Диагностика и мультидисциплинарное лечение местно-распространенного рака прямой кишки

Перейти к разделу

• Оценка ректального кровотечения и первичная диагностика
• Обследование в многопрофильном онкологическом центре
• Стадирование местно-распространенного рака прямой кишки
• Неоадъювантная химиолучевая терапия
• Варианты сфинктеросохраняющих операций
• Послеоперационное восстановление и ожидания
• Полная расшифровка

Оценка ректального кровотечения и первичная диагностика

Ректальное кровотечение — распространенный симптом, требующий незамедлительного медицинского обследования. Доктор медицинских наук Неля Мельничук описывает типичный случай: с этим симптомом к врачу обращается 50-летний мужчина. Первым шагом всегда является визит к терапевту или врачу первичного звена. Проводится пальцевое ректальное исследование, однако оно может не выявить все опухоли, особенно небольшие или расположенные выше.

Ключевым диагностическим методом является колоноскопия. Эта процедура позволяет визуализировать всю толстую и прямую кишку. В обсуждаемом доктором Мельничук случае колоноскопия выявила дистальный рак прямой кишки размером около четырёх сантиметров. Такая находка сразу же становится основанием для направления пациента в специализированную онкологическую команду для дальнейшего лечения.

Обследование в многопрофильном онкологическом центре

Мультидисциплинарный подход — основа современного лечения рака прямой кишки. Доктор медицинских наук Неля Мельничук подчеркивает, что после первичного выявления пациенты проходят оценку командой специалистов. В неё входят хирург-онколог, медицинский онколог и радиотерапевт. Каждый из них вносит свой вклад в разработку оптимальной тактики лечения.

Доктор медицинских наук Антон Титов и доктор Мельничук обсуждают важность консилиума (tumor board). На этом совещании все специалисты совместно анализируют случай пациента, что обеспечивает согласованность плана лечения. Такой коллективный подход крайне важен для достижения наилучших результатов при местно-распространённом раке прямой кишки.

Стадирование местно-распространенного рака прямой кишки

Точное стадирование определяет тактику лечения рака прямой кишки. После того как КТ грудной клетки, брюшной полости и таза исключает отдалённые метастазы, необходимо выполнить МРТ прямой кишки. Доктор медицинских наук Неля Мельничук поясняет, что МРТ даёт детальные изображения стенки прямой кишки и окружающих тканей, выявляя увеличенные лимфоузлы и глубину инвазии опухоли.

В рассматриваемом случае МРТ подтвердила опухоль T3 с поражёнными лимфоузлами, что классифицирует рак как местно-распространённый. Такое стадирование крайне важно, поскольку определяет необходимость предоперационного лечения. Его цель — уменьшить размер опухоли и воздействовать на возможные микрометастазы в лимфоузлах, чтобы улучшить результаты операции и долгосрочную выживаемость.

Неоадъювантная химиолучевая терапия

Неоадъювантная терапия — стандарт лечения местно-распространённого рака прямой кишки. Она подразумевает проведение химио- и лучевой терапии до операции. Доктор медицинских наук Неля Мельничук отмечает, что этот подход имеет несколько преимуществ: может привести к уменьшению стадии опухоли (даунстаджинг), облегчая её полное удаление, воздействует на лимфатические коллекторы и повышает шансы сохранения сфинктера.

Обычно пациенты проходят курс комбинированной химиолучевой терапии (ХЛТ). После его завершения следует период ожидания около шести недель. Этот интервал позволяет достичь максимального ответа и уменьшения опухоли, что критически важно для планирования хирургической резекции и оптимизации функциональных результатов.

Варианты сфинктеросохраняющих операций

Хирургическая цель при раке прямой кишки — радикальное удаление опухоли с сохранением функции, когда это возможно. Доктор Мельничук, колоректальный хирург, оценивает расстояние от опухоли до анального края. Это измерение определяет, можно ли сохранить анальные сфинктерные мышцы. В данном случае опухоль была дистальной, но выше сфинктеров, что позволило выполнить сфинктеросохраняющую операцию.

Была проведена низкая передняя резекция. Эта процедура удаляет поражённый участок прямой кишки, сохраняя анальный сфинктер. Для защиты нового соединения (анастомоза) глубоко в тазу формируется временная илеостома, которая отводит стул от зоны заживления. Обычно илеостома закрывается во время второй, менее масштабной операции через несколько месяцев.

Послеоперационное восстановление и ожидания

Жизнь после операции по поводу рака прямой кишки включает значительный период адаптации. Доктор медицинских наук Неля Мельничук выделяет частое состояние — синдром низкой передней резекции (СНПР). Он проявляется изменением функции кишечника: учащением стула, императивными позывами. Пациенты могут сталкиваться с «кластеризацией» — необходимостью многократно посещать туалет за короткий промежуток времени.

Управление ожиданиями пациента — важная часть предоперационной подготовки. Доктор Мельничук и доктор Титов подчёркивают, что пациенты должны быть готовы к этим изменениям. Хотя большинство со временем адаптируются, заблаговременное понимание СНПР помогает легче справиться с ситуацией. Откровенное обсуждение качества жизни после лечения — ключевой компонент комплексной помощи при раке прямой кишки.

Полная расшифровка

Доктор медицинских наук Антон Титов: Могли бы Вы обсудить клиническую ситуацию? Опишите, пожалуйста, случай, который иллюстрирует, как установить правильный диагноз при раке ободочной или прямой кишки — с точки зрения и врача, и пациента. Как выбрать оптимальное лечение колоректального рака? У Вас большой опыт в этой области. Возможно, рассмотрим составной случай, актуальный для диагностики и лечения колоректального рака.

Доктор медицинских наук Неля Мельничук: Да, конечно. Представим 50-летнего мужчину с ректальным кровотечением. Первым шагом будет обращение к терапевту. Так и поступил этот пациент. Его врач провёл пальцевое ректальное исследование, но ничего не обнаружил.

Следующим ключевым шагом стало направление на колоноскопию. Её выполнили и выявили дистальный рак прямой кишки размером около четырёх сантиметров. Затем пациент прошёл консультацию хирурга, медицинского онколога и радиотерапевта.

Так обычно и происходит при обследовании пациента с раком прямой кишки. Проводится мультидисциплинарная оценка. Когда таких пациентов направляют в онкоцентр, их осматривают онколог, радиотерапевт и хирург. Затем мы обсуждаем случаи на консилиуме (tumor board) и приходим к единому мнению о тактике лечения.

Когда пациент приходит ко мне как к хирургу, я оцениваю рак: определяю стадию, локализацию опухоли — насколько низко она расположена. Это влияет на выбор хирургического метода.

Допустим, у пациента нет метастазов. КТ грудной клетки, брюшной полости и таза их не выявила, но показала увеличенные лимфоузлы. При раке прямой кишки мы назначаем МРТ. В данном случае МРТ подтвердила опухоль T3 с поражёнными лимфоузлами.

Такой рак мы называем местно-распространённым. Варианты лечения обсуждаются с онкологом и радиотерапевтом. Пациенту предлагается неоадъювантная химио- и лучевая терапия. Нюансы лечения сейчас опустим.

Для меня как хирурга важно также оценить, насколько опухоль удалена от анального края, затрагивает ли сфинктерные мышцы. Возможно, получится выполнить сфинктеросохраняющую резекцию. В противном случае потребуется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с постоянной колостомой.

Хотя рак был дистальным, он располагался чуть выше сфинктеров. Пациент прошёл химиолучевую терапию. Мы выждали шесть недель после её завершения. Хирурги выполнили низкую переднюю резекцию — сфинктеросохраняющую операцию.

Пациенту сформировали временную илеостому для защиты анастомоза глубоко в тазу. Позже илеостому закрыли. Важно, чтобы пациенты знали: особенно при дистальном раке, после удаления части или всей прямой кишки функция кишечника меняется.

Стул учащается, возникает «кластеризация»: пациент ходит в туалет, а через 10 минут снова нужно, и ещё через 10. Большинство со временем адаптируются к изменению функции сфинктера, но к этому надо быть готовым. Это называется синдром низкой передней резекции (СНПР).

При работе с пациентами крайне важно обсуждать все возможные послеоперационные outcomes, включая СНПР. Пациент должен знать, чего ожидать после лечения. Обсуждение ожиданий — очень важный шаг.

Колоректальный хирург и другие специалисты должны подробно говорить обо всём этом с пациентом. В лечении рака прямой кишки много аспектов: необходимость неоадъювантной терапии, пограничное состояние лимфоузлов. Поэтому так важно обсуждать каждый случай на консилиуме.

Вы встречаетесь с онкологом, радиотерапевтами, другими хирургами. Это крайне важно в лечении колоректального рака. Но вернёмся к началу: когда человек замечает ректальное кровотечение или дискомфорт, важно не игнорировать симптомы.

Нельзя списывать их на «геморрой», как это часто бывает. Нужно исключить более серьёзные причины, как в нашем гипотетическом случае.

Доктор медицинских наук Антон Титов: Совершенно верно! Ректальное кровотечение часто приписывают геморрою или другим доброкачественным состояниям. Крайне важно сделать колоноскопию, чтобы исключить колоректальный рак.

Доктор Мельничук, большое спасибо за беседу. Для пациентов и их семей по всему миру очень важно понимать процесс принятия решений при раке ободочной и прямой кишки. Выбор оптимального лечения сложен, и тщательный подход необходим для достижения наилучших результатов. Большое спасибо!

Доктор Неля Мельничук, MD: Спасибо, что пригласили меня!