уровня гормонов за счет удаления гонадотропинов и АКТГ, а также к регрессии рака молочной железы.

Основные достижения 70-х и 80-х годов заключались в том, чтобы научиться делать это без аблятивной хирургии. Были разработаны препараты, которые обычно называли антиэстрогенами. Существует несколько таких препаратов, блокирующих действие эстрогена. И при назначении правильным женщинам антиэстрогены приводят к регрессии рака молочной железы.

Также очевидно, что для почти всей онкологии, когда терапия начинает работать в более продвинутых стадиях заболевания у женщин с метастатическим раком, те же самые терапии могут быть перенесены на более ранние стадии рака. Именно это и произошло с эндокринной терапией рака молочной железы.

Сначала она применялась для пациентов с метастатическим раком. Затем очень творчески гормоны стали использовать для предотвращения рецидивов рака молочной железы, когда у женщин основное лечение проводилось путем мастэктомии или лампэктомии. Эти клинические испытания, которые до сих пор анализируются спустя 30 и 40 лет, привели к значительному улучшению показателей выживаемости.

На самом деле многие женщины были излечены и в противном случае погибли бы. Несомненно, самым значительным достижением в лечении рака молочной железы, которое привело к необычайно значительному снижению смертности, было искусное применение либо гормональной терапии, либо, в некоторых случаях, химиотерапии для лечения женщин на этапе их местной терапии.

При этом рак молочной железы не распространился открыто на остальные части тела. В последнее время стало ясно, что эта эндокринная терапия может предотвращать развитие рака молочной железы. Хотя, по моему мнению, эти методы лечения применяются не так широко, как следовало бы.

Можно предотвратить 60–75% всех случаев рака молочной железы у женщин, проводя им лечение в течение пяти лет препаратами, которые влияют на уровень их эстрогена. Данные однозначно убедительны и очень вески.

Д-р Марк Липпман, MD: Но, к сожалению, эти методы лечения применяются не так широко, как следовало бы.